王 瀧，孫 鈺，郭彥麟，張保春

（北京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，北京 100029）

六味地黃丸，原名地黃丸，為宋代錢(qián)乙所創(chuàng)?？紤]到小兒為純陽(yáng)之體，錢(qián)乙將《金匱要略》中的腎氣丸減去辛溫大熱的桂枝、附子，專(zhuān)治腎虛導(dǎo)致的小兒五遲五軟之癥。由于此方專(zhuān)為小兒所創(chuàng)，適用范圍窄，受眾單一，并未得到當(dāng)世人的重視。其后，易水學(xué)派的醫(yī)家們獨(dú)具慧眼，對(duì)六味地黃丸給予了十足的肯定：張?jiān)貙⒘兜攸S丸與瀉心湯、導(dǎo)赤散、益黃散、瀉青丸、阿膠散等列為五臟補(bǔ)瀉方劑；薛己大加夸贊六味地黃丸為“天一生水之劑，無(wú)有不可用者”[1]（《外科樞要·治瘡瘍各癥附方》）趙獻(xiàn)可認(rèn)同六味地黃丸為“水泛為痰之圣藥，血虛發(fā)熱之神劑”[2]。（《醫(yī)貫·先天要論上》）除此之外，這些醫(yī)家更擴(kuò)大了六味地黃丸的適用群體和施治范圍，大大增加了六味地黃丸在臨床論治上的使用頻率?，F(xiàn)筆者將通過(guò)梳理不同朝代的易水學(xué)派醫(yī)家的醫(yī)著內(nèi)容和診治經(jīng)驗(yàn)，對(duì)六味地黃丸的發(fā)展歷史和臨床運(yùn)用規(guī)律進(jìn)行分析總結(jié)，以期對(duì)現(xiàn)在中醫(yī)臨床有所裨益。

1 滋補(bǔ)腎陰之祖方

金元時(shí)期，戰(zhàn)亂連年，疾病肆虐，大量的臨床病例促進(jìn)了醫(yī)學(xué)理論的發(fā)展。在這一歷史背景下，涌現(xiàn)出大量具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的優(yōu)秀醫(yī)家，張?jiān)卣瞧渲兄?。張?jiān)丶按t(yī)家之長(zhǎng)，創(chuàng)立了臟腑辨證學(xué)說(shuō)和藥物歸經(jīng)學(xué)說(shuō)。由于張?jiān)芈镁右姿ń窈颖笔∫卓h），故后人稱(chēng)其一派為易水學(xué)派。易水學(xué)派在臨床施治上以補(bǔ)益為主，尤其重視“脾胃腎命”的虛損病機(jī)，開(kāi)辟了內(nèi)傷雜病的研究領(lǐng)域。作為易水學(xué)派的創(chuàng)始人，張?jiān)赜葹檎J(rèn)同錢(qián)乙的方劑，并在其著作《醫(yī)學(xué)啟源》中多處引用其方。雖然錢(qián)乙在創(chuàng)六味地黃丸一方時(shí)，并未將六味地黃丸定性陰陽(yáng)，只言補(bǔ)腎之用，但張?jiān)卦凇夺t(yī)學(xué)啟源》中點(diǎn)明：“腎，水也，若補(bǔ)其腎，熟地黃、黃柏是也。如無(wú)他證，錢(qián)氏地黃丸主之?！盵3]張?jiān)夭粌H強(qiáng)調(diào)了六味地黃丸的滋陰之性，認(rèn)為六味地黃丸為補(bǔ)腎水的主方，并將錢(qián)乙自創(chuàng)的六味地黃丸與瀉心湯、導(dǎo)赤散、益黃散、瀉青丸、阿膠散等方列為五臟補(bǔ)瀉方劑，足以顯示其對(duì)六味地黃丸的重視。

2 治療腎消之首選

腎消，即下消，李東垣在《蘭室秘藏·消渴門(mén)》中提出：“下消者，煩躁引飲，耳葉焦干，小便如膏，叔和云焦煩水易虧，此腎消也，以六味地黃丸治之。”[4]將六味地黃丸作為治療腎消的首選方劑。由此，六味地黃丸開(kāi)始涉及具體的成人病證。

