彭 麗，陳 虹

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸科 400016)

教育部在關(guān)于2011年招收碩士學(xué)位研究生的相關(guān)通知中提出大力推進專業(yè)學(xué)位研究生教育發(fā)展[1]。我國研究生教育結(jié)構(gòu)由學(xué)術(shù)型為主調(diào)整為如今的以專業(yè)型為主。2013年教育部、國家衛(wèi)生和計劃生育委員會開始試行專業(yè)學(xué)位碩士研究生與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)相結(jié)合的聯(lián)合培養(yǎng)改革模式。許多醫(yī)學(xué)院校通過制定嚴(yán)格的科室輪轉(zhuǎn)以提高專業(yè)型研究生的臨床能力，但同時也令很多導(dǎo)師和學(xué)生困惑此類培養(yǎng)方案與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)大同小異。筆者認(rèn)為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是基礎(chǔ)培訓(xùn)，而專業(yè)型醫(yī)學(xué)研究生培養(yǎng)介于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)與?？漆t(yī)師培訓(xùn)的中間地帶，與二者有交叉，但同時又有別于二者。以呼吸科專業(yè)學(xué)位研究生為例，在研究生階段應(yīng)進行以下能力的培養(yǎng)與提升。

1 臨床專業(yè)技術(shù)能力培養(yǎng)

臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生教育是以培養(yǎng)應(yīng)用型人才為目標(biāo)，注重臨床實際工作能力，要求臨床技能水平達到住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的水平，同時又應(yīng)具備一定的?？漆t(yī)師基本技能。因此，呼吸科專業(yè)學(xué)位研究生在此階段除了需要掌握住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中應(yīng)具備的臨床技能以外，還需要完成呼吸專科的一些基礎(chǔ)技術(shù)培訓(xùn)，保證畢業(yè)時已經(jīng)掌握一定的呼吸專科技術(shù)，能夠獨立進行一些呼吸疾病的診治[2]。然而，目前很多院校的專業(yè)型研究生培養(yǎng)計劃中并沒有對?？萍夹g(shù)水平做特殊要求，也沒有相應(yīng)的培養(yǎng)計劃和考核標(biāo)準(zhǔn)。筆者認(rèn)為各醫(yī)學(xué)院?？梢灾朴喯鄳?yīng)的專門針對專業(yè)型研究生的培訓(xùn)目標(biāo)和內(nèi)容、培訓(xùn)技術(shù)操作規(guī)范和計劃，以及考核體系。

1.1制訂專科技術(shù)培訓(xùn)目標(biāo)和內(nèi)容 臨床各學(xué)科可明確各自專業(yè)型研究生攻讀學(xué)位期間應(yīng)該掌握的專業(yè)技術(shù)內(nèi)容。例如，呼吸科專業(yè)碩士應(yīng)該掌握支氣管鏡檢查、內(nèi)科胸腔鏡檢查和經(jīng)皮肺穿刺等?？苹A(chǔ)診斷技術(shù)，以及無創(chuàng)和有創(chuàng)機械通氣、支氣管肺泡灌洗、氣管鏡下冷凍治療、球囊擴張等?？苹A(chǔ)治療技術(shù)，保證獲得學(xué)位的專業(yè)型研究生畢業(yè)后能夠獨立開展一定的呼吸專業(yè)臨床工作。

1.2制訂?？萍夹g(shù)培訓(xùn)規(guī)范和計劃 各省市或各醫(yī)學(xué)院校可制訂專業(yè)型研究生的專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)規(guī)范，包括具體培訓(xùn)技術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)范，含適應(yīng)證、禁忌證、術(shù)前準(zhǔn)備、規(guī)范操作過程、術(shù)后及并發(fā)癥的觀察、處理與記錄。同時需包括培訓(xùn)時間和次數(shù)，以保證專業(yè)型研究生能夠獲得充分而科學(xué)的培訓(xùn)。專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)宜放在研究生階段的最后一學(xué)期或一學(xué)年，培訓(xùn)時間不應(yīng)短于6個月，甚至12個月。

1.3建立專業(yè)技術(shù)考核體系 現(xiàn)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中具有較為完善地考核體系，各省市、院?；?qū)I(yè)可建立統(tǒng)一的針對專業(yè)型研究生的考核管理組織、建立標(biāo)準(zhǔn)命題、遴選培訓(xùn)考官、組織實施臨床實踐能力考核。專業(yè)型研究生完成培訓(xùn)后應(yīng)進行住院醫(yī)師和相應(yīng)專業(yè)的技術(shù)考核，完成培訓(xùn)并通過考核應(yīng)作為專業(yè)型研究生畢業(yè)、申請學(xué)位的基本條件。

2 臨床科研能力培養(yǎng)

專業(yè)型研究生有別于規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師的一個重要特征是需要具備一定的臨床科研能力，但科研要求又明顯低于學(xué)術(shù)型研究生。臨床科研是醫(yī)學(xué)持續(xù)發(fā)展的保證，研究生除了日常醫(yī)療工作外，需要掌握一定的臨床科研技能，比如統(tǒng)計學(xué)、文獻檢索與管理、論文撰寫等。利用科研技能學(xué)會在常規(guī)臨床工作中發(fā)現(xiàn)科學(xué)問題，并進行一定水平的科學(xué)研究和觀察，為最終解決臨床問題提供數(shù)據(jù)或思路[3]。對專業(yè)型研究生的臨床科研有以下建議。

