王光澤，姚鵬宇，呂翠霞*

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)， 濟(jì)南 250355；2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，沈陽(yáng) 100032）

陶漢華（1951 -），山東萊蕪人，教授，博士研究生導(dǎo)師，山東省名老中醫(yī)藥專家傳承工作室指導(dǎo)專家，師從山東中醫(yī)學(xué)院“九老”之劉獻(xiàn)琳，主要研究仲景內(nèi)科雜病的辨證論治規(guī)律，從事科研、教學(xué)、臨床四十余年。

抑郁癥（Depression）是以顯著而持久的情緒低落、活動(dòng)能力減退、思維與認(rèn)知功能遲緩為主要特征的一類情感性精神障礙，常伴焦慮、軀體不適及睡眠障礙。世界衛(wèi)生組織（WHO）預(yù)測(cè)，到2020年抑郁證將成為僅次于冠心病的世界第二大疾病負(fù)擔(dān)源。全球約3.5億人遭受抑郁困擾，2014年Nature流行病學(xué)報(bào)告顯示，中國(guó)抑郁癥發(fā)病率為3.0%[1-4]。抑郁癥與中醫(yī)“郁證”相似，在“失眠”“善忘”“癲證”“百合病”等疾病論述中均有涉及。

1 病因病機(jī)

1.1 “郁”“虛”為病 《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》“人有五藏化五氣，以生喜怒悲憂恐”，情志是臟腑之氣的外在表現(xiàn)。抑郁癥以精神抑郁為主癥，兼見(jiàn)興趣索然，煩躁，思維遲緩，疲乏無(wú)力，失眠，善忘，性欲減退，食欲下降等表現(xiàn)，呈現(xiàn)臟腑功能衰退、氣血陰陽(yáng)失調(diào)的特點(diǎn)，屬于“郁證”范疇，是以“郁”“虛”為病機(jī)核心的一種疾病。臟腑虛則神怯而易郁，郁久不達(dá)，其虛更甚，互為因果。

1.2 五臟同病 五臟同病是抑郁癥的病理特點(diǎn)，情志刺激，肝氣不舒是主要病因，氣機(jī)郁滯，臟腑虛弱是病變核心。氣結(jié)不暢，情緒低落，機(jī)能怠惰是表現(xiàn)特點(diǎn)。抑郁癥多以肝為主病之臟，《醫(yī)碥》言：“郁則不舒，則皆肝木之病矣”；然五臟皆可致郁，郁可傷及五臟，《景岳全書》記載：“至若情志之郁，則總由乎心，此因郁而病也”《類經(jīng)》言：“脾憂愁不解而傷意者，脾主中氣，中氣受抑則生意不伸”?！端貑?wèn)·至真要大論篇》言：“諸氣賁郁，皆屬于肺”。《醫(yī)方集解》“人之精與志皆藏于腎，腎精不足則志氣衰”論述了心脾肺腎四臟與以郁證為主的神志病變具有密切聯(lián)系。五臟與抑郁癥的發(fā)生發(fā)展有著主次分明的密切聯(lián)系。

1.3 氣血共病 初病在氣，久必涉血是抑郁癥的病機(jī)特點(diǎn)之一?！端貑?wèn)·八正神明論》曰：“氣血者，人之神”，氣血充盛是人體神志正常表現(xiàn)的生理基礎(chǔ)，臟腑以氣為用，抑郁癥早期，多以臟腑氣機(jī)失調(diào)，功用不達(dá)為表現(xiàn)；《臨證指南醫(yī)案》“初病在氣，久病入血”，其遷延日久，耗傷精津血等物質(zhì)，《類證治裁》載：“七情內(nèi)起之郁，始而傷氣，繼必及血”。

總之，抑郁癥是以情志抑郁為主要病因及臨床表現(xiàn)，“郁”“虛”為病機(jī)核心，肝氣郁滯為主，兼及他臟，先病在氣，久病及血為病機(jī)特點(diǎn)的神志疾病。

2 治法特點(diǎn)