2.1 通補(bǔ)足三陰經(jīng)之虛 雖然張?jiān)睾屠顤|垣都對(duì)六味地黃丸做出了一定的認(rèn)可和補(bǔ)充，但仍未引起當(dāng)世人對(duì)六味地黃丸的重視。直至明朝薛己的推崇發(fā)揮，才使六味地黃丸被世人賞識(shí)。薛己，明代著名醫(yī)家，學(xué)宗《內(nèi)經(jīng)》，私淑易水，對(duì)易水學(xué)派起到了承上啟下的重要作用。薛己在繼承東垣補(bǔ)土思想的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步發(fā)揮，將補(bǔ)脾與益腎相結(jié)合，強(qiáng)調(diào)后天腎命對(duì)于人體的重要性。在腎的補(bǔ)養(yǎng)上，薛己擅用六味地黃丸、八味丸分補(bǔ)腎陰、腎陽(yáng)，這一方法對(duì)后世起到了深遠(yuǎn)的影響，至今仍被世人所沿用。除了滋補(bǔ)腎陰外，薛己更將六味地黃丸的滋陰范圍擴(kuò)大到肝脾腎三經(jīng)。在薛己看來(lái)，六味地黃丸不僅能治療某一足陰經(jīng)的虛損，更能起到足三陰經(jīng)同補(bǔ)的作用。如薛己在治療一位鶴膝風(fēng)伴經(jīng)水不下的婦人時(shí)，認(rèn)為此病為肝脾腎三經(jīng)血虛火燥癥，治以六味地黃丸煎服即愈。究其原因，腎水匱乏則水不能涵木，肝木陰虛火旺易克伐脾土，所以薛己用六味地黃丸補(bǔ)腎母，故可在補(bǔ)腎陰的同時(shí)達(dá)到三陰同補(bǔ)的目的。后世趙獻(xiàn)可繼承了薛己的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，并在《醫(yī)貫·主客辨疑》中提出：“陰氣衰于下，則陽(yáng)往湊之，故令人足下熱也。熱甚則循三陰而上逆，謂之熱厥，宜六味地黃丸主之?！盵2]可見(jiàn)六味地黃丸

確實(shí)有通治足三陰經(jīng)虛損之用。除卻足三陰經(jīng)的虛損外，薛己還將六味地黃丸用于相火上擾心肺的咳嗽，臨床每多良效。六味地黃丸在醫(yī)案中出現(xiàn)的頻率大幅上升，逐漸成為滋補(bǔ)腎陰之祖方。

2.2 瀉痰逐飲之圣藥 除滋陰之效外，薛己更在《外科樞要·治瘡瘍各癥附方》中提出六味地黃丸為“水泛為痰之圣藥，血虛發(fā)熱之神劑”[1]，且“無(wú)有不可用者，世所罕知”[1]。這兩句注釋足以體現(xiàn)薛己對(duì)六味地黃丸的贊賞推崇，亦說(shuō)明薛己對(duì)六味地黃丸的理解之深刻，運(yùn)用之靈活。六味地黃丸以滋陰補(bǔ)腎為名，然而茯苓、澤瀉卻以利水為主，雖然錢(qián)乙留下這兩味藥是出于對(duì)小兒身體特質(zhì)的考慮，但后人作補(bǔ)腎之用時(shí)大可刪去茯苓、澤瀉二藥。為何卻將此二藥延續(xù)下來(lái)，對(duì)此薛己有其獨(dú)特的見(jiàn)解。薛己認(rèn)為長(zhǎng)時(shí)間的腎陰虧損必會(huì)導(dǎo)致腎陽(yáng)的損耗，繼而引起陽(yáng)虛水泛，而陰虛發(fā)熱則易煉液為痰，故需茯苓、澤瀉二藥，行利水化濕之用。后世趙獻(xiàn)可在《醫(yī)貫·先天要論下》中提出：“痰盛作渴者，必用六味地黃丸?！盵2]趙獻(xiàn)可認(rèn)為六味地黃丸可以“養(yǎng)氣滋腎，制火導(dǎo)水，使機(jī)關(guān)利而脾土健實(shí)”[2]（《醫(yī)貫·先天要論上》），凸顯了六味地黃丸益腎利水的功用。張景岳亦十分贊同這一用法，并對(duì)此作出了解釋?zhuān)骸澳I經(jīng)之痰，水泛為痰者也，無(wú)非虛證。有以腫脹而生痰者，此水入脾經(jīng)，謂之反克，臟平者，宜六味地黃丸、左歸飲之類(lèi)主之……有以虛損而生痰者，此水虧金涸，精不化氣，氣不化精而然，……宜以左歸、右歸、六味、八味等丸，酌其寒熱而用之”[5]。（《景岳全書(shū)·痰飲》）今西醫(yī)學(xué)說(shuō)，謂兩腎各有輸尿之管直流膀胱，其理最為古時(shí)醫(yī)界所未言。 而用藥之理，利水必先治腎， 實(shí)與彼中解剖所見(jiàn)，兩兩合符[6]。可見(jiàn)薛己視六味地黃丸為瀉痰逐飲之圣藥，確有其充分的道理。

