羅富超，鐘 斌，陶永忠

臨床資料

1一般資料本組患者18例，男性15例，女性3例；年齡17～66歲，平均29歲。其中刀刺傷13例，穿刺針損傷2例，墜落傷1例，道路交通傷1例，大血管撕裂1例。傷后就診時間1h以內(nèi)10例，1～2h 5例，2～3h 3例。傷后至手術(shù)時間90min～5h，平均(158±65)min;院內(nèi)術(shù)前時間30min～3h，平均(77±36)min。根據(jù)臨床表現(xiàn)分型：心臟壓塞型4例(22.2%)，失血休克型12例(66.7%)，亞臨床型2例(11.1%)。創(chuàng)口位于左胸9例，右胸4例，劍突附近3例，墜落傷及道路交通傷各1例胸壁均無創(chuàng)口。損傷部位：右心室7例(38.9%)，右心房3例(16.7%)，左心房3例(16.7%)，左心室3例(16.7%)，上腔靜脈1例(5.5%)，主動脈弓1例(5.5%)。合并心包積血17例(94%)，血氣胸16例(88.9%)，肺裂傷12例(66.7%)，肋骨骨折5例(27.8%)，胸腹聯(lián)合傷2例(11.1%)，冠脈損傷1例(5.5%)，支氣管斷裂1例(5.5%)，顱腦損傷1例。

2治療方法一旦臨床疑似診斷心臟損傷，立即啟動搶救綠色通道，手術(shù)室、胸心外科做好手術(shù)準(zhǔn)備，患者直接由急診科送手術(shù)室。手術(shù)經(jīng)左前外側(cè)第4肋間切口9例，右前外側(cè)第4肋間切口5例，胸骨正中切口4例。術(shù)中發(fā)現(xiàn)心臟壓塞4例，胸腔積血量平均980mL，創(chuàng)口大小0.3～5cm。縫合方式：心房及腔靜脈損傷用心耳鉗夾閉后4-0 prolene縫線連續(xù)縫合。心室裂傷用3-0無損傷線帶墊片間斷褥式縫合，冠狀血管損傷用7-0無損傷線修補。對合并傷進行相應(yīng)的處理：肺修補12例，支氣管修補1例，脾切除+膈肌修補1例，胃修補+肝臟修補1例，1例術(shù)后肺內(nèi)出血再次手術(shù)行肺葉切除術(shù)。術(shù)后均入ICU治療。

3結(jié)果18例患者搶救成功16例，死亡2例。其中1例墜落傷休克患者彩超示左側(cè)胸腔大量積液，急診開胸術(shù)中心跳停搏，探查發(fā)現(xiàn)動脈韌帶處主動脈壁撕裂約1.5cm，搶救無效死亡。1例鐮刀砍傷致左房3cm裂傷合并左上葉裂傷，術(shù)后肺內(nèi)出血再次手術(shù)行肺葉切除，出現(xiàn)多器官功能衰竭死亡。

討 論

1心臟損傷的診斷雙側(cè)鎖骨中線以內(nèi)，上至鎖骨、下至肋弓的區(qū)域是“心臟損傷危險區(qū)域”，在該區(qū)域內(nèi)刀刺傷85%合并心臟損傷，60%證實有心臟裂傷[1]。本組患者中致心臟損傷的刀刺傷口均位于此區(qū)域內(nèi)。穿透性心臟損傷的主要表現(xiàn)為失血性休克和心臟壓塞。床旁超聲是首選的輔助檢查，對于心包積液診斷敏感性達90%[2]，但心臟壓塞彩超診斷準(zhǔn)確率僅為34.5%[3]，需結(jié)合臨床表現(xiàn)判斷。皮下氣腫、較厚的心包外脂肪均會影響超聲診斷的準(zhǔn)確性，大量血胸時，心包積液可能出現(xiàn)假陰性結(jié)果[4]。本組患者均行床旁彩超檢查，心包積液陽性率94%，均手術(shù)證實。便攜式超聲檢查能提供快速、無創(chuàng)的檢查，當(dāng)超聲檢查結(jié)果為陰性時需謹慎地結(jié)合更多臨床資料作出判斷。

