倪 娟 綜述，王力甚 審校

(華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬荊州醫(yī)院麻醉科，湖北荊州 434020)

經(jīng)皮腎鏡取石術(PCNL)是治療多發(fā)性或單個大結石的首選手術方法[1]，也用于輸尿管上段結石的手術治療[2]。這一方法早在1976年已開始廣泛應用于臨床，成為微創(chuàng)取石的標準手術方式。與傳統(tǒng)開放手術相比，它具有創(chuàng)傷小、術后疼痛輕和恢復快等諸多優(yōu)點[3]。盡管手術方式和圍術期管理在不斷改進，但手術并發(fā)癥仍時有發(fā)生，不同手術體位對患者的不良影響依然存在，麻醉方式選擇也存在不同意見。因此全面提高對PCNL圍術期管理的認識十分必要。本文對PCNL的手術特點、手術并發(fā)癥、手術體位、麻醉選擇與圍術期麻醉管理等方面進行綜述，為臨床麻醉與手術提供參考。

1 并發(fā)癥與麻醉管理

大多數(shù)PCNL手術過程均平穩(wěn)且順利。一項全球大樣本研究提示[4]，與手術相關的主要并發(fā)癥包括明顯出血(7.8%)、腎盂穿孔(3.4%)和胸腔積液(1.8%)。出血和感染是PCNL手術普遍和較為嚴重的并發(fā)癥，其中有9%的患者因尿路感染、敗血癥、血尿或出血而需要再次入院治療，術后30 d內住院病死率為0.2%[5]。多位學者在不同年限報道的手術本身的并發(fā)癥及其病死率發(fā)現(xiàn)，病死率維持在0.3%～0.4%的水平，且無下降的趨勢。因此術者和麻醉者均應保持警惕。

由于手術在膈肌附近進行，術后出現(xiàn)肺部并發(fā)癥的風險明顯增加；在腎臟上極操作時，還可能損傷同側膈肌，甚至直接導致胸膜和肺的損傷。因此肺部并發(fā)癥是最值得關注的，與心血管并發(fā)癥同等重要，是非心臟手術后發(fā)病率和病死率較高的并發(fā)癥[6]。胸膜損傷的總體發(fā)生率為0.3%～1%，表現(xiàn)為液胸、氣胸或液氣胸，其中4%需要放置胸管進行引流[6-7]。

PCNL手術可并發(fā)腹腔臟器的損傷[8]。膽囊損傷通常需行膽囊切除手術；肝臟損傷則對保守治療有較好效果。結腸損傷、穿孔大多發(fā)生于腹膜后，在穿孔較小、無腹腔內刺激的情況下，通常保守治療成功率較高，但及時的診斷與損傷本身亦同等重要。其他腸管損傷難以用保守治療來處理，大多需要剖腹探查[9]。小兒PCNL術中更應注意結腸損傷穿孔的情況[10]。膽囊或小腸穿孔可能導致繼發(fā)性腹膜炎、敗血癥或感染性休克，早期處理不當，病死率可高達30%[6]。由于左腎與脾臟具有密切的解剖學關系，PCNL手術亦可并發(fā)脾臟損傷[11]。伴肝、脾腫大的患者更易發(fā)生肝、脾損傷[6]。脾損傷可導致急性血流動力學的不穩(wěn)定，但在麻醉時，其臨床癥狀和體征卻變異較多，隱性脾損傷更不易早期識別。如果術中失血較多、血流動力學不穩(wěn)定或出現(xiàn)嚴重的腹痛，均應考慮脾損傷的可能，并采取積極有效地治療措施，包括保守治療、脾切除或脾動脈栓塞[11]。