2.1 五臟同調(diào)，治肝為先 抑郁癥是整體性疾病。辨受病臟腑及其虛實(shí)，方能把握證候轉(zhuǎn)變。五臟同調(diào)，治肝為先是陶師根據(jù)抑郁癥特點(diǎn)而確立的治法：1）抑郁癥以情志抑郁為主要病因。肝主疏泄，郁多從肝論治，且抑郁癥以氣血怠惰為表現(xiàn)，治肝為先，一為調(diào)情志，二為“達(dá)”臟腑氣血以使之表于外。2）任何疾病的發(fā)生都是氣血陰陽(yáng)失調(diào)和臟腑功能紊亂的病理反應(yīng)，精、氣、血、津液等物質(zhì)是產(chǎn)生神志活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)，而這些物質(zhì)的產(chǎn)生依賴于臟腑功能發(fā)揮，二者存在著不可分割的關(guān)系。五臟之用賴肝以達(dá)?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》“肝氣能上達(dá)，故能助心氣之宣通”“肝氣能下達(dá),故能助腎氣之疏泄”?！堆C論》“食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化”，且《素問(wèn)·刺禁論》“肝生于左，肺藏于右”肝肺成龍虎回環(huán)之勢(shì)，助氣機(jī)升降，故云五臟之用賴肝以達(dá)?！端氖バ脑础份d“風(fēng)木者，五臟之賊，百病之長(zhǎng)。凡病之起，無(wú)不因于木氣之郁”肝之為賊，最易罹病，故治肝為先，五臟同調(diào)。

2.2 理氣為主，兼和陰陽(yáng) 理氣法具有消散結(jié)聚，攻破留滯，行其怠惰安逸之功，“結(jié)者散之，留者攻之，逸者行之”為理氣法依據(jù)，臨床上抑郁癥與“逸病”表現(xiàn)相似?！蹲C治匯補(bǔ)》言：“郁病雖多，皆因氣不周流，法當(dāng)順氣為先”，抑郁癥以“郁”“虛”為其病機(jī)兩大核心，郁者理氣?！皻鉃檠畮洝保站糜蓺饧把?，配合調(diào)血，助神志復(fù)常。《素問(wèn)·至真要大論》“陰陽(yáng)者，血?dú)庵信病?，《?nèi)經(jīng)》論疾病的病理治法是以陰陽(yáng)為基礎(chǔ)，而歸結(jié)落實(shí)于氣血，故治療抑郁癥以調(diào)理氣血為手段，以“陰平陽(yáng)秘，精神乃治”為目標(biāo)。陶師強(qiáng)調(diào)以理氣為主，兼以調(diào)血，陰陽(yáng)和諧，精神條達(dá)為最終治療效果。

2.3 調(diào)補(bǔ)為主，慎用攻伐 劉獻(xiàn)琳遵孫文垣《赤水玄珠》“有素虛之人，一旦事不如意，頭目眩暈，精神短少，筋痿氣急，有似虛證，當(dāng)先開(kāi)郁順氣，其病自愈”指出體質(zhì)素虛是郁證發(fā)病的內(nèi)在因素，以“調(diào)理為主，慎用攻伐”[5]。陶師遵師之意，將其用于抑郁癥。抑郁癥臨床以虛證病理表現(xiàn)為主，且其情緒易于受外界刺激而加重，“正氣存內(nèi)邪不可干”，正氣的充盛也是防止外因擾動(dòng)，誘發(fā)或加重疾病的內(nèi)在因素，陶師認(rèn)為包括情緒、感覺(jué)等人體過(guò)度敏感是虛證表現(xiàn)，治以補(bǔ)正為主。抑郁癥本屬虛證最忌攻伐，耗散其真，故當(dāng)慎用，然若為痰飲水濕阻滯，氣郁不達(dá)，須當(dāng)機(jī)立斷，先攻后補(bǔ)。臨床治療遵循“理氣不耗氣，活血不傷血，清熱不敗胃，益氣不滯脾，祛痰不損正”原則。

