胡思遠(yuǎn)，魏育濤，朱志軍，侯量，尹來波，朱佳龍

(新疆石河子大學(xué)第一附屬醫(yī)院，新疆石河子832008)

隨著胸腔鏡技術(shù)的進(jìn)步，目前絕大多數(shù)肺葉切除術(shù)在胸腔鏡下進(jìn)行[1,2]，患者術(shù)后需要行胸腔閉式引流。胸腔鏡肺葉切除術(shù)后胸腔閉式引流選用的引流管的型號(hào)仍有爭議。目前臨床主要應(yīng)用28 F胸腔閉式引流管，該引流管帶有一個(gè)側(cè)孔，利于黏稠液體引出，引流效果好；但是，由于該引流管管徑粗，置管過程中并發(fā)癥較多[3]。2016年7月～2017年9月，我們對(duì)50例接受VATS肺葉切除術(shù)的患者術(shù)后采用單根16 F胃管代替常用的28 F胸腔閉式引流管行胸腔閉式引流，效果滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料選擇同期接受肺葉切除術(shù)治療的患者101例，男59例、女52例，年齡36～83(60.41±11.23)歲，原發(fā)疾病為肺癌78例、非惡性病變23例，切除右肺上葉60例、右肺中葉8例、右肺下葉18例、左肺上葉28例、左肺下葉17例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①因肺部疾病(肺癌或肺部非惡性病變)行肺單葉切除術(shù)；②術(shù)前無凝血功能障礙；③術(shù)前無明顯心、肝、腎功能障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：①胸腔廣泛致密粘連；②腫瘤侵犯胸壁；③胸腔其他臟器需同時(shí)切除；④術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重的心腦血管事件；⑤術(shù)后呼吸衰竭需呼吸機(jī)輔助呼吸；⑥術(shù)中轉(zhuǎn)為傳統(tǒng)開胸術(shù)；⑦術(shù)后胸腔感染出現(xiàn)膿胸；⑧術(shù)后嚴(yán)重低蛋白血癥(白蛋白<25 g/L)；⑨術(shù)后支氣管胸膜瘺。將研究對(duì)象隨機(jī)分為觀察組50例和對(duì)照組51例。本研究經(jīng)石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或家屬均已簽署知情同意書。

1.2治療方法

1.2.1肺葉切除方法兩組均采取胸腔鏡下肺葉切除術(shù)治療，雙腔氣管插管，健側(cè)單肺通氣，側(cè)臥位。術(shù)前或術(shù)中明確為惡性腫瘤者進(jìn)行系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃。非下葉切除需行下韌帶離斷。兩組均采用單孔胸腔鏡，常規(guī)取患者第5肋間腋前線3～4 cm切口，并置入切口保護(hù)套，行肺葉切除。關(guān)閉切口前氣管插管吸痰、清理呼吸道，鼓肺觀察余肺復(fù)張良好，正壓通氣膨肺漏氣試驗(yàn)陰性，手術(shù)創(chuàng)面無滲血，無明顯漏氣，放置胸腔引流管，關(guān)胸。

1.2.2術(shù)后胸腔閉式引流方法觀察組在胸腔鏡引導(dǎo)下經(jīng)手術(shù)切口放置16 F胃管。胃管預(yù)先剪出螺旋形排列的橢圓形側(cè)孔(6個(gè))，直徑約0.5 cm，間隔4～5 cm[4]，末位側(cè)孔距壁層胸膜約5 cm。上葉切除者C形放置16 F胃管(將多側(cè)孔16 F胃管放置在肋膈角，繞過膈肌，經(jīng)后縱隔將其頂端放置胸頂)。中葉或下葉切除者將多側(cè)孔16 F胃管放置于肋膈角。用4號(hào)縫合胸部切口縫線打結(jié)后的余線固定16 F胃管。對(duì)照組胸腔閉式引流管側(cè)孔(1個(gè))直徑約1 cm，其余同16 F胃管。上葉切除者胸腔閉式引流管呈L形放置(將多側(cè)常規(guī)胸腔引流管經(jīng)后縱隔將其頂端放置胸頂)。中葉或下葉切除者將常規(guī)胸腔引流管放置于肋膈角。兩根7號(hào)線經(jīng)皮膚縫合后固定引流管。