PCNL術中大量的沖洗液滲漏進入腹腔或腹膜后腔可導致腹內壓明顯增加，嚴重者甚至出現(xiàn)急性腹腔筋膜室綜合征(ACS)。ACS系腹腔內壓力非生理性急劇升高，影響內臟血流和器官功能，并進一步引起一系列不利的病理生理改變。主要表現(xiàn)為呼吸道阻力增加、肺順應性下降甚至進行性缺氧、心輸出量減少、周圍循環(huán)阻力增加、少尿甚至無尿[3]。急性ACS的臨床癥狀和并發(fā)癥可涵蓋心血管、肺、肝腎、胃腸和中樞神經(jīng)系統(tǒng)等各器官系統(tǒng)，其發(fā)生是漸進的，但往往是疾病的終末表現(xiàn)。TAO等[3]報道了2例PNCL全身麻醉術中并發(fā)ACS的病例，均首先表現(xiàn)為氣道壓力和腹內壓明顯增加；轉平臥位后，見腹部已明顯膨脹，且觸之硬如磐石。在超聲引導下進行積極引流后，患者恢復良好。究其原因與手術時間較長、灌洗量大、腎盂撕裂或穿刺鞘位置不當?shù)扔嘘P，大量灌洗液滲透或直接經(jīng)撕裂口進入體內引起ACS[3]。ACS除了出現(xiàn)在PCNL手術中外，硬質膀胱鏡檢、經(jīng)尿道前列腺切除等手術并發(fā)腹膜內、外膀胱破裂時均可發(fā)生ACS，其臨床表現(xiàn)與PCNL并發(fā)的ACS極為相似[12]。若術中使用生理鹽水沖洗，患者可無電解質紊亂的表現(xiàn)[3]，若使用不含電解質的液體沖洗，可出現(xiàn)稀釋性低鈉血癥。因此麻醉中早期發(fā)現(xiàn)不明原因的氣道壓力增加和生命體征等的變化時，應認真分析原因，及時與術者溝通；若考慮PCNL并發(fā)ACS時，要進行及時、有效處理，這對避免病情惡化至關重要[12]。

2 PCNL手術的麻醉選擇

由于PCNL手術創(chuàng)傷小，可以選擇多種麻醉方式，包括局部浸潤麻醉、椎管內麻醉、全身麻醉或椎旁神經(jīng)阻滯麻醉(PVB)等。

2.1局部浸潤麻醉 可使用中長效局部麻醉藥如羅哌卡因等進行局部浸潤麻醉[13]。局部麻醉可用于腎結石、腎盂結石、輸尿管結石、單個結石或多發(fā)結石等取石手術中，麻醉效果和手術效果令人滿意，術中易與患者溝通，及時發(fā)現(xiàn)可能的并發(fā)癥，亦可取得良好的術后鎮(zhèn)痛效果，因此對合適的患者可選擇使用[13-16]。但由于局部麻醉本身的局限性，如麻醉范圍有限，大量使用局部麻醉藥或局部麻醉誤入血管可導致局部麻醉藥中毒，肌肉不松可能導致手術操作困難，術中患者恐懼和不適無法完全消除等，因此單純的局部麻醉往往難以滿足所有患者的麻醉要求，具有較大的安全隱患。有的患者需在術中輔助應用鎮(zhèn)痛藥或鎮(zhèn)靜藥[13]，有的因為疼痛劇烈或嚴重不適需變更為全身麻醉或椎管內麻醉[13,15]。若PNCL手術操作不順利，中轉開腹亦顯得困難。因此有人建議術者應在硬膜外麻醉或全身麻醉下成功完成120例手術后才可考慮在局部麻醉下行PCNL手術[13]。無論是臨時變更手術還是變更麻醉，均會為患者和麻醉管理帶來不利影響。

2.2椎管內麻醉 常用的椎管內麻醉包括硬膜外麻醉、腰麻及二者結合使用的腰-硬聯(lián)合麻醉。目前椎管內麻醉在PCNL中得到廣泛應用[17]。比較硬膜外麻醉與腰麻用于PCNL的效果提示，與硬膜外麻醉組相比，腰麻組在麻醉起效15 min內患者的平均動脈壓明顯降低，即使30 min后仍維持在較低水平，而心率則明顯加快直到手術結束[17]。腰麻組術后鎮(zhèn)痛評分(VAS)和惡心嘔吐評分也明顯高于硬膜外麻醉組。因此，就血流動力學是否穩(wěn)定、術后鎮(zhèn)痛及患者滿意度而言，PCNL手術選擇硬膜外麻醉優(yōu)于腰麻，且麻醉穿刺點可靈活選擇，易于達到手術要求的麻醉平面。但硬膜外麻醉的操作較為復雜，起效時間相對較長[18]，操作不當可導致脊髓損傷等嚴重并發(fā)癥。硬膜外麻醉時亦無氣道保護作用，需加強對呼吸道的管理。麻醉效果不佳時，患者可能感到疼痛不適，肢體活動不予配合而妨礙手術進行；也可能需要輔助全身麻醉藥甚至改為全身麻醉，因此硬膜外麻醉適用于經(jīng)驗豐富、時間短暫的手術選擇使用[17]。