3 代表方藥

3.1 四逆散 四逆散出自《傷寒論》，陶師加減（柴胡15 g，枳實(shí)10 g，赤、白芍各10 g，炙甘草6 g，水煎服），仍遵仲景之意，增柴胡用量，柴胡屬輕藥，重用疏肝；抑郁日久，氣血怠惰，兼及血分，故赤、白芍并用，疏肝行氣多用于肝郁氣滯型抑郁癥。柴胡疏肝散屬四逆化裁，陶師變之（柴胡15 g，香附10 g，枳實(shí)10 g，川芎10 g，青、陳皮各10 g，赤、白芍各10 g，炙甘草6 g，水煎服）疏肝行氣，調(diào)和氣血治療肝郁氣滯，血?dú)獠缓托鸵钟舭Y。氣血調(diào)和為治療抑郁癥之大旨，陶師以枳實(shí)芍藥散行氣和血，而枳芍二方均有。四逆、柴胡等方皆以疏肝行氣為法，恐行氣太過(guò)更傷其氣，常與四君子、黃芪甘草湯合方。

3.2 歸脾湯 歸脾湯出自《正體類要》陶師加減化裁（黨參10～15 g，炒白術(shù)10 g，黃芪15～30 g，當(dāng)歸10 g，炙甘草6～9 g，茯苓15～20 g，遠(yuǎn)志6～10 g，炒酸棗仁15～30 g，木香6～10 g。姜棗適量，水煎服），用量為原方1.5～2倍，宗《內(nèi)經(jīng)》“心氣始衰，若憂悲，血?dú)庑付瑁屎门P”之旨。《金匱》云：“邪哭使魂魄不安者，血?dú)馍僖?，血?dú)馍僬邔儆谛摹?，抑郁癥以情緒低落、思維遲緩，疲乏無(wú)力，失眠為主要臨床表現(xiàn)，多屬虛證，以神賴氣血，故以補(bǔ)益氣血為法。補(bǔ)忌呆滯，故去龍眼，然又恐木郁及土，食不知味，遵芳香醒胃法，加草豆蔻，與炒白術(shù)同用以醒脾開(kāi)胃，或與平胃散合方。

3.3 溫膽湯 溫膽湯出自《三因極一病證方論》，陶師加味而用（半夏9 g，生竹茹10 g，炒枳實(shí)10 g，陳皮10 g，炙甘草6 g，茯苓15 g，黨參15 g，水煎服）理氣解郁，化痰清熱治療痰郁氣滯，郁而化熱型抑郁癥。痰為陰濁之邪，隨氣升降無(wú)處不到，蒙神竅蔽清陽(yáng)，使氣不能升降出入，神識(shí)不達(dá)于外。法以理氣化痰，氣得條達(dá)通行無(wú)礙，神志可復(fù)。痰濁較重，神昏倦怠，急與小陷胸湯合，或加用菖蒲、郁金。

3.4 丹梔逍遙散 丹梔逍遙散系逍遙散加味，（牡丹皮10 g，梔子10 g，當(dāng)歸10 g，芍藥15 g，柴胡10 g，香附10 g，茯苓15 g，白術(shù)10 g，炙甘草6 g，黨參15 g，水煎服），肝氣、肝火、肝風(fēng)三者異名同類，氣郁日久化火，火動(dòng)生風(fēng)，風(fēng)盛助火，故肝郁化熱之郁，以疏肝解郁合清熱法，陶師以此方用之。此方疏肝理氣有余，滋陰養(yǎng)血不足，陶師常加柏子仁、酸棗仁、麥冬等品，或與甘麥大棗湯、百合地黃湯、酸棗仁湯合方。

3.5 百合地黃湯 百合地黃湯出自《金匱要略》，陶師多以配合他法?！督饏T要略集注》言“ 百合質(zhì)類腦髓，善清熱解郁……最宜于元?dú)馓撊踔C，而為斯病之主藥”與生地黃相配，柔潤(rùn)滋養(yǎng)最適于陰虛型抑郁癥。陶師以此合四逆散加僵蠶、當(dāng)歸、麥冬、酸棗仁，配合中成藥牛黃鎮(zhèn)驚丸，或加龍齒、牡蠣，治療因驚而發(fā)者，抑郁少用重鎮(zhèn)，唯此可用。