1.2.3術(shù)后引流管理方法術(shù)后均應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵及非甾體類(尼美舒利分散片)止痛藥物。術(shù)后第1天(術(shù)后至次日清晨)行胸部X線檢查觀察肺復(fù)張情況；每3天[5]復(fù)查胸部X線了解肺復(fù)張及胸腔積液、積氣及炎癥情況。術(shù)后囑患者加強(qiáng)營養(yǎng)、加強(qiáng)呼吸功能鍛煉、早期下床活動(dòng)[6]。保持胸腔引流管通暢，水封瓶無氣體引出后，觀察組將水封瓶更換為胃腸減壓器，調(diào)節(jié)適當(dāng)負(fù)壓。待引流液呈黃色清亮且每日引流量<200 mL[7]，復(fù)查胸部X線肺復(fù)張良好，無明顯積液、積氣后拔除胸腔引流管。

1.3相關(guān)指標(biāo)觀察①肺復(fù)張情況和引流管通暢情況：術(shù)后第1、4天行X線檢查，觀察肺復(fù)張情況和引流管通暢情況。殘肺完全復(fù)張為復(fù)張良好。引流管內(nèi)液柱隨呼吸波動(dòng)幅度>2 cm為引流管通暢。②帶管天數(shù)和帶管期間日均引流量：統(tǒng)計(jì)兩組帶管天數(shù)和帶管期間日均引流量(mL/d)。③VAS評(píng)分：術(shù)后第1、4、7天進(jìn)行疼痛評(píng)分。采用VAS評(píng)分法，分為0～10分。④引流管口周圍皮膚炎癥程度：將術(shù)后第2、4、7天引流管口周圍皮膚炎癥程度分為潰爛、皮炎/濕疹、紅腫、浸漬、正常5類。⑤并發(fā)癥：統(tǒng)計(jì)引流期間引流管口周圍組織麻木感、色素沉著、發(fā)硬等情況。

2　結(jié)果

兩組手術(shù)均順利完成，圍術(shù)期均無死亡，均治愈出院。

2.1兩組肺復(fù)張情況和引流管通暢情況比較術(shù)后第1天行胸部X線檢查，觀察組肺復(fù)張良好45例(90.0%)、對(duì)照組48例(94.1%)，兩組比較P>0.05。兩組各有1例肺被壓縮約70%，均在患側(cè)鎖骨中線第2肋間行胸腔閉式引流術(shù)，次日復(fù)查胸片肺復(fù)張良好。觀察組1例、對(duì)照組2例肺被壓縮50%，觀察組3例、對(duì)照組4例肺被壓縮20%，鼓勵(lì)患者加強(qiáng)呼吸功能鍛煉后，次日復(fù)查胸片肺復(fù)張良好。其余病例肺均復(fù)張良好。觀察組49例(98%)、對(duì)照組51例(100%)引流管通暢，兩組比較P>0.05。

術(shù)后第4天復(fù)查胸部X線，觀察組44例(88.0%)、對(duì)照組47例(92.2%)肺復(fù)張良好，兩組比較P>0.05。觀察組0例、對(duì)照組1例肺被壓縮50%，觀察組2例、對(duì)照組3例肺被壓縮20%，鼓勵(lì)患者加強(qiáng)呼吸功能鍛煉后，次日復(fù)查胸片肺復(fù)張良好。其余病例肺復(fù)張均良好。觀察組50例(100%)、對(duì)照組49例(96.1%)引流管通暢，兩組比較P>0.05。

2.2兩組帶管天數(shù)和帶管期間日均引流量比較觀察組、對(duì)照組帶管天數(shù)分別為7(6,9)、8(7,9)天，兩組比較P<0.05。觀察組、對(duì)照組帶管期間日均引流量分別為(200.09±61.08)、(244.00±53.23)mL/d，兩組比較P<0.05。

2.3兩組VAS評(píng)分比較術(shù)后第1天觀察組、對(duì)照組VAS評(píng)分分別為0(0,3)、3(0,3)分，術(shù)后第4天分別為1(0,4)、5(5,6)分，術(shù)后第7天分別為0(0,1)、4(2,6)分。兩組術(shù)后第1、4、7天VAS評(píng)分比較，P均<0.05。

2.4兩組引流管口周圍皮膚炎癥程度比較術(shù)后第2天觀察組引流管口周圍皮膚正常36例、浸漬13例、紅腫1例、皮炎/濕疹0例、潰爛0例，對(duì)照組分別為20、11、13、7、0例，兩組比較P<0.05。術(shù)后第4天觀察組引流管口周圍皮膚正常4例、浸漬18例、紅腫24例、皮炎/濕疹4例、潰爛0例，對(duì)照組分別為0、5、30、11、5例，兩組比較P<0.05。術(shù)后第7天觀察組引流管口周圍皮膚正常27例、浸漬12例、紅腫10例、皮炎/濕疹1例、潰爛0例，對(duì)照組分別為12、1、22、14、2例，兩組比較P<0.05。