腰麻時低血壓的發(fā)生率雖然較高，但經(jīng)快速輸液或靜脈注射麻黃堿即可得到有效處理[19]。有人對PCNL術后結果進行了評估，認為腰麻是一種安全有效的方法，具有麻醉起效快、效果確切、患者滿意度高及住院時間短、術后惡心嘔吐率低等優(yōu)點[19-21]，在伴有肺部疾病的老年患者中更顯示其優(yōu)勢。因此，全身麻醉風險較高的高?；颊撸驅θ砺樽碛蓄檻]或禁忌的成人患者，可選擇腰麻[22-24]。但由于腰麻穿刺點僅限于L2～3及以下間隙，麻醉平面有時難以達到手術要求的皮膚節(jié)段，需及時進行調節(jié)。亦可選擇兩點麻醉穿刺法分別進行腰麻和硬膜外麻醉，以同時滿足經(jīng)尿道的各種操作和PCNL手術的不同麻醉要求。

2.3全身麻醉 許多PCNL手術在全身麻醉下進行，是PCNL標準的麻醉方式[20]。在俯臥位時，全身麻醉插管后可封閉氣道，控制呼吸，防止胃內容物反流和誤吸；麻醉時間可根據(jù)手術需要靈活地進行調整，良好的肌松可為術者提供良好的手術視野和操作空間，特別在結石較大時；患者舒適無痛，易于接受[6]。在伴有脊柱畸形，如伴脊柱后側凸、小兒麻痹癥后期綜合癥、成骨不全、肌強直性營養(yǎng)不良、強直性脊柱炎等的結石病患者行PCNL手術時，亦在俯臥位全身麻醉插管下順利完成手術，且未觀察到與麻醉或心肺系統(tǒng)相關的并發(fā)癥發(fā)生[25]。與其他麻醉方式相比，全身麻醉也有自身的不足之處。如與局部麻醉相比，全身麻醉術后發(fā)熱率明顯增高、住院時間延長[26]；與椎管內麻醉相比，術后早期疼痛較明顯，消耗的鎮(zhèn)痛劑較多[27-29]，手術時間、麻醉時間較長、出血量較大[28]。術中患者出現(xiàn)內環(huán)境紊亂、容量負荷過重，或出現(xiàn)肝膽脾腸等腹腔臟器損傷、穿孔或滲漏時，非全身麻醉的清醒患者可通過主訴、交流或術中生命體征的監(jiān)測而容易診斷[6]，而在全身麻醉時，許多臨床癥狀無法及時獲取，嚴重并發(fā)癥的早期診斷顯得十分困難。如果氣道壓力和呼末二氧化碳分壓增加、氧飽和度降低，通常提示胸膜或肺出現(xiàn)損傷，需立即純氧通氣并查找原因；若考慮為氣胸時，應放置胸導管[6]；伴腹內壓增加時，應考慮大量沖洗液進入腹腔而引起腹腔筋膜室綜合征的可能[3]。因此，麻醉醫(yī)師術中應保持高度警惕并嚴密監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)問題及時與術者溝通，確?；颊甙踩?。

