尹 文，李俊杰

自1896 年，倫敦發(fā)生第一例道路交通事故致死病例以來(lái)，全球至今已有超過(guò)3 000萬(wàn)人死于道路交通傷(road traffic injury,RTI)[1]，造成無(wú)數(shù)家庭和人生悲劇，成為威脅公共健康的重要不安全因素。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全球每年約有120萬(wàn)人因道路交通傷死亡，2 000萬(wàn)～3 000萬(wàn)人遭受不同程度的傷害[2]，帶來(lái)沉重的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。隨著快速發(fā)展的城鎮(zhèn)化建設(shè)以及汽車保有量的飛速增長(zhǎng)，我國(guó)道路交通事故的發(fā)生率始終在較高水平，由此導(dǎo)致道路交通傷發(fā)生率也呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，尤其是病死率較高。統(tǒng)計(jì)表明，2015年我國(guó)共發(fā)生道路交通事故187 800起，造成58 000人死亡，199 900人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失超過(guò)10.5億[3]，道路交通傷已經(jīng)取代自殺成為我國(guó)傷害死亡的第一位原因[4]。

1 道路交通傷的主要特點(diǎn)

1.1高速公路交通傷 隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的飛速發(fā)展，高速公路的開(kāi)放里程迅猛增加，越來(lái)越多的群眾選擇高速公路作為中、長(zhǎng)途出行的主要方式。20世紀(jì)80年代，全國(guó)高速公路通車?yán)锍虄H為380公里；而至2015年，這個(gè)數(shù)字已變?yōu)?2.54萬(wàn)公里，超越美國(guó)成為世界上高速公路最長(zhǎng)的國(guó)家[5]。但同時(shí)，本應(yīng)與快速增長(zhǎng)的高速公路里程相對(duì)應(yīng)的道路管理制度和緊急情況下的預(yù)防、急救措施，卻沒(méi)有得到應(yīng)有的重視，發(fā)展較為滯后，存在嚴(yán)重的漏洞和缺陷，造成重大的交通事故不斷出現(xiàn)，嚴(yán)重威脅人民群眾的生命、財(cái)產(chǎn)安全[6-7]。國(guó)內(nèi)外的分析均表明，盡管高速公路上所發(fā)生的事故總數(shù)低于普通道路事故總數(shù)，但從事故死亡率、里程死亡率和里程受傷率來(lái)看，高速公路交通傷顯著高于普通道路交通傷[8-10]。楊東等[3]分析2004—2015年我國(guó)道路交通事故統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)高速公路里程死亡率為普通道路的4.51倍，事故死亡率為普通道路的2.21倍；每起事故直接財(cái)產(chǎn)損失約為普通道路的10倍，交通傷死亡率為普通道路的1.64倍。高速公路較普通道路發(fā)生死亡的相對(duì)危險(xiǎn)度為1.97。唐斌等[11]統(tǒng)計(jì)高速公路交通事故導(dǎo)致的器官或組織損傷發(fā)生率依次為頭部創(chuàng)傷(38.27%)、四肢創(chuàng)傷(23.17%)、胸部創(chuàng)傷(15.26%)、軟組織損傷(8.35%)、多發(fā)傷(4.15%)。宋斌等[12]報(bào)道某地級(jí)市2007—2011年共發(fā)生高速公路交通事故94起，傷員167人，死亡39人，死亡率高達(dá)23.35%；主要死因是重度顱腦損傷并發(fā)腦疝，在救治途中或到醫(yī)院時(shí)由于病情嚴(yán)重失去緊急手術(shù)機(jī)會(huì)；其次為胸腹聯(lián)合傷。這些致死原因均與高速公路交通事故的高速度、高能量特點(diǎn)有關(guān)[13]?？傮w上，高速公路交通傷具有以下特點(diǎn)：(1)突發(fā)性強(qiáng)，群傷、群死發(fā)生率高；(2)發(fā)生地點(diǎn)往往遠(yuǎn)離城市，及時(shí)救治的難度大；(3)重傷和危重傷的比例高，傷情嚴(yán)重且復(fù)雜；(4)重型顱腦損傷發(fā)生率高，造成死亡率較高。

