張玉新，王 勝

（1.安徽中醫(yī)藥大學，合肥 230031； 2.安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，合肥 230031）

慢性阻塞性肺疾病（COPD），是以持續(xù)性呼吸道癥狀和氣流受限為特性，以慢性炎性反應導致黏液高分泌和纖毛功能失調的一種常見的可以預防和治療的疾病。中醫(yī)對COPD的認識主要表現在“肺脹”“咳嗽”“喘證”等，臨床治療上多從“咳”“痰”“喘”癥狀或病機進行論治[1-8]，收到了較好的臨床療效?！督饏T要略心典·徐序》謂“惟仲景則獨祖經方”。經方具有“簡、效、廉、驗”的優(yōu)點，在治療 COPD疾病中應受到推崇。從《金匱要略》中不難發(fā)現，凡仲景在論及“咳”“痰”“喘”等癥時，無不從飲論治?，F就《金匱要略》痰飲、水氣病從以下3個方面探討慢性阻塞性肺疾病的證治。

1 痰、飲、水氣、血之間的關系

現代臨床上將COPD不同階段的病理因素總結為痰、飲、水、濕、瘀[9]，經方中則不然。漢晉唐時期，痰與“淡”“?！毕嗤?，《說文解字》：“澹，水動貌”，指明水飲具有流動的特性。宋·楊仁齋《仁齋直指方》：“稠濁者為痰，清稀者為飲”[10]。故《金匱要略》中所講的痰飲不同于《仁齋直指方》中痰飲的概念，《金匱要略》中“痰飲”為偏義復詞，雖名曰“痰飲”，實在論“飲”。因此痰飲即水飲?！督饏T要略·水氣病脈證并治第十四》將水氣病分為五臟水以及血分、水分、氣分。通篇雖冠名以水氣病，但條文皆論水，故水氣病乃“水”為患，同時從病機方面論證了水氣與血的關系，如“病有血分水分……經水前斷，后病水，名曰血分，先病水，后經水斷，名曰水分”以及“經為血，血不利則為水，名曰血分”。即水病及血，血病及水，血與水二者關系密切。在《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》“心下有水氣……喘者，小青龍湯主之”“此腸間有水氣，己椒藶黃丸主之”等痰飲病水氣為患的記載。且《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》與《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》中分別論述了五臟水飲和水在五臟，雖病不同，但皆分別為痰飲病和水氣病的變證，且病機相似。或可認為水氣乃抽象的水飲。綜上，COPD不同發(fā)展階段的病理因素：痰飲、水氣、血（瘀）為同源而異流，因肺脾腎三臟陽氣受損，津液不歸正化而成。即“痰飲”貫穿于整個COPD發(fā)病過程。

2 痰飲、水氣病與COPD

現在臨床上將COPD多歸于肺脹[11]。肺脹之名首見于《靈樞·脹論第三十五》篇：“肺脹者，虛滿而喘咳”。漢·張仲景《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》亦有記載：“咳而上逆，此為肺脹，其人喘，目如脫狀”。COPD咳痰喘癥狀與肺脹癥狀相似，但其病因病機卻非全然相同，《黃帝內經》肺脹病因病機為：“厥氣在下，營衛(wèi)留止，寒氣逆上，真邪相攻，兩氣相搏，乃合為脹也 ” ?！鹅`樞·脹論》中對臟腑脹的治則是“無問虛實，工在疾瀉”?？梢娖渲蝿t與COPD不相符合，故其記載的肺脹的病因病機亦與COPD不相庭徑。 《金匱要略》將肺脹描述為：“上氣，喘而躁者，屬肺脹，欲作風水，發(fā)汗則愈”，“咳而上氣，此為肺脹，其人喘，目如脫狀”“肺脹，咳而上氣，煩躁而喘”?！督饏T要略心典》：“咳而上氣，此為肺脹……外邪內飲，填塞肺中，為脹為喘 ”。從條文中可以看出肺脹多因“咳而上氣”與喘病關系密切，且在張仲景《傷寒雜病論》中未對“喘證”專篇介紹。而且隋·巢元方《諸病源候論·咳逆短氣候》認為肺脹“肺虛為微寒所傷則咳嗽，咳則氣還于肺間則肺脹，肺脹則氣逆”，即病因為久病肺虛，感受外邪，氣還于肺間，此病因病機更貼切于后世的喘證或哮證，或者肺脹可以看做COPD的早期癥狀。而且《金匱要略》對肺脹的證治也多從“飲”論治。如：“上氣，喘而躁者，屬肺脹，欲作風水，發(fā)汗則愈”，則對此類肺脹的治則是對飲的發(fā)汗宣肺，使外邪內飲從汗而解。又如“咳而上氣，此為肺脹，其人喘，目如脫狀，脈浮大者，越婢加半夏湯主之”，此乃熱飲迫肺的肺脹證治，仲景以宣肺散飲兼清郁熱之劑治之。再如“肺脹，咳而上氣，煩躁而喘脈浮者，心下有水，小青龍加石膏湯主之”，此條文講素有水飲內伏之人，復感風寒而發(fā)為肺脹，另有飲邪郁而化熱的方論。除此之外，如治療肺脹喘咳的證屬“寒飲”之射干麻黃湯、小青龍湯、和寒飲夾熱證治的厚樸麻黃湯、澤漆湯方等，皆從“飲”論治。