2.1恰當(dāng)?shù)目蒲羞x題 專業(yè)型研究生的主要時間和精力都在臨床實踐中，獨立進行一項完整而深入的臨床科研課題具有一定難度，導(dǎo)師應(yīng)多與學(xué)生溝通，發(fā)現(xiàn)和引導(dǎo)學(xué)生尋找有興趣、有意義的問題進行研究。選題最好不進行純基礎(chǔ)的實驗研究，不過多涉及實驗室技術(shù)，而是主要集中在病例對照研究、隊列研究、動物手術(shù)模型等方面?？梢允乔罢靶匝芯浚部梢允腔仡櫺匝芯?；可以從國內(nèi)外的共享大數(shù)據(jù)中進行疾病診斷或預(yù)后分析，也可以進行系統(tǒng)綜述為循證醫(yī)學(xué)提供證據(jù)。

2.2合理安排科研時間 專業(yè)型研究生需要保證充足的臨床實踐時間，但又不同于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，他們需要一定的科研時間完成科學(xué)研究。因為很多院校把專業(yè)型研究生培養(yǎng)幾乎等同于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，規(guī)定完全不能脫離臨床，這就需要專業(yè)型研究生合理安排時間，甚至是擠出部分休息時間完成自己的臨床科研課題。隨著信息化的發(fā)展，獲得臨床資料和信息已經(jīng)變得不再困難，這也為專業(yè)型研究生完成科研課題提供了渠道和便利。以回顧性隊列研究為例，研究生可利用休息時間從電子病歷系統(tǒng)或公用共享數(shù)據(jù)中心進行數(shù)據(jù)收集或下載，再整理與分析，最后撰寫論文。具體需要多長時間來進行臨床科研因人、因題而異，建議導(dǎo)師與研究生共同探討、協(xié)商而定。

2.3建立科研協(xié)作小組 一己之力往往微不足道，若多人聯(lián)合則可節(jié)約時間盡快完成數(shù)據(jù)收集，同時又可以進行交叉檢查、核對，減少數(shù)據(jù)錄入的錯誤，還可以分工合作，取長補短。協(xié)作對象可以是同專業(yè)的同學(xué)，也可以是不同專業(yè)但有相似研究興趣的人。筆者認(rèn)為2～4人組成的小組比較合適，既能減輕每個學(xué)生的壓力，又能保證科研課題的完成質(zhì)量。

3 哲學(xué)思維能力培養(yǎng)

醫(yī)學(xué)是一門實踐性、經(jīng)驗性很強的科學(xué)，需要具備良好的臨床思維，而良好的臨床思維需要扎實的醫(yī)學(xué)知識和豐富的臨床實踐[4]。但任何技術(shù)精良與經(jīng)驗豐富的臨床醫(yī)生，若疏于哲學(xué)思維的培養(yǎng)，甘當(dāng)思想懶漢，只會失誤頻頻。哲學(xué)思維無時無刻不貫穿于臨床實踐中，尤其是邏輯思維和辯證思維。邏輯思維是要求緊抓臨床表現(xiàn)的梗概，把握其主要特點或關(guān)鍵環(huán)節(jié)，將貌似毫無聯(lián)系的癥狀、體征和技術(shù)檢測結(jié)果進行分析、綜合，找出其內(nèi)在聯(lián)系。嚴(yán)密的邏輯思維是臨床思維的基礎(chǔ)，但有局限、封閉、定向、機械等缺點，需要辯證思維加以滲透指導(dǎo)。辯證思維是要求臨床醫(yī)生客觀而且全面地看待病情，從疾病的發(fā)展變化中把握全局，通過歸納與演繹、分析與綜合相結(jié)合，具體病情具體對待。以呼吸道病毒感染為例，臨床可表現(xiàn)為無癥狀的隱匿型、輕癥的鈍挫型、普通肺炎型和重癥肺炎型等多種類型，并且重癥肺炎的發(fā)病機制在免疫功能正常和低下的患者之間也存在顯著差別。前者多由于機體防御機制過度激活而引起全身炎性反應(yīng)，后者是機體清除致病微生物的能力下降，體內(nèi)定植的病毒和其他致病微生物引起的感染[5]。專業(yè)型研究生應(yīng)充分認(rèn)識呼吸道病毒感染輕重癥之間形成機制的差異，在治療時給予不同的針對性措施。

在專業(yè)型研究生培養(yǎng)過程中，培養(yǎng)導(dǎo)師應(yīng)帶頭認(rèn)真詢問病史和用心地詳細查體，遇到典型病例時有系統(tǒng)、有計劃地進行教學(xué)查房，組織病案討論和小講座等，采用多種方式創(chuàng)造良好的學(xué)習(xí)氛圍，可促進專業(yè)型研究生具備扎實的臨床基本功和培養(yǎng)良好的臨床思維。研究生也可利用業(yè)余時間閱讀一些培養(yǎng)哲學(xué)思維的書籍比如，杜威的《我們?nèi)绾嗡季S》、布魯克的《批判性思維》、文森特的《思考的藝術(shù)》等，將有益于提升發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力。

