盧鈺，解京明，張穎，趙智，李全

(昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院，昆明650101)

隨著微創(chuàng)理念的普遍化，全髖關節(jié)置換術出現(xiàn)了多種以傳統(tǒng)入路為基礎的微創(chuàng)手術方式[1,2]。與傳統(tǒng)手術相比，微創(chuàng)手術具有切口小、手術時間短、術中出血少、術后康復快、住院時間短等優(yōu)點[3]。但是微創(chuàng)手術同樣存在爭議，反對者認為由于暴露有限，術中辨別解剖標志和重要結構相對困難，導致術后假體位置不佳、感染、神經(jīng)損傷、股骨近端骨折等并發(fā)癥發(fā)生率升高[4,5]。隨著假體材料、假體設計等各方面的不斷進步，臨床上逐漸出現(xiàn)多種全髖關節(jié)置換術微創(chuàng)手術入路，比較常見的有前方入路、前外側入路、后側入路、后外側入路、SuperPath入路、外側入路、雙切口入路等。本研究對上述常見的全髖關節(jié)置換術微創(chuàng)手術入路的應用現(xiàn)狀作一綜述。

1 前方入路

前方入路由Smith-Peterson入路及Heuter前入路改良而來，于髂前上棘后下側2 cm作一長7～10 cm皮膚切口，經(jīng)闊筋膜張肌及縫匠肌間隙、臀中肌及股直肌間隙進入。此入路沒有明顯的肌肉剝離，也沒有切斷任何肌腱，代表了理想的微創(chuàng)手術入路，有助于加快患者術后康復、縮短住院時間[6]。微創(chuàng)手術前方入路的缺點在于容易損傷股外側皮神經(jīng)，造成術后患者大腿麻木、疼痛；術中股骨端顯露困難，股骨假體置入難度大，容易造成股骨近端骨折。Lee等[7]報道，全髖關節(jié)置換患者采取微創(chuàng)手術前方入路后的股骨近端骨折發(fā)生率為2.3%，高于其他入路。Yoon等[8]報道，全髖關節(jié)置換患者采取微創(chuàng)手術前方入路后股外側皮神經(jīng)損傷發(fā)生率是傳統(tǒng)前方入路的17倍。

2 前外側入路

前外側入路由Watson-Jones切口改良而來，切口起自股骨大轉子，朝向髂前上棘后方一橫指位置，切口的1/4跨越大轉子，其余3/4朝向近側，經(jīng)闊筋膜張肌與臀中肌間隙顯露進入，長6～10 cm。前外側入路也是肌間隙入路，不損傷肌肉、神經(jīng)、血管等軟組織，并保留關節(jié)囊，具有術后患者恢復快、脫位發(fā)生率低等優(yōu)點。前外側入路的不足在于切口對于股骨端顯露不足，在處理股骨時需要內(nèi)收外旋后伸，容易導致股骨近端骨折；安放臼杯時前傾角過大，容易造成術后前脫位[9]。Nakai等[10]研究顯示，全髖關節(jié)置換患者采取微創(chuàng)手術前外側入路的早期并發(fā)癥多于后外側入路，認為微創(chuàng)手術前外側入路對于后外側入路來說并沒有臨床優(yōu)勢。Repantis等[11]進行了全髖關節(jié)置換患者微創(chuàng)手術前外側入路與傳統(tǒng)前外側入路的前瞻性隨機對照研究，發(fā)現(xiàn)兩組術后4年Harris髖關節(jié)評分并沒有顯著統(tǒng)計學差異。

3 后側入路

后側入路是全髖關節(jié)置換微創(chuàng)手術中經(jīng)常使用的手術入路，切口起自髂后上棘前方近髂嵴處，經(jīng)大轉子向股骨干遠端延伸，切口長度約8 cm；術中分離臀大肌，緊貼大轉子切斷梨狀肌、閉孔內(nèi)肌及上下孖肌，顯露關節(jié)囊。后側入路的優(yōu)點在于顯露清晰，周圍神經(jīng)等組織不易出現(xiàn)牽拉損傷，假體容易安放，不易發(fā)生假體位置不佳，多數(shù)外科醫(yī)生能熟練應用此入路。后側入路的缺點在于需切斷外旋肌群，對關節(jié)囊破壞嚴重，破壞了髖關節(jié)穩(wěn)定性；且后側入路與傳統(tǒng)后入路相比只是減小了皮膚切口，對于深層組織的處理沒有變化，不符合微創(chuàng)的真正定義。Yang等[12]的Meta分析顯示，與傳統(tǒng)后側入路相比，全髖關節(jié)置換患者采取微創(chuàng)手術后側入路的臨床效果及術后并發(fā)癥方面均沒有任何差異。與Berstock等[13]和Yukizawa等[14]等的研究結論一致。