張仲景《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》指出：“夫病人飲水多，必暴喘滿…飲停心下，甚者則季，微者短氣”，“久咳數歲……其人本有支飲在胸中故也，治屬飲家”，“膈間支飲，其人喘滿”，“支飲不得息”，“肺飲不弦，但苦喘短氣”，“隔上病痰，滿喘咳吐，發(fā)則寒熱……必有伏飲”，“夫短氣，有微飲，當從小便去之”；《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》：“正水，其脈沉遲，外證自喘”，“心水者，其身重而少氣，不得臥，煩而燥。”心下有水氣，咳而微喘”等以及上述肺脹的論治條文皆表明痰飲水氣病的主要致病癥狀為咳、短氣、喘、不得息等。從上可以看出，張仲景在論及咳喘、短氣、上氣等都不離“水飲”。

“夫病人飲水多，必暴喘滿”。COPD慢性氣道黏液高分泌和纖毛功能失調，導致COPD患者痰液分泌物增多，且貫穿于整個發(fā)病過程中。黏液分泌增多即“夫病人飲水多”，“病人”者，久病之人，久病耗傷陽氣——陽氣虧虛之人，如是，陽氣虧虛，津液失于輸布——黏液高分泌，“必暴喘滿”。尤怡謂“痰飲，陰邪也，為有形，以形礙虛則滿……氣為飲抑則短，欲引其氣，必蠲其飲”。飲為陰邪，易傷陽氣，其性陰寒，易阻氣機[12]，故“必暴喘滿”。另體內內伏陰邪易被外相同屬性寒邪所引動而發(fā)病。故臨床上COPD患者多由外感而引發(fā)急性加重[13]，臨床上亦可見外寒內飲的COPD病人。正符合COPD反復發(fā)作、纏綿難愈的臨床特點?！疤碉嫛本哂辛鲃犹匦?，從而致病廣泛且復雜。從脈象來看，COPD 患者脈象多數（呼吸急促）。張仲景在《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》中脈證有記載：“脈偏弦者飲也”“脈雙弦者寒也”，即痰飲病多為弦脈，弦脈寒也，此處之“寒”乃傷寒之意，病“寒者”脈多數，故痰飲致病脈象多數，從張仲景《傷寒論》中太陽經之麻黃湯證和小青龍湯證亦可佐證。綜上，水飲伏肺是COPD從痰飲水氣病論治關鍵病機所在，飲邪貫穿于COPD整個發(fā)病過程。

3 COPD痰飲證治

COPD總屬本虛標實，虛實夾雜之證?！安√碉嬚撸斠詼厮幒椭笔翘碉嬛委煹目倓t[14]。《素問·經脈別論》：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行”，說明肺、脾、腎、膀胱、三焦氣化功能的正常，是水液正常輸布的基礎，如若陽氣不足，則氣化失司，水飲內停，可見本虛標實之證。痰飲，陰邪也，陰邪，非陽不化。所謂“溫藥”，非“燥”非“補”之藥，從仲景用方可以看出“溫”乃溫化也，“溫”者，溫陽，“化”者，化飲也，可汗，可利，可攻逐。所謂“和”，使之“和”也，調和、和解之意。故本虛標實應治以溫陽求本，化飲治標?；谝陨显瓌t結合《傷寒論》[15]和《金匱要略》[16]，試論COPD痰飲證治。