2.4PVB PCNL通常為單側手術。理想的麻醉方法是僅阻滯手術側的感覺神經(jīng)而對其他沒有影響。PVB是簡單安全有效的單側阻滯方法。將PVB用于PCNL手術的輔助麻醉時，效果良好，不良反應少，低血壓、尿潴留、術后惡心嘔吐等并發(fā)癥的發(fā)生率極低[30]。以布比卡因進行胸段PVB，其平均感覺平面可向頭側和尾側分別擴散2.2和1.4個皮膚節(jié)段，因此，在T11～T12水平進行PVB足以阻斷PCNL手術引起的疼痛感覺[31]。亦可采取多點阻滯方法[32]，但胸膜穿破的風險也會明顯增加。單獨應用布比卡因行PVB即可明顯減少術中丙泊酚等全身麻醉藥的用量，維持術中術后血流動力學的穩(wěn)定；合用可樂定則效果更為顯著，并可提供優(yōu)良的術后鎮(zhèn)痛[33]。在全身麻醉下行PCNL時，若輔助單側PVB并置管，可明顯減少圍術期芬太尼的用量，減輕靜止或活動時的疼痛[34]。用左布比卡因進行PVB時，可明顯降低術后嗎啡的需要量，疼痛評分低、患者滿意度高、無呼吸抑制等[32]。上述研究中PVB均作為全身麻醉的輔助手段，但能否獨立有效地應用于PCNL的麻醉尚無系統(tǒng)或大規(guī)模的研究報告。有人對不適合于選擇椎管內麻醉或全身麻醉的3例患者采取超聲定位的方法在胸腰段3個穿刺點進行PVB，取得了良好的效果，針刺感覺消失達到T8～L2，很好地滿足了手術要求，患者在術中亦無任何疼痛不適，生命體征平穩(wěn)[35]。因此對于特殊的PCNL患者，PVB也不失為一個良好的選擇，但其安全性和可行性尚有待進行大樣本的深入研究。

3 手術體位對手術和麻醉的影響

自PCNL引入臨床開始，俯臥位一直作為傳統(tǒng)體位廣泛應用。隨著手術方式不斷改進，其他的手術體位，如改良的俯臥位、平側位和仰臥位等也在臨床上有選擇性地加以應用。有人對涉及PCNL手術體位的20項共7 733例臨床研究進行了薈萃分析，結果提示在俯臥位和仰臥位下完成手術的比例分別為72.7%和27.3%，二者在結石取凈率、手術時間、住院日、并發(fā)癥發(fā)生率等方面基本相似；但俯臥位時輸血和發(fā)熱的發(fā)生率高于仰臥位時[36-37]。5 803例多中心的臨床研究結果亦與此類似，只是在結石取凈率和手術時間上略有差異，但俯臥位時的手術失敗率卻明顯較低些(分別為1.5%和2.7%)[37]。俯臥位本身對患者有一定影響，如主觀不適感明顯、眼球、手臂及其他部位可能受壓、臂叢神經(jīng)過度牽拉而損傷、頸靜脈扭曲致回流不暢引起顏面部水腫、全身麻醉時氣管導管打折或意外脫出等均可發(fā)生，應引起高度重視[6]。在仰臥患者的腰部放置1個1 L的鹽水袋，將手術一側墊高形成平側位，以此觀察其可行性和有效性，結果發(fā)現(xiàn)此體位與俯臥位一樣安全、有效，且在不改變體位的情況下，1例同時完成輸尿管鏡下經(jīng)輸尿管取石，另1例經(jīng)尿道放置了輸尿管閉塞導管，顯示此體位有一定的優(yōu)勢[38]。也有研究認為，平側位時的手術時間和平均住院時間短于俯臥位，血紅蛋白丟失也較少，有益于呼吸和心血管功能的穩(wěn)定[39]。小兒在平側位下行PCNL也是安全有效的方法[40]。各種體位有各自的優(yōu)缺點，目前尚無明確資料表明哪種體位對于手術操作具有獨特的優(yōu)勢，可能與術者偏好有關[41]。就麻醉管理而言，仰臥位比俯臥位更易于觀察病情，更能及時有效地發(fā)現(xiàn)并處理術中可能發(fā)生的并發(fā)癥，因此有益于麻醉管理。

4 展 望

微創(chuàng)PCNL本身可發(fā)生各種與手術操作或手術體位相關的并發(fā)癥，有些并發(fā)癥甚至威脅到患者的生命安全，麻醉者和手術者對圍術期患者的管理同等重要，對術中可能發(fā)生的并發(fā)癥應保持高度警惕，熟知其臨床表現(xiàn)，密切觀察、及時發(fā)現(xiàn)、有效處理。俯臥位目前仍為絕大多數(shù)手術采取的體位，這有利于手術操作，但對麻醉管理提出了較高的要求。PCNL手術采用的主要麻醉方式為全身麻醉和椎管內麻醉，二者各有優(yōu)缺點，均可成功應用于手術中。局部麻醉和PVB可在特殊情況下選擇使用。麻醉者和手術者通力協(xié)作和高效溝通是保證患者術中生命安全的重要保障。