4 后外側入路

后外側入路由傳統(tǒng)后外側入路改良而來，也是常用的手術入路。該入路于大轉子嵴后方作后外側切口，以大轉子頂點為標志，于縱軸方向上直切或近端稍向后弧，長8～10 cm，1/3在大轉子頂點近端，2/3在遠端；術中分離臀大肌筋膜，顯露梨狀肌窩和外旋肌群，切斷外旋肌群，可保留部分股方肌，分離后切開關節(jié)囊。后外側入路的優(yōu)缺點與后側入路相似，可不損傷屈髖肌和臀中肌，學習曲線短，多數(shù)外科醫(yī)生能熟練掌握，顯露清晰，假體安放準確。后外側入路的缺點也很明顯，如對外旋肌群和關節(jié)囊破壞嚴重，導致關節(jié)穩(wěn)定性差，患者術后恢復時間較長。Yang等[12]的Meta分析顯示，全髖關節(jié)置換患者采取微創(chuàng)手術后外側入路與傳統(tǒng)后外側入路相比，并不會導致假體位置不佳、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生率升高。Wright等[15]報道，采取微創(chuàng)手術后外側入路的全髖關節(jié)置換患者術后疼痛更輕，Harris評分更高。另外，Morrey[16]報道，全髖關節(jié)置換患者采取微創(chuàng)手術后外側入路會增大患者的股骨偏心距。股骨偏心距不足會使股骨更靠近骨盆，導致髖關節(jié)活動范圍變小，髖關節(jié)周圍軟組織松弛，引起髖關節(jié)不穩(wěn)定和脫位的發(fā)生；股骨偏心距在一定范圍內(nèi)增大可以改善髖關節(jié)周圍軟組織張力，減少撞擊，增加髖關節(jié)穩(wěn)定性。適當?shù)墓晒瞧木嗫梢允贵y關節(jié)獲得最大外展功能及最小的關節(jié)面應力，對股骨柄假體及其與股骨交界面產(chǎn)生最小的軸向力矩和內(nèi)翻應力[12]。

5 SuperPath入路

SuperPath入路由美國Chow等[17]首先報道，該入路結合了SuperCap路徑[18]和Path路徑[19]，切口起自大轉子尖端稍偏后0.5～1.0 cm 處，沿股骨干縱軸向近端延伸，長度6～8 cm；術中鈍性分離臀大肌，撐開臀大肌、臀中肌，自臀小肌和梨狀肌間隙進入，顯露關節(jié)囊。由于SuperPath入路采用了經(jīng)皮管道處理髖臼和原位處理股骨技術，不切斷肌肉，髖關節(jié)周圍軟組織、關節(jié)囊能得到最大程度保護，符合真正意義上的微創(chuàng)定義；術中出現(xiàn)操作困難時，能隨時改為傳統(tǒng)后路；患者術后疼痛較輕，恢復較快，術后并發(fā)癥少，住院時間縮短，住院費用明顯減少，圍手術期出血量較少，患者滿意度較高。既往多項研究顯示，全髖關節(jié)置換患者采取微創(chuàng)手術SuperPath入路的早期臨床效果滿意，可體現(xiàn)微創(chuàng)手術的優(yōu)勢，并且沒有增加并發(fā)癥發(fā)生率[17,20,21]。SuperPath入路的缺點在于適用范圍較小，容易加大臼杯前傾角和股骨偏心距，可能導致假體壽命縮短和后期翻修率升高。

6 外側入路

外側入路切口以股骨大粗隆為中心，沿股骨干軸線作一長7～8 cm切口，沿切口方向切開闊筋膜張肌，骨膜下切開上方臀中肌及下方股外側肌，同時外旋患肢，由股骨粗隆前方進入前方關節(jié)囊。外側入路從臀中肌和闊筋膜張肌肌間隙進入，除了部分剝離臀中肌和股外側肌以外，對外旋肌、后方關節(jié)囊等重要結構損傷較小，并且臀中肌和股外側肌也能原位修補，對髖關節(jié)周圍軟組織維護較好，有助于加快患者恢復、縮短住院時間。Murphy等[22]報道，微創(chuàng)手術外側入路患者較傳統(tǒng)手術患者恢復更快，髖關節(jié)功能恢復更好。Dutka等[23]報道，采取微創(chuàng)手術入路的全髖關節(jié)置換術患者術后早期臨床結果和影像結果均優(yōu)于傳統(tǒng)入路患者。外側入路的最大缺陷在于術中可能造成臀中肌損傷，導致術后可能出現(xiàn)外展無力；另外術中可能損傷臀上皮神經(jīng)，由于切口較小，顯露有限，過度牽拉可能造成周圍皮膚軟組織損傷，這是所有微創(chuàng)手術均需要面臨的問題。

7 雙切口入路

雙切口入路由Berger[24]首先報道，分別在髖臼側和股骨側作一切口，從不同的肌間隙入路清晰顯露髖臼和股骨，完成髖臼和股骨置換，達到保護髖臼周圍軟組織的目的。髖臼側切口為腹股溝處斜切口，沿股骨頸長軸方向，長約6 cm，在縫匠肌與闊筋膜張肌之間進入，顯露前方關節(jié)囊。股骨側切口為大轉子頂點近端向后外側作一長約3 cm的皮膚切口，與股骨髓內(nèi)針入路相似，進行股骨端處理及假體安放。雙切口入路沒有切斷肌肉和肌腱，對周圍組織損傷較小，術后并發(fā)癥少，患者恢復快，患者住院時間短和花費少，達到了微創(chuàng)的目的[25]。但雙切口入路獨特的切口設計也產(chǎn)生了不可避免的缺點，如術中透視次數(shù)較多，對患者和醫(yī)生均造成放射暴露；其獨特的解剖平面會導致較長的學習曲線[26]；由于解剖平面小，可延展性很??；并且有尸體解剖顯示，雙切口入路可能會導致股神經(jīng)、外展肌、外旋肌損傷[27]。

綜上所述，目前常用的全髖關節(jié)置換術微創(chuàng)手術入路各有其優(yōu)缺點，行全髖關節(jié)置換術時應該以手術安全為第一目的，嚴格把握微創(chuàng)手術入路的適應證，不能盲目追求切口最小化，在手術操作困難時應立即改行傳統(tǒng)手術。微創(chuàng)手術作為外科手術的發(fā)展方式之一，全髖關節(jié)置換微創(chuàng)手術必然有著廣闊的發(fā)展前景，并且隨著器械的改進，假體的發(fā)展，輔助手段如計算機導航、手術機器人的出現(xiàn)，全髖關節(jié)置換微創(chuàng)手術的術前設計、術中定位、操作等難題均會得到解決。