2.5兩組并發(fā)癥比較觀察組13例、對(duì)照組30例引流管周圍皮膚發(fā)硬，兩組比較P<0.05；觀察組11例、對(duì)照組39例引流管周圍皮膚色素沉著，兩組比較P<0.05；觀察組12例、對(duì)照組34例引流管周圍皮膚麻木感，兩組比較P<0.05。

3　討論

肺葉切除術(shù)后，術(shù)中需常規(guī)留置胸腔引流管，目的是充分引流胸腔內(nèi)積液、積氣，利于肺復(fù)張及恢復(fù)胸膜腔功能，減少術(shù)后并發(fā)癥[8～13]。Kim等[14]調(diào)查顯示，胸外科醫(yī)生在胸腔引流管理上存在差異，臨床經(jīng)驗(yàn)是決定選擇胸引管的最重要因素。肺葉切除術(shù)后放置胸腔引流管的數(shù)目和管徑至今仍有爭議[15]。目前多數(shù)胸外科醫(yī)師傾向于術(shù)中放置28 F胸腔閉式引流管，該引流管帶有1個(gè)側(cè)孔，有利于血液等較黏稠物質(zhì)排出，保證術(shù)后引流效果。但是，28 F胸腔閉式引流管由于管徑粗、管壁厚、硬度大，置管過程及置管期間易損傷組織，導(dǎo)致引流管周圍炎癥等多種并發(fā)癥[16]。較細(xì)(即較小型號(hào))的胸腔引流管管徑細(xì)、管壁薄，但管徑較細(xì)有可能導(dǎo)致引流效果下降。

本研究采用的多側(cè)孔16 F胃管，既縮小了管徑又增加了側(cè)孔。研究結(jié)果顯示，肺葉切除術(shù)后放置單根多側(cè)孔16 F胃管和28 F胸腔閉式引流管行胸腔閉式引流，術(shù)后肺復(fù)張和引流管通暢情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與Inaba等[15]和楊梅等[17]研究結(jié)果一致。說明16 F胃管胸腔閉式引流在這兩方面均可以達(dá)到和常用28 F胸腔閉式引流管類似的效果。觀察組帶管天數(shù)少于對(duì)照組，帶管期間日均引流量少于對(duì)照組，表明觀察組術(shù)后康復(fù)快。術(shù)后1、4、7天觀察組VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，表明觀察組術(shù)后疼痛輕。同時(shí)本研究還發(fā)現(xiàn)，術(shù)后第2、4、7天觀察組引流管口周圍皮膚炎癥程度均比對(duì)照組輕，引流期間觀察組引流管周圍皮膚發(fā)硬、色素沉著、麻木感發(fā)生率均較對(duì)照組低。我們認(rèn)為這是由于16 F胃管管徑適中并有一定彈性和韌性，不會(huì)對(duì)肋間組織和神經(jīng)造成明顯壓迫[18]，也不易被復(fù)張肺組織和(或)縫合的肋間組織擠壓變形，且胃管呈多側(cè)孔，可保持引流通暢；胃管質(zhì)地柔軟、頭端圓頓光滑，對(duì)肺組織及胸膜刺激小，滲出液少，因此帶管時(shí)間減少，疼痛減輕[19]。目前對(duì)胸腔引流管管口周圍組織炎癥程度、引流管口麻木感、色素沉著的研究較少。本研究顯示術(shù)后第2、4、7天觀察組引流管口周圍皮膚炎癥程度均比對(duì)照組輕，考慮原因?yàn)?6 F胃管對(duì)管周組織壓迫輕微，用4號(hào)線縫合，局部血供受影響不明顯。

本研究中胸腔鏡肺葉切除術(shù)后用單根16 F多側(cè)孔胃管行胸腔閉式引流，取材方便、置管便捷、引流通暢、引流量少且?guī)Ч軙r(shí)間縮短，引流管口周圍組織疼痛、炎癥、麻木感、瘢痕以及色素沉著、發(fā)硬均較輕。待肺復(fù)張、水封瓶內(nèi)無氣體引出后，可將水封瓶更換為胃腸減壓器，給予適當(dāng)負(fù)壓，促進(jìn)胸腔積液引流，將胃腸減壓器固定于患者衣服，便于攜帶，便于患者活動(dòng)，避免了水封瓶放置受高度限制，利于肺復(fù)張及恢復(fù)肺、胸膜腔功能，促進(jìn)快速康復(fù)。因此我們認(rèn)為，胸腔鏡肺葉切除術(shù)后應(yīng)用16 F多側(cè)孔胃管替代常用的28 F胸腔閉式引流管行胸腔閉式引流安全有效。

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