尚 偉，穆守芳，胡秀萍，王 勇

(滁州市第一人民醫(yī)院 臨床藥學(xué)室， 安徽 滁州 239000)

2型糖尿病合并妊娠患者血糖控制不佳可能導(dǎo)致孕婦感染、羊水過多、先兆子癇等，剖宮產(chǎn)率也明顯增加，可能導(dǎo)致胎兒畸形，增加巨大兒、新生兒低血糖癥、新生兒呼吸窘迫綜合征發(fā)生率，也增加胎兒宮內(nèi)死亡率、圍生期死亡率[1-3]。 因此，糖尿病合并妊娠的結(jié)局主要取決于孕期血糖的控制，血糖控制得平穩(wěn)且達(dá)標(biāo)可有效地降低母嬰并發(fā)癥的發(fā)生率，故治療方案的選擇也尤為重要。本文就1例2型糖尿病合并妊娠患者降糖方案進(jìn)行討論、分析，并提出臨床藥師的建議。

1 臨床資料

患者：女性，28歲，因“發(fā)現(xiàn)血糖升高2年，停經(jīng)6周”于2018年6月18日入院。

病史：患者2年前無明顯誘因下出現(xiàn)口干、多飲，每日飲水量達(dá)2 000 mL以上，尿量隨之增加，飲食量如常，無明顯消瘦，就診于我院，查空腹血糖10 mmol/L，餐后血糖14 mmol/L，診斷為“2型糖尿病”，予鹽酸二甲雙胍緩釋片 0.5 g bid控制血糖，規(guī)律口服藥物，規(guī)律監(jiān)測血糖。現(xiàn)患者停經(jīng)6周(末次月經(jīng)2018年5月6日)，至滁州市第一人民醫(yī)院調(diào)整降糖治療方案，門診擬“2型糖尿病，停經(jīng)6周”收住入內(nèi)分泌科。

查體：T 36.6℃，P 78次/min，R 18次/min，BP 108/66 mmHg，身高158 cm，體重60.2 kg，BMI 24.1 kg/m2。神志清醒，體型偏胖；雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音；心率78次/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯病理性雜音；腹軟，雙下肢無水腫，雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好，雙足痛、溫、觸覺正常。

輔助檢查：本院人絨毛膜促性腺激素及B亞單位238.00 mIU/mL，孕酮30.12 ng/mL。糖化血紅蛋白6.4%。葡萄糖6.9 mmol/L，餐后葡萄糖10.2 mmol/L。

入院診斷： 2型糖尿病，孕6周2天。

治療過程：入院后完善相關(guān)并發(fā)癥篩查，根據(jù)患者病情予三餐前門冬胰島素注射液聯(lián)合睡前地特胰島素注射液控制血糖，根據(jù)血糖調(diào)整胰島素用量。入院第3天患者臍周注射部位出現(xiàn)紅色皮疹，膚溫稍高，由于該患者其余注射部位未出現(xiàn)皮疹，因此門冬胰島素注射液過敏的可能性較低，考慮患者對(duì)地特胰島素注射液過敏。藥師建議停用地特胰島素注射液，更換為妊娠可用的中效胰島素。因此降糖方案調(diào)整為每日兩針中效胰島素注射液聯(lián)合三餐前門冬胰島素注射液控制血糖。綜合治療10 d后，患者病情平穩(wěn)，空腹血糖5 mmol/L左右，餐后2 h血糖6～7 mmol/L，檢查完備，予以出院。出院后繼續(xù)降糖治療。

2 藥物治療分析

2.1 該2型糖尿病合并妊娠患者降糖治療的困難及原因分析

患者為2型糖尿病合并妊娠早期的女性，屬于特殊人群，不能使用之前的口服藥降糖方案。入院后予強(qiáng)化治療方案，采用三餐前門冬胰島素注射液聯(lián)合睡前地特胰島素注射液控制血糖。第3 天患者臍周注射部位出現(xiàn)紅色皮疹，膚溫稍高，由于該患者其余注射部位未出現(xiàn)皮疹，因此門冬胰島素注射液過敏的可能性較低，考慮患者對(duì)地特胰島素注射液過敏。因此，需要調(diào)整降糖藥物。