2手術(shù)治療

2.1手術(shù)路徑的選擇 手術(shù)路徑的選擇應(yīng)根據(jù)傷道位置、合并傷、病情危急程度以及技術(shù)條件來決定。心前區(qū)刀刺傷患者，為明確傷情可行劍突下開窗探查，血性心包積液是胸骨切開探查的指征；心包積氣、傷情不明的低血壓患者進行劍突下開窗探查也是有價值的，但可能面臨難以控制的出血或耽誤搶救時間。一旦發(fā)現(xiàn)血性心包積液則應(yīng)胸骨切開探查。胸骨正中入路無需擺放體位，心臟暴露好，便于建立體外循環(huán)，可探查雙側(cè)胸腔，適用于傷道靠近前正中線、病情較平穩(wěn)的患者。如傷道在一側(cè)胸壁、傷及肺部、病情危急等情況下更傾向采用傷側(cè)開胸手術(shù)?；紓?cè)墊高30°，左前外側(cè)第4肋間切口可較容易地處理左心耳、右室前壁、左室側(cè)壁、后壁等部位損傷，右前外側(cè)第4肋間切口可處理上腔靜脈、右房等部位，必要時切斷肋軟骨甚至橫斷胸骨以獲得滿意暴露。本組11例采用左前外側(cè)切口，3例采用右前外側(cè)切口，均合并單側(cè)或雙側(cè)血氣胸。4例劍突附近傷口均先劍突下切口探查心包，發(fā)現(xiàn)血性心包積液后行胸骨切開探查。本組18例均在非體外循環(huán)下完成手術(shù)，未發(fā)現(xiàn)心內(nèi)結(jié)構(gòu)損傷。

2.2縫合技巧 心房或腔靜脈損傷一般用心耳鉗控制出血后4-0無損傷線連續(xù)縫合。心室損傷應(yīng)先用手指壓迫控制出血，較小的裂口可用無損傷線帶墊片褥式縫合修補；當(dāng)裂口大無法用手指壓迫時可置入Foley球囊堵塞出血口，再設(shè)法進行縫合，但此法可能使創(chuàng)口進一步擴大風(fēng)險；在傷口兩側(cè)縫線作交叉牽引以減少出血，再行間斷縫合修補也是有效的方法。縫合時應(yīng)留至少0.5cm邊距，避免撕裂心肌加重出血。鄰近冠狀血管的破口應(yīng)從冠脈下方潛行褥式縫合避開冠脈。左前降支在第一間隔分支遠端的血管損傷行直接修補易造成狹窄，建議行搭橋手術(shù)；終末分支血管損傷可直接結(jié)扎；冠狀血管損傷用7-0 prolene線修補。如合并心內(nèi)結(jié)構(gòu)損傷，除非導(dǎo)致嚴重心功能不全，可暫不處理，僅行心臟裂傷修補，待病情穩(wěn)定后視情況擇期手術(shù)。

2.3心臟停搏復(fù)蘇性開胸 心臟壓塞是導(dǎo)致心臟停搏的重要原因，是穿透性心臟損傷死亡的獨立危險因素，心臟停搏后能否盡早恢復(fù)生命體征至關(guān)重要。超過15min搶救成功率極低，院前或急診室開胸很難在15min內(nèi)達到有效止血和復(fù)蘇。但Davies和Lockey[5]報道了一組71例院前心臟驟停復(fù)蘇性開胸，搶救成功13例，成功率18%。因此，床旁開胸設(shè)備及熟練的胸心外科醫(yī)師是急診室復(fù)蘇性開胸的必備條件。心臟壓塞導(dǎo)致的心臟停搏，心包減壓常能使心臟復(fù)蘇，為進一步搶救贏得時間。

心臟輔助技術(shù)越來越多地應(yīng)用于心臟創(chuàng)傷救治。體外膜氧合(ECMO)及左心室輔助是較成熟的心肺替代技術(shù)，均有報道應(yīng)用于搶救心臟創(chuàng)傷危急癥[6]。準(zhǔn)確的病情評估是正確決策的前提,便攜式超聲結(jié)合臨床表現(xiàn)能提高心臟壓塞的診斷準(zhǔn)確率。掌握一定手術(shù)技巧，快速控制出血是救治成功的關(guān)鍵。