2.3 主陰虛兼火之證 雖然六味地黃丸以滋補(bǔ)腎陰聞名，但并非所有腎陰虛病證的首選都為六味地黃丸。相反，六味地黃丸對(duì)于腎陰虛損的病證亦有一定的針對(duì)性。趙獻(xiàn)可在《醫(yī)貫·先天要論上》中一句點(diǎn)明六味地黃丸主治：“腎虛不能制火者，此方主之?！盵2]同時(shí)詳細(xì)歸列出六味地黃丸的臨床對(duì)證：“腎虛作渴，小便淋秘，氣壅痰涎，頭目眩暈，眼花耳聾，咽燥舌痛齒痛，腰腿痿軟等癥。及腎虛發(fā)熱，自汗盜汗，便血諸血，失音。水泛為痰之圣藥，血虛發(fā)熱之神劑。又治腎陰虛弱?！盵2]通過(guò)這段話可以看出，六味地黃丸對(duì)應(yīng)的病證多有虛火之象，非單純腎陰虛損，尤其最后一句的“又治”二字，充分表明單純的腎陰虛弱之證并不是六味地黃丸的主要對(duì)證。所以趙獻(xiàn)可在《醫(yī)貫·先天要論下》中提出：“若腎虛火動(dòng)，或痰盛作渴者，必用地黃丸”。[2]充分說(shuō)明六味地黃丸主陰虛兼有火旺的病證。而這亦同時(shí)解釋了六味地黃丸保留茯苓、澤瀉二藥的原因，茯苓、澤瀉并非單純的補(bǔ)中寓瀉，而是可以在通利水飲的同時(shí)亦起到逐水泄熱的作用。正因?yàn)槿绱耍瑥埦霸涝谑褂昧兜攸S丸的基礎(chǔ)上，又創(chuàng)出純補(bǔ)無(wú)瀉的左歸丸、左歸飲，用作單純腎陰虧虛證的治療。張景岳提出：“內(nèi)傷虛損，脅肋疼痛者，凡房勞過(guò)度，腎虛羸弱之人，多有胸脅間隱隱作痛，此肝腎精虛，不能化氣，氣虛不能生血而然。凡人之氣血，猶源泉也，盛則流暢，少則壅滯，故氣血不虛則不滯，虛則無(wú)有不滯者。倘于此證，不知培氣血，而但知行滯通經(jīng)，則愈行愈虛，鮮不殆矣。惟宜左歸飲、小營(yíng)煎及大補(bǔ)元煎之類(lèi)主之”[5]。（《景岳全書(shū)·三消干渴》）可見(jiàn)對(duì)于此類(lèi)腎虛羸弱，氣血雙虛的患者，并不適宜有行水作用的六味地黃丸，而是更適合純補(bǔ)為主的左歸飲。同時(shí)對(duì)于陰中之陽(yáng)虛者，亦為左歸飲主之?？偠灾?，六味地黃丸主要用于腎陰虛兼虛火旺的患者，并非適用于所有的腎陰虛證。若患者火象過(guò)旺，則需要加入知母、黃柏二藥以瀉火。

2.4 宜合方使用 縱觀易水學(xué)派的醫(yī)案，醫(yī)家在臨床使用六味地黃丸時(shí)，常常根據(jù)病人的主癥和兼癥，靈活合并用藥，其中尤以薛己最為擅長(zhǎng)。薛己在臨床上最常將六味地黃丸與補(bǔ)中益氣湯合用，從而達(dá)到脾腎雙補(bǔ)，升降相通，陰陽(yáng)平和的作用。對(duì)此，李中梓在《內(nèi)經(jīng)知要》中贊賞道：“先哲云，水為天一之元，土為萬(wàn)物之母，千古而下，獨(dú)薛立齋深明此義，多以六味地黃丸壯水，為奉上之計(jì)，兼以補(bǔ)中益氣湯扶土，為降下之防，蓋洞窺升降之微，深達(dá)造化之旨者歟”[7]。