2.2 該2型糖尿病合并妊娠患者降糖治療方案的選擇與分析

針對(duì)該2型糖尿病合并妊娠患者，臨床藥師分析：① 根據(jù)《中國2型糖尿病防治指南(2013版)》，2型糖尿病合并妊娠時(shí)，避免使用口服藥物，飲食運(yùn)動(dòng)治療血糖不能控制時(shí)，使用胰島素治療，人胰島素優(yōu)于動(dòng)物胰島素[4]。② 根據(jù)《妊娠合并糖尿病診治指南(2014)》，我國CFDA批準(zhǔn)的胰島素有超短效人胰島素類似物門冬胰島素注射液、短效胰島素、中效胰島素、長效胰島素類似物地特胰島素注射液[5]。③ 指南建議治療方案要盡可能模擬生理性胰島素分泌模式，而胰島素泵能模擬生理性胰島素分泌模式，24 h持續(xù)提供基礎(chǔ)量胰島素，三餐前再按患者的血糖監(jiān)測情況追加劑量，使血糖得到理想的控制。④ 門冬胰島素體內(nèi)代謝快且降糖作用強(qiáng)，安全性好，對(duì)孕婦和胎兒無明顯不良影響，是目前胰島素泵治療2型糖尿病合并妊娠的最佳選擇。⑤ 在基礎(chǔ)治療劑量下，門冬胰島素與常規(guī)人胰島素同樣安全有效，甚至前者對(duì)餐后血糖的控制優(yōu)于常規(guī)人胰島素，嚴(yán)重低血糖事件的發(fā)生率更低；地特胰島素作為基礎(chǔ)胰島素，具有更長的作用時(shí)間，在胰島素強(qiáng)化治療中，具有與常規(guī)人胰島素相當(dāng)?shù)陌踩院湍褪苄?，并且在妊娠后期空腹血糖的控制方面具有一定的?yōu)勢，為妊娠合并糖尿病患者的治療提供了更好的選擇[6]。

臨床藥師建議：① 選擇安全有效的門冬胰島素注射液采用胰島素泵持續(xù)皮下注射，同時(shí)三餐前加用門冬胰島素強(qiáng)化控制血糖；② 血糖控制平穩(wěn)后，可根據(jù)需要將胰島素泵調(diào)整為每日一次基礎(chǔ)胰島素+三餐前胰島素皮下注射控制血糖，基礎(chǔ)胰島素可選擇地特胰島素注射液，三餐前宜選用短效門冬胰島素注射液；③監(jiān)測血糖，適量運(yùn)動(dòng)，控制飲食，保證適量碳水化合物和蛋白質(zhì)的攝入。

醫(yī)師綜合考慮后使用三餐前門冬胰島素注射液加睡前基礎(chǔ)地特胰島素注射液降糖治療。

3 藥學(xué)監(jiān)護(hù)

第3天患者臍周注射部位出現(xiàn)紅色皮疹，膚溫稍高，由于該患者其余注射部位未出現(xiàn)皮疹，門冬胰島素注射液過敏的可能性較低，考慮患者對(duì)地特胰島素注射液過敏，因此，需要更換長效胰島素。臨床藥師認(rèn)為雖然甘精胰島素注射液未顯示對(duì)孕婦及胎兒有不良影響，但并未獲得CFDA批準(zhǔn)用于妊娠期間糖尿病，因此，應(yīng)更換為指南推薦的胰島素。根據(jù)《妊娠合并糖尿病診治指南(2014)》，選擇中效胰島素睡前皮下注射，適用于空腹血糖高的孕婦；睡前注射中效胰島素后空腹血糖已經(jīng)達(dá)標(biāo)但晚餐前血糖控制不佳者，可選擇早餐前和睡前2次注射。由于該患者空腹及晚餐前血糖控制不佳，臨床藥師建議更換為中效胰島素，一日2次注射，醫(yī)師采納。

告知患者妊娠期血糖控制目標(biāo)是空腹、餐前或睡前血糖3.3～5.3 mmol/L，餐后1 h血糖 ≤ 7.8 mmol/L或餐后2 h血糖≤6.7 mmol/L，HbAlc盡可能控制在6.0%以下。定時(shí)定量就餐，營養(yǎng)均衡，監(jiān)測血糖，避免低血糖反應(yīng)，如若出現(xiàn)低血糖，及時(shí)補(bǔ)充葡萄糖。

4 結(jié)果

綜合治療10天并加強(qiáng)用藥教育后，患者病情平穩(wěn)，空腹血糖5 mmol/L左右，餐后2 h血糖6～7 mmol/L，準(zhǔn)予出院并加強(qiáng)隨訪。

5 結(jié)論

通過本例2型糖尿病合并妊娠患者的降糖治療分析，臨床藥師總結(jié)：① 結(jié)合患者的情況以及用藥依從性等進(jìn)行綜合評(píng)估，制定個(gè)體化的降糖方案。② 治療方案應(yīng)避免使用口服降糖藥，可選擇胰島素泵或基礎(chǔ)+餐時(shí)胰島素的強(qiáng)化治療。③ 該患者出院后應(yīng)每日監(jiān)測血糖7次，待血糖控制穩(wěn)定后，可每周至少監(jiān)測一日7點(diǎn)血糖，根據(jù)血糖監(jiān)測結(jié)果調(diào)整胰島素用量。

臨床藥師加入臨床治療團(tuán)隊(duì)，提供藥學(xué)服務(wù)，有助于臨床合理用藥，提高藥物治療效果。