3.6 開(kāi)心散 《備急千金要方》載開(kāi)心散，陶師以此為抑郁癥專方（石菖蒲15 g，遠(yuǎn)志10 g，黨參15 g，茯苓15 g，水煎服）開(kāi)竅醒神，交通心腎，慮此多燥，加柏子仁、酸棗仁等柔藥，氣血并補(bǔ)，以治療心腎不交，痰濁蒙蔽型抑郁癥。

4 病案舉例

陶某，女，20歲，2011年10月28日初診?；颊?天前，因驟然情緒刺激而發(fā)生抑郁，思維混亂。不吃不喝，有時(shí)喃喃自語(yǔ)。在重慶某醫(yī)院住院2天，腦電圖顯示輕微異常，其余檢查均正常，診斷抑郁癥。后親屬接其回家，昨晚到家，至今天中午在別人強(qiáng)迫下吃水餃7個(gè)。下午來(lái)濟(jì)看病。病人神情呆滯，答非所問(wèn)。素有甲亢病史。脈細(xì)，舌苔因病人不配合未得觀察。中醫(yī)辨病屬癲病，辨證屬陰虛血少，痰迷心竅。法當(dāng)滋陰養(yǎng)血，化痰醒神。選方百合地黃湯合四逆散加減：生地黃20 g，百合30 g，柴胡15 g，香附10 g，枳實(shí)10 g，赤、白芍10 g，麥冬15 g，僵蠶15 g，當(dāng)歸12 g，茯苓30 g，炒棗仁15 g，石菖蒲15 g，7劑，水煎服。11月21日2診。家屬來(lái)述患者癥狀好轉(zhuǎn)，飲食可，并自行取藥服用至今，囑其繼續(xù)服用上方并配合中成藥牛黃鎮(zhèn)驚丸、人參歸脾丸，按說(shuō)明服用。12月6日3診。家屬來(lái)述，精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)，仍有抑郁表現(xiàn)。停服上方，改以疏肝理氣，補(bǔ)脾養(yǎng)肝為法，逍遙散加減：柴胡10 g，當(dāng)歸10 g，白芍15 g，茯苓15 g，白術(shù)10 g，炙甘草6 g，石菖蒲10 g，香附10 g，川芎10 g，黨參10 g，7劑，水煎服。12月30日?；颊咚吆?，精神可，已恢復(fù)正常，擬方再服鞏固進(jìn)展。上方去白術(shù)、甘草、黨參，加赤芍10 g，百合15 g，7劑，水煎服。

按：患者驟然情緒刺激而抑郁，思維混亂，喃喃自語(yǔ)，食飲難進(jìn)，屬癲病無(wú)疑，脈細(xì)、神呆，辨證陰虛血少，痰迷心竅，虛實(shí)混雜之證，法當(dāng)攻補(bǔ)兼施，滋陰養(yǎng)血，化痰醒神。百合、地黃、麥冬、當(dāng)歸、二芍、棗仁滋陰養(yǎng)血活血，柴胡、香附、枳實(shí)理氣解郁，配合茯苓、菖蒲化痰醒神；僵蠶一味得清化之性，安神定驚，熄風(fēng)化痰，癲病專藥，配伍得當(dāng)，藥切病機(jī)。2診見(jiàn)效則守方繼進(jìn)，為求效速，加成藥牛黃鎮(zhèn)驚丸、人參歸脾丸暫服。受驚后神志渙散，鎮(zhèn)驚之法尚須應(yīng)用。3診病機(jī)已變，則更方而服，變安神鎮(zhèn)驚為醒神解郁，以逍遙散加減，逍遙散去生姜、薄荷加香附、川芎增其調(diào)氣活血之力，黨參一味補(bǔ)益可視為與四君子合方，石菖蒲醒神開(kāi)竅。服后病愈，然抑郁者最易復(fù)發(fā)，不可不慎，繼服小方鞏固，仍遵上方大意，由補(bǔ)氣漸變?yōu)轲B(yǎng)血養(yǎng)陰，增百合安養(yǎng)神志，赤芍養(yǎng)血理血。