1.2普通道路交通傷 與高速公路交通傷相比，普通道路交通傷的特點(diǎn)是：(1)多為個(gè)人違反交通規(guī)則引發(fā)交通事故所致；(2)電動(dòng)車、摩托車等騎乘人員所占比例較高；(3) 輕、中度傷所占比例高，但顱腦損傷仍是導(dǎo)致傷員死亡的主要病因。造成普通交通事故的原因很多，但酒后駕車是造成交通事故和人員傷亡的主要原因[14-16]，尤其是惡性事故，對(duì)社會(huì)穩(wěn)定造成極大危害。普通道路交通傷主要是撞擊傷、車輪碾壓傷和擠壓傷。發(fā)達(dá)國(guó)家多以車與車的相撞多見(jiàn)，常常導(dǎo)致駕乘人員的顱腦和胸部創(chuàng)傷[17- 18]。但中、低收入國(guó)家因摩托車的使用較為普遍，常造成人與高速行駛的機(jī)動(dòng)車相撞或因本身車速太快而與道路上的固定物體相碰撞，故四肢與顱腦創(chuàng)傷更為常見(jiàn)，其最典型的致死方式為頭部碰撞到堅(jiān)硬地面，造成嚴(yán)重的顱骨骨折和顱腦損傷[19]。特別是作為具有中國(guó)特色的交通工具，電動(dòng)摩托車在我國(guó)城市里的保有量迅猛增加，而由于電動(dòng)摩托車的不安全駕駛造成很多普通道路交通傷[20- 21]。2014年，全國(guó)范圍內(nèi)交通事故造成死亡67 759人，其中因駕駛電動(dòng)摩托車死亡3 872例[22]。陳衛(wèi)云和郭君[23]報(bào)道某市三甲醫(yī)院收治的4 836例交通傷中，電動(dòng)車造成交通事故751例，占15.53%；損傷部位的前兩位是下肢和顱腦，分別占30.22%和26.63%，但顱腦損傷的死亡病例占總死亡病例數(shù)的91.3%。李莉等[24]對(duì)493例電動(dòng)車碰撞交通事故的分析表明，駕駛員嚴(yán)重和致命顱腦損傷達(dá)50%；顱腦損傷是造成電動(dòng)摩托車駕駛員死亡的主要原因。因此，使用頭盔是電動(dòng)車駕駛員最有效的安全防護(hù)措施，合格的頭盔可吸收部分碰撞能量，從而減少顱腦損傷。有研究表明，佩戴安全頭盔可使普通道路交通傷導(dǎo)致的死亡和嚴(yán)重顱腦損傷分別減少40%和70%[25- 26]。

2 道路交通傷的救治

影響道路交通傷救治效果的主要因素是院前反應(yīng)時(shí)間、現(xiàn)場(chǎng)急救、中途轉(zhuǎn)運(yùn)、急診急救的時(shí)間長(zhǎng)短[27]。因此，在最短時(shí)間內(nèi)對(duì)傷員進(jìn)行正確、及時(shí)、有效的救治，是提高道路交通傷搶救成功率的主要策略[28]。