3 結(jié)語(yǔ)

通過(guò)分析六味地黃丸在易水學(xué)派中的施用方法，可以發(fā)現(xiàn)六味地黃丸在滋補(bǔ)腎陰和治療腎消方面確有良效，尤其適用于兼有虛火的腎陰虛之證。同時(shí)六味地黃丸的臨床適用范圍十分廣泛，并不止局限于腎陰虛表現(xiàn)明顯的疾病，對(duì)于足三陰經(jīng)的虛損和相火上擾心肺引致的咳嗽，皆有很好的療效[8-12]。在臨床上，即使是病機(jī)同為腎陰虧耗的患者，往往因?yàn)椴〕毯笃谟绊懙呐K腑不同，而表現(xiàn)出不同的病象。甚至有時(shí)會(huì)出現(xiàn)多臟兼有病象，或者他臟的病象掩蓋住腎的病象，對(duì)醫(yī)者產(chǎn)生誤導(dǎo)。所以在臨床如遇見(jiàn)陰虛征象的患者時(shí)，要溯本求源，找出最基本的病機(jī)，如果病根責(zé)之于腎，則皆可使用六味地黃丸取效。而對(duì)于痰飲水泛導(dǎo)致的諸病，六味地黃丸亦有良效。臨床論治腎虛痰飲的患者時(shí)，不應(yīng)只從腎陽(yáng)虧虛的角度考慮，而是應(yīng)該通過(guò)細(xì)致審察，明確病機(jī)。對(duì)于腎陰虧虛引起的水飲化痰，可配合六味地黃丸進(jìn)行治療。 除此之外，在臨床施用上，六味地黃丸多與他方同用，以達(dá)到更好的效果[13-17]。

[1]盛維衷.薛立齋醫(yī)學(xué)全書(shū)[M].北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社,1999:288.

[2]趙獻(xiàn)可.醫(yī)貫[M].晏婷婷,校注.北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社,2009:39-110.

[3]鄭洪新.張?jiān)蒯t(yī)學(xué)全書(shū)[M].北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社,2015:28.

[4]張年順.李東垣醫(yī)學(xué)全書(shū)[M].北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社,2006:91.

[5]李志庸.張景岳醫(yī)學(xué)全書(shū)[M].北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社,2015:1105-1261.

[6]劉昌壽.對(duì)六味地黃丸的商榷[J].新疆中醫(yī)藥, 1990,13(1):7-9.

[7]包來(lái)發(fā).李中梓醫(yī)學(xué)全書(shū)[M].北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社,2015:15.

[8]傅延齡,李家庚.張仲景方劑學(xué)[M].北京:中國(guó)中醫(yī)藥科技出版社, 2012:152.

[9] 李志庸.張景岳醫(yī)學(xué)全書(shū)[M]. 北京:中國(guó)中醫(yī)藥科技出版社, 2015:1093.

[10]任應(yīng)秋.任應(yīng)秋中醫(yī)各家學(xué)說(shuō)講稿[M].北京:人民衛(wèi)生出版社, 2008:123.

[11]王富莉,杜雪源,王磊,等.薛己活用補(bǔ)中益氣湯淺析[J].光明中醫(yī), 2015, 30(7):1403-1404.

[12]任北大,陳靚,吳昊天,等.張?jiān)貙?duì)五臟苦欲補(bǔ)瀉理論的發(fā)揮[J].陜西中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào), 2017, 40(1):87-89.

[13]梅夢(mèng)英.淺析薛、李二氏的化源論[J].浙江中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),1991, 15(1):6-7.

[14]李玉玲.薛己溫補(bǔ)方法探析[J].中醫(yī)雜志, 1987, 28(9):57-58.

[15]趙崇智,周仙仕.甘溫除大熱機(jī)制及陰火本質(zhì)探討[J].吉林中醫(yī)藥, 2013, 33(1):5-7.

[16]余偉,陳滌平.從《脾胃論》原文的不同解讀多個(gè)角度看陰火病機(jī)[J].吉林中醫(yī)藥, 2008, 28(4):237-239.

[17]陳鳳春,谷峰.金元四大家辨治水液病變探析[J].長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào), 2013, 29(3):377-378.