張曉雅，肖寶菊

（淄博市中心醫(yī)院信息科，淄博 255036）

現階段，在科學技術的不斷發(fā)展下，醫(yī)院發(fā)展實現了信息化，與此同時，無紙化電子病歷也得以出現，并成為了人們研究的重點。因缺乏相應的建設標準，所以在無紙化電子病歷建設方面存在盲區(qū)，導致現狀不容樂觀，所以需對其加以研究與探析。

1 醫(yī)院無紙化電子病歷的現狀

第一是缺乏對無紙化電子病歷的認識。就目前而言，有非常多的醫(yī)院認為在醫(yī)院的發(fā)展中只要使用電子病歷或者是不打印病歷便可被稱為無紙化電子病歷，但是從本質上分析這種認識存在誤區(qū)，過于膚淺?，F階段，相關部門并沒有對無紙化電子病歷提出規(guī)范的定義，但是無論從宏觀角度還是微觀角度分析，醫(yī)院對無紙化電子病歷認知存在諸多誤區(qū)，對其建設造成制約與影響。

第二是體現在范圍的界定方面。從理論上分析，無紙化電子病歷并非是利用一個病歷系統(tǒng)即完成與實現的，往往需要多種系統(tǒng)與多種技術的相互結合，另外從電子病歷的應用方面分析，無紙化電子病歷的范圍廣泛，對醫(yī)療過程有所影響以及醫(yī)療文書信息系統(tǒng)等均包含在內。

第三在管理上存在問題。因受到多年傳統(tǒng)管理模式的影響，有眾多醫(yī)院至今停留在紙質病歷的階段，缺乏對無紙化電子病歷的認識，甚至有諸多管理者沒有從觀念與理念上加以改善，如此一來則會導致無紙化電子病歷在管理方式、業(yè)務流程方面會形成畸形模式。

2 醫(yī)院無紙化電子病歷的技術要求

第一是數據源的無紙化要求。從本質上分析，在醫(yī)院的發(fā)展過程中需要根據患者的數據源分為四類，其一是是大型檢查治療設備，比如像CT、超聲、介入治療、放射治療等；其二是小型檢查設備，比如像心電圖、肌電圖等；其三是檢驗設備，比如病理科、檢驗科、輸血科等；第四是輔助檢查設備，比如口腔科的牙片、骨密度掃描等。在當前科學技術的不斷發(fā)展下，醫(yī)療設備都有專門的通信接口，這樣一來可為實現無紙化提供有效的條件。

第二是在醫(yī)療過程中實現無紙化的要求。通常情況下，患者在就診的過程中需要根據實際的情況進行各類檢查與檢驗，或者住院患者還會產生會診申請單、報告單等，在整個醫(yī)療過程中所產生的醫(yī)療文書可以及時錄入到相關信息系統(tǒng)之中，如此可實現無紙化。

第三是醫(yī)患互簽的無紙化要求。在患者的治療過程中有眾多醫(yī)療文書需要患者與醫(yī)生互相簽署，比如像知情同意書、手術同意書、麻醉同意書等等。在時代的不斷發(fā)展下，可以加強對信息技術的應用，患者可在移動終端上對文書的要求有所了解，并通過寫字板進行簽字確認。

第四是電子病歷歸檔問題，電子病歷所涉及到的內容眾多，其中不僅包括各類醫(yī)療文書，還涉及到HIS系統(tǒng)的醫(yī)囑、LIS系統(tǒng)的檢驗報告，或者各類麻醉記錄單等，其中與電子病歷系統(tǒng)相比較，除了HIS系統(tǒng)所產生的醫(yī)囑會產生會診記錄單，其它的系統(tǒng)所產生的醫(yī)療文書歸檔時間點需要以報告完成后的提交為主，這樣可以真正保證電子病歷內容的全面性。

3 新時期無紙化電子病歷建設的對策

在新時期醫(yī)院需要緊跟時代發(fā)展的要求，做到與時俱進，積極實施無紙化電子病歷，其中不僅包括上文所提到的技術層面，并且還需要實現部門之間的相互配合，加強對相關技術的應用，除此之外還要做到以下幾點。

（1）實現移動醫(yī)療的保障。眾所周知，在醫(yī)院的發(fā)展中無紙化電子病歷可有效打破紙質病歷所帶來的缺陷與不足，但是這種情況下，醫(yī)護人員在進行查房的時候缺乏紙質病歷作為參照，對此，醫(yī)院需要根據實際的發(fā)展情況建設移動醫(yī)療系統(tǒng)，采取移動醫(yī)療促使醫(yī)護人員對患者有所了解，在移動查房與治療的過程當中，可以采取移動查房車、平板電腦等終端設備，這樣一來可方便醫(yī)生對患者的病情與臨床治療情況有所了解，并可實現直接下醫(yī)囑、填寫醫(yī)療文書等，保證無紙化電子病歷的作用得到有效發(fā)揮。

（2）實現數字認證的有效保障。從整體上分析，數字認證涉及到了數字簽名與時間戳，在醫(yī)院實施無紙化電子病歷之后，因缺乏醫(yī)護人員所簽名的醫(yī)療文書，導致合法性備受關注，所以為進一步改善這一現象，需要相關單位對醫(yī)院電子病歷的合法性加以保證，尤其是在醫(yī)囑下達、檢驗報告提交、檔案歸檔等各個環(huán)節(jié)當中要及時加入數字認證，這樣才可真正保證無紙化電子病歷的合法性。

（3）實現制度與管理的規(guī)范性。醫(yī)院在實施無紙化電子病歷之后會導致傳統(tǒng)的就醫(yī)流程發(fā)生改變，各項管理制度也需有加以調整，其中主要包括：其一是制定完善的無紙化電子病歷制度；其二是做好電子病歷書寫規(guī)范的管理工作；其三是對檢查報告與檢驗報告提交加以管理；其四是確定各類申請單的流程；其五是實現招標設備的無紙化；其六是做好病歷歸檔管理；其七是實現數字認證的有效管理。

（4）實現政府的有效支持。在當前的發(fā)展趨勢下，無論從哪一個角度分析均可以了解到無紙化電子病歷合法性至關重要，且這一問題并非醫(yī)院可有效解決的，往往需要政府部門加以支持，筆者認為政府部門不僅要在政策上給予支持，保證其合法性，并且還要從技術層面上給予支持，其中可以委托相關的數據公司或者制定完善的電子病歷數據中心，將各個醫(yī)院電子病歷的信息定期提取，并做好動態(tài)化監(jiān)測，尤其是發(fā)生醫(yī)患矛盾的時候，相關部門可以直接從數據中心提取證據，這樣可有效解決醫(yī)患矛盾，提高患者對醫(yī)院的信任度。

[1] 王云軍.基于數字簽名的電子病歷及其研發(fā)思路探討[J].醫(yī)院管理論壇，2017（02）.