2.1建立聯(lián)動(dòng)合作型院前急救模式，提高現(xiàn)場(chǎng)救治成功率 傳統(tǒng)的院前急救服務(wù)模式強(qiáng)調(diào)在現(xiàn)場(chǎng)緊急處理后盡快把傷員安全轉(zhuǎn)運(yùn)到醫(yī)院再進(jìn)行有效治療，即“將傷員帶到醫(yī)院”。隨著現(xiàn)代急救技術(shù)和觀念的發(fā)展，目前更強(qiáng)調(diào)醫(yī)院搶救小組盡快到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，在現(xiàn)場(chǎng)對(duì)傷員進(jìn)行救治，然后再轉(zhuǎn)運(yùn)到醫(yī)院繼續(xù)治療的模式，就是“將醫(yī)院帶給現(xiàn)場(chǎng)的傷員”。這種急救服務(wù)模式的轉(zhuǎn)變，無(wú)疑更符合交通傷尤其是高速公路交通傷的救治要求，但這需要衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與非衛(wèi)生機(jī)構(gòu)如交警、路政等部門共同合作，建立高效的急救調(diào)度網(wǎng)絡(luò)，將醫(yī)療急救資源前置，建立聯(lián)動(dòng)合作型院前急救模式[29]。在接到交通事故的呼救后，醫(yī)護(hù)人員與交警、路政管理人員組成救援小隊(duì)趕到事故現(xiàn)場(chǎng)，根據(jù)傷員的損傷部位、損傷類型、傷情嚴(yán)重程度及事故現(xiàn)場(chǎng)條件等進(jìn)行準(zhǔn)確傷情評(píng)估并展開(kāi)現(xiàn)場(chǎng)救治，快速完成傷情分類及初步急救后迅速轉(zhuǎn)入后送過(guò)程中。這種聯(lián)動(dòng)合作型院前急救模式與傳統(tǒng)急救模式相比，具有明顯的優(yōu)越性：(1)將急救點(diǎn)前推至急救最前沿，確保院前急救的時(shí)效性，使交通傷的總死亡率明顯降低，救治時(shí)間大幅縮短；(2)以交通信息為主要來(lái)源，使急救信息能夠及時(shí)抵達(dá)急救中心；(3)醫(yī)療急救、交警、路政業(yè)務(wù)的相互交叉，有利于快速消除交通道路事故的負(fù)面影響。

2.2快速到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng) 交通事故發(fā)生后，急救人員快速到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)展開(kāi)急救，是減少死亡和傷殘率、提高救治效果的關(guān)鍵第一步。但我國(guó)的高速公路是全封閉環(huán)境，且雙向的車道基本被中央隔離帶隔離，故發(fā)生交通事故后，極易造成交通中斷并堵塞應(yīng)急車道，導(dǎo)致急救人員難以及時(shí)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，傷員難以獲得有效救治。城市里的普通道路在上、下班高峰期間也經(jīng)常處于擁堵?tīng)顟B(tài)，造成地面救援難以及時(shí)到達(dá)。隨著社會(huì)進(jìn)步和經(jīng)濟(jì)發(fā)展，航空醫(yī)療救援已成為應(yīng)急救援體系的重要組成部分。與地面救援相比，空中急救轉(zhuǎn)運(yùn)傷員速度快且機(jī)動(dòng)靈活，不受地面交通運(yùn)輸條件的限制，大大地縮短了院前急救患者的轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間，使危重癥患者能及時(shí)接受到有效治療，增加患者的生存概率[30]。2008年汶川地震后，構(gòu)建以直升機(jī)為支撐的航空應(yīng)急救援體系已成為國(guó)家、軍隊(duì)和各界學(xué)者的主流意見(jiàn)和共識(shí)，我國(guó)的立體救援救護(hù)體系正在成型[31]。在此背景下，筆者所在的醫(yī)院自2014年10月開(kāi)通了“空中緊急醫(yī)療救援通道”，成立了國(guó)內(nèi)首支成建制專業(yè)飛行醫(yī)療隊(duì)，利用醫(yī)療救援直升機(jī)完成數(shù)十例的緊急救援任務(wù)，其中包括國(guó)內(nèi)首次直升機(jī)現(xiàn)場(chǎng)救援、首次高速公路休息站救援等，搶救成功率高達(dá)100%，滿足了當(dāng)?shù)厝嗣袢罕妼?duì)高質(zhì)量、高效率醫(yī)療急救服務(wù)的要求。不論從國(guó)際還是從國(guó)內(nèi)情況看，“使用直升機(jī)參與應(yīng)急救援，形成立體救援體系”的理念，已逐步成為快速反應(yīng)、快速處置突發(fā)事故災(zāi)難及緊急情況、有效實(shí)施醫(yī)療救助的一個(gè)重要選擇和發(fā)展趨勢(shì)，得到了各國(guó)政府的高度重視。例如，德國(guó)的空中急救在組織和管理上被認(rèn)為是當(dāng)代世界最有成效者，其交通傷院前急救工作已覆蓋全國(guó)；在事故發(fā)生后的10～30min，醫(yī)療救援人員即可趕到現(xiàn)場(chǎng)[32]。這種迅速的院前急救模式可為交通傷傷員爭(zhēng)取更多的搶救時(shí)間。