4 培養(yǎng)良好的醫(yī)患溝通能力

醫(yī)患關(guān)系是醫(yī)學(xué)人際關(guān)系中最基本、最重要、最核心的關(guān)系。良好的醫(yī)患溝通能力有助于建立融洽的醫(yī)患關(guān)系，能有效預(yù)防和減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生，是全球醫(yī)學(xué)教育最低基本要求之一[5]。有研究發(fā)現(xiàn)，開展通識教育有利于提高醫(yī)學(xué)生處理醫(yī)療糾紛的能力，有利于避免醫(yī)療糾紛、緩和醫(yī)患關(guān)系、提高醫(yī)療質(zhì)量，也有利于提高醫(yī)學(xué)生的人文底蘊、法律意識和道德情操[6]。但全世界都面臨的一個問題是，通識教育在當(dāng)今以培養(yǎng)實用型人才為主導(dǎo)的教育模式中被不斷削弱。

專業(yè)型研究生在臨床實踐期間逐漸養(yǎng)成多換位思考、真誠關(guān)心患者、“以患者為中心”的意識和習(xí)慣，對提高醫(yī)患溝通能力有巨大的推動作用。呼吸科患者以老年人、慢性病居多，病史較長，臨床癥狀可能不典型，對發(fā)病的時間及經(jīng)過也可能記憶不清，部分患者甚至敘述紊亂、無重點可尋，研究生更要耐心地聽取患者和家屬的敘述。在專業(yè)型研究生培養(yǎng)過程中，導(dǎo)師可根據(jù)自己經(jīng)驗重點示范或傳授從老年患者中獲取臨床資料的技巧，建議輔助恰當(dāng)?shù)闹w語言和方式與患者或家屬交流和交代病情，以此建議良好的醫(yī)患關(guān)系，取得患者及其家屬對診斷和治療的配合。

5 深諳教育含義的能力

研究生教育處于教育體系中的頂層，學(xué)生和導(dǎo)師更應(yīng)理解教育的含義。教育既不是為解決工程類問題存在的，也不是為灌輸大量知識而存在的。教育不是將課本中已經(jīng)固定化的知識和個人經(jīng)驗傳授或展示給學(xué)生，也不是告訴學(xué)生做什么或怎么做，而是從各個角度了解其所處的環(huán)境，培養(yǎng)其不斷追求新知，具備實事求是、獨立思考、勇于創(chuàng)造的科學(xué)精神，激發(fā)并喚醒潛伏在研究生體內(nèi)處于休眠狀態(tài)的能量，致力于培養(yǎng)其最核心的能力，即學(xué)會分析他人的觀點并闡述自己的觀點[7-8]。掌握一項臨床技能可能只需要幾十個小時的練習(xí)，但培養(yǎng)思考技能和習(xí)慣所需要的時間卻是本科、碩博士以及工作時間的總和。因此，專業(yè)學(xué)位研究生教育仍需進一步探索。

臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生由于培養(yǎng)期間的絕大多數(shù)時間在非本專業(yè)的臨床科室輪轉(zhuǎn)，與導(dǎo)師之間見面和溝通的機會較前已明顯減少，這就需要研究生、導(dǎo)師以及院校各層面在此階段有意識地培養(yǎng)專業(yè)型研究生上述各方面的能力，方能為一名優(yōu)秀的高層次專業(yè)人才打下堅實的基礎(chǔ)。

[1]中華人民共和國教育部．關(guān)于做好2011年招收攻讀碩士學(xué)位研究生工作的通知[Z]，2010．

[2]陳琪，沈春明，陳地龍，等．臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生教育五大質(zhì)量保障體系的構(gòu)建與實踐[J]．重慶醫(yī)學(xué)，2013，42(13)：1555-1556．

[3]王海東．加強臨床專業(yè)型碩士研究生科研能力的培養(yǎng)[J]．醫(yī)學(xué)教育探索，2010，9(3)：394-395．

[4]國際醫(yī)學(xué)教育學(xué)會．醫(yī)學(xué)教育全球最低基本要求[J]．國外醫(yī)學(xué)(醫(yī)學(xué)教育分冊)，2002，23(2)：1-5．

[5]孟慶義．用辯證思維認(rèn)識重癥肺炎[J]．臨床誤診誤治，2013，26(5)：2．

[6]陳煜，唐金華，劉濤，等．通識教育對加強醫(yī)學(xué)生職業(yè)素養(yǎng)的實證研究[J]．重慶醫(yī)學(xué)，2014，43(25)：3396-3397,3401．

[7]威廉·德雷謝維奇.優(yōu)秀的綿羊[M]．林杰,譯.北京：九州出版社，2016．

[8]聯(lián)合國教科文組織國際二十一世紀(jì)教育委員會．教育:財富蘊藏其中[M]．北京：教育科學(xué)出版社，1996．