2.3快速判斷傷情，正確進(jìn)行檢傷分類 交通事故發(fā)生時(shí)，由于傷員受到撞擊、沖擊、碾壓、擠壓等高速的機(jī)械打擊，常造成多臟器的損傷或復(fù)合傷，傷情復(fù)雜。同時(shí)，較大規(guī)模的交通事故往往在同一時(shí)間點(diǎn)造成大量傷員，此時(shí)正確判斷傷情、對(duì)傷員進(jìn)行分類，把有限的急救資源用于最需要急救的傷員，對(duì)提高救治整體效果極為關(guān)鍵。一般來(lái)說(shuō)，治療時(shí)常把傷員的傷情分為四大類：第一級(jí)傷員用紅色表示，是最需要搶救、最有搶救價(jià)值的傷員；第二級(jí)為延后治療傷員，用黃色表示，這類傷員需要得到恰當(dāng)?shù)闹委?，但是?yīng)該排到第二位；第三級(jí)傷員用綠色表示，是輕傷，只需要輕微治療無(wú)需緊急救治；最后一級(jí)傷員用黑色表示，表明其情況極其嚴(yán)重，已經(jīng)沒(méi)有生命體征。

簡(jiǎn)明損傷定級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(abbreviated injury scale,AIS)也是交通事故現(xiàn)場(chǎng)判斷傷情嚴(yán)重程度的常用方法。AIS 是以解剖損傷為依據(jù)的損傷嚴(yán)重度定級(jí)法，其優(yōu)勢(shì)在于按照解剖位置和局部損傷情況，對(duì)每一處創(chuàng)傷都進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)分，其嚴(yán)重程度分為1～6分；1分為輕微損傷，而6 分為嚴(yán)重或致命性損傷。損傷嚴(yán)重度評(píng)分法(injury severity score,ISS)是以AIS為基礎(chǔ)的多發(fā)傷損傷嚴(yán)重度定級(jí)法。ISS值為3個(gè)最嚴(yán)重?fù)p傷部位AIS值的平方和，當(dāng)ISS評(píng)分>15分時(shí)，即為嚴(yán)重?fù)p傷。Pfeifer 等[33]分析了227例因道路交通傷致死的傷員，其中40.5%的傷員ISS得分達(dá)到75分，且頭部和胸部創(chuàng)傷患者的得分顯著高于其他部位受傷的患者。法國(guó)巴黎第六大學(xué)附屬醫(yī)院提出“Triage-RTS”評(píng)分方法，將傷情按嚴(yán)重程度分為0～12分，而得分越高，傷員的預(yù)后越好[34]。此評(píng)分方法更適用于院前對(duì)患者傷情的評(píng)估，目前在國(guó)外得到廣泛應(yīng)用。而法國(guó)里昂大學(xué)的Sartorius等[35]綜合致傷機(jī)制、格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)、年齡和動(dòng)脈血壓四方面因素，創(chuàng)建了創(chuàng)傷患者的MGAP評(píng)分方法。23～29分為輕度創(chuàng)傷，18～22 分為中度創(chuàng)傷，<18分為重度創(chuàng)傷。經(jīng)多中心大樣本量的臨床試驗(yàn)驗(yàn)證(樣本量1 003例)，輕度、中度和重度創(chuàng)傷人群的住院死亡率分為2.8%、15% 和48%，提示該方法在損傷程度和預(yù)后判斷中有較高應(yīng)用價(jià)值。

2.4積極開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)急救，做好后送工作 挽救傷員生命是現(xiàn)場(chǎng)急救的首位工作，其次是盡可能保存損傷的組織與器官，為隨后的院內(nèi)救治及進(jìn)一步的功能恢復(fù)治療提供條件和基礎(chǔ)?，F(xiàn)場(chǎng)急救的工作主要包括心肺復(fù)蘇和保持氣道通暢，提高有效的呼吸和循環(huán)功能，另外還包括控制外出血、保護(hù)受傷的脊柱和固定骨折等。

窒息是交通事故中導(dǎo)致傷員現(xiàn)場(chǎng)死亡的常見(jiàn)原因，故現(xiàn)場(chǎng)急救的第一步工作是恢復(fù)并保持患者呼吸道通暢。首先，及時(shí)移走壓在傷員身上的物品，去除口腔、面部、胸腔及腹腔的外在壓力，恢復(fù)傷員自由呼吸。其次，對(duì)神志清醒的傷員，囑其保持半臥位；意識(shí)喪失的傷員，應(yīng)使其穩(wěn)定側(cè)臥位，可有效避免因嘔吐物或血液造成的呼吸道堵塞。隨后，全面檢查并徹底清理口鼻中的血液、異物等，取出活動(dòng)假牙，必要時(shí)可插入口咽管，保持氣流進(jìn)出順暢。對(duì)明顯呼吸功能障礙的患者，應(yīng)立即給予呼吸支持，如人工呼吸、供氧等，有條件的可實(shí)施氣管插管并機(jī)械通氣。

交通傷造成肢體或內(nèi)臟損傷往往伴隨較為嚴(yán)重的活動(dòng)性出血，造成失血性休克，這也是傷員現(xiàn)場(chǎng)死亡的主要原因。因此，針對(duì)失血要立即采取緊急的止血措施，這是現(xiàn)場(chǎng)急救的關(guān)鍵措施之一。首先明確出血部位并禁止傷員活動(dòng)，避免加速失血。其次，對(duì)于頭面部出血,可采取加壓包扎止血；對(duì)于肢體出血，可采用加壓包扎或止血帶，但需清晰標(biāo)記開(kāi)始使用止血帶的時(shí)間。對(duì)于內(nèi)臟出血的傷員，應(yīng)以最快的速度將其轉(zhuǎn)運(yùn)至醫(yī)院，力爭(zhēng)為院內(nèi)搶救贏得“黃金時(shí)間”。嚴(yán)重創(chuàng)傷患者若在入院前得不到及時(shí)、有效挽救生命的措施和迅速轉(zhuǎn)運(yùn)，則往往死于事故現(xiàn)場(chǎng)或轉(zhuǎn)運(yùn)途中。

快速判斷傷情、正確分類后，及時(shí)選擇重傷員并決定運(yùn)送順序，在最短的時(shí)間內(nèi)將患者安全轉(zhuǎn)送至醫(yī)院以進(jìn)行有效救治。轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者病情變化和生命體征，及時(shí)建立靜脈輸液和供氧通道，盡最大努力維持傷員生命體征的穩(wěn)定。及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理創(chuàng)面出血，注意加壓包扎或使用止血帶的肢體的末梢血液循環(huán)。懷疑頸椎損傷的傷員使用頸托，并保持頭部與軀干長(zhǎng)軸一致，避免頭頸部活動(dòng)。注意保持各種治療管道的通暢，避免輸液管、氧氣管受壓、堵塞等。

2.5及時(shí)進(jìn)行院內(nèi)救治，構(gòu)建規(guī)范化創(chuàng)傷救治模式 盡管院前救治在道路交通傷急救中占據(jù)越來(lái)越重要的地位，但就我國(guó)現(xiàn)階段大部分城市的發(fā)展現(xiàn)狀來(lái)看，院前救治受交通狀況、現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境、技術(shù)裝備等因素限制，因而交通傷診治的重點(diǎn)還在于提高院內(nèi)救治水平。但嚴(yán)重交通傷救治涉及多學(xué)科的協(xié)作與配合，這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的?？苹厔?shì)有明顯矛盾。因此，建立高效的急救團(tuán)隊(duì)，集中收治交通傷，才能避免分診式救治模式下的各種弊端，如救治時(shí)效性差、缺乏整體觀念、互相推諉等。通過(guò)組建以急診科、骨科、神經(jīng)外科、心胸外科、普通外科、ICU、麻醉科等醫(yī)師為主要成員的創(chuàng)傷急救團(tuán)隊(duì)，在院內(nèi)實(shí)施一體化創(chuàng)傷救治模式，規(guī)范院內(nèi)救治路徑，減少創(chuàng)傷患者因過(guò)多會(huì)診導(dǎo)致院內(nèi)救治中不必要的延誤，以提高創(chuàng)傷救治效率。

與院前救治相同，時(shí)間仍然是院內(nèi)救治最關(guān)鍵的指標(biāo)。在保證準(zhǔn)確診斷的前提下，傷員從到達(dá)急診室到進(jìn)入手術(shù)室的時(shí)間越短，其術(shù)后生存情況越好。如胸部創(chuàng)傷引起嚴(yán)重血?dú)庑鼗蛐呐K壓塞危及生命時(shí)，應(yīng)在數(shù)分鐘內(nèi)做出判斷并立即進(jìn)行引流，而不是先行X線或CT檢查。軀干大動(dòng)脈的損傷，應(yīng)在數(shù)分鐘到數(shù)十分鐘內(nèi)做出判斷，以及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療，挽救生命。腹部空腔臟器損傷時(shí)，應(yīng)在數(shù)小時(shí)內(nèi)確診病情，而后急診手術(shù)，避免腹腔內(nèi)嚴(yán)重的彌漫性感染。同時(shí)，在對(duì)創(chuàng)傷患者的醫(yī)療及護(hù)理過(guò)程中注重早期心理干預(yù)，以減少創(chuàng)傷患者創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的發(fā)生。此外，值得注意的是，與美國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家相比，我國(guó)患者傷后進(jìn)行X線和CT檢查的比例較低[36]。分析其原因，除了疾病譜的差異外，更重要的原因可能還是我國(guó)部分急診醫(yī)務(wù)人員在接診道路交通傷患者時(shí)多按照經(jīng)驗(yàn)思維來(lái)評(píng)估病情，尤其是對(duì)表現(xiàn)為輕度損傷的患者僅通過(guò)簡(jiǎn)單的檢體診斷即做出傷情判斷和處理措施，沒(méi)能嚴(yán)格按照診治標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范對(duì)患者傷情進(jìn)行客觀的動(dòng)態(tài)評(píng)估，而這種情況往往導(dǎo)致誤診和漏診。因此，合理、規(guī)范應(yīng)用影像學(xué)檢查是院內(nèi)救治的重要工作內(nèi)容。

3 結(jié)束語(yǔ)

我國(guó)交通建設(shè)還處于高速發(fā)展階段，可以預(yù)期未來(lái)較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)交通事故發(fā)生率還將處于較高的水平，因此如何及時(shí)有效地開(kāi)展交通傷傷員的急救工作，最大限度地降低交通傷的死亡率和傷殘率，成為全社會(huì)和醫(yī)學(xué)領(lǐng)域共同關(guān)注的重點(diǎn)問(wèn)題。加強(qiáng)該領(lǐng)域的基礎(chǔ)與臨床研究，制定科學(xué)的防范措施，建立科學(xué)的創(chuàng)傷急救模式，提供快速、有效的規(guī)范化救治，有效提高交通傷救治成功率，才能達(dá)到“挽救生命，減少傷殘”的目的。

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