3.1 主和其本

3.1.1 和肺——青龍湯類證 肺氣得溫行則腠理得開，水道得調通，飲邪便可上下分消而除。

“病溢飲者，當發(fā)其汗，大青龍湯主之，小青龍湯亦主之”?！翱饶嬉邢⒉坏门P，小青龍湯主之”。此法為因勢利導、辛溫汗法，多用于溢飲，治療以溫藥發(fā)越陽氣，通調水道。大小青龍湯均可用于治療表寒內飲之證。大青龍湯（重用麻黃）發(fā)汗力度更強，不但蠲內飲，亦可清里熱（石膏）。小青龍湯偏于治內飲（桂枝、干姜、細辛），用于咳逆倚息不得臥為主之癥。故臨床上COPD兼有表證患者可依據大小青龍湯證辨證施治，尤其是小青龍湯證，重用辛溫之品，溫肺同時又兼顧化飲，乃和肺經典之方。

青龍湯證有五大變證，分別為：苓桂五味甘草湯證、苓甘五味姜辛湯證、苓甘五味姜辛湯加半夏湯證、苓甘五味姜辛半夏杏仁湯證、苓甘五味姜辛半夏杏仁湯加大黃證。變證一乃下虛上實之證，青龍湯之麻桂等辛散之品引動沖氣而上逆，臨床常見小便困難，頭暈目眩等；變證二承變證一，沖氣已除復喘滿。變證一和變證二在臨床上可用于上實下虛而無表證的COPD。 變證三、四、五皆在變證一、二上隨證加減而來。臨床上在用青龍湯時要辨清患者有無下焦真陽虧虛，即治上焦需兼顧下焦。

3.1.2 和脾胃——苓桂術甘湯證 脾陽得溫，水氣得行，痰飲得化。“夫短氣，有微飲，當從小便去之，苓桂術甘湯主之”，欲引其氣，必化其引，此乃溫陽化氣，氣化水行之經方。茯苓溫脾陽化其飲，桂枝白術引其氣以行水，白術兼能培土以制水，茯苓桂枝白術共奏和脾胃化水飲之功。臨床上可用于COPD輕證，證屬脾陽不足，水氣上犯者。

3.1.3 和腎、膀胱——腎氣丸證 陽氣得養(yǎng)，陰邪得化。“夫短氣，有微飲，當從小便去之，腎氣丸亦主之”，少火生氣，陰中養(yǎng)陽，腎與膀胱陽氣得復，水飲便可從小便而去。溫陽同時，配以澤瀉、茯苓、牡丹皮以利水，其中牡丹皮本為活血，此處用意為防“血不利則為水”。溫補不忘消導同行，這便是“和”。臨床上可用于COPD證屬下焦陽虛，水血不利之證。

3.2 主和其標 葶藶大棗瀉肺湯證——“支飲不得息，葶藶大棗瀉肺湯主之”。此為支飲迫肺且化熱的實證，飲邪迫肺，肺氣郁閉，氣不利則不得息，甚至飲邪郁而化熱，痰涎壅盛。仲景用葶藶子瀉肺下氣以開其閉，令肺氣行，水飲化。且葶藶子苦寒又可清其郁熱。所謂“溫藥”，其目的乃是“和”，所謂“和”，其目的乃是引其氣，化其飲。溫藥非單溫補之藥，重點乃在“和”字。在臨床上可用治COPD急性加重期患者，證屬痰熱壅肺證。

3.3 標本同和 木防己湯證——“膈間支飲，其人喘滿，心下痞堅……木防己湯主之”。此為飲邪停肺氣結的邪實正虛之證，其特點為：病程長且重，只攻則正益虛，只補則邪更盛。仲景治以標本兼顧，用防己、桂枝散結行氣，用人參扶其正，振奮心陽，鼓動心氣，則氣行飲除。其病機為飲邪上逆迫肺，心陽不足，氣機不利，則發(fā)為氣喘、胸滿。臨床可用治COPD伴有肺心病患者。

不難看出，痰飲病亦或是水氣病更適合慢性阻塞性肺疾病的中醫(yī)對應關系，可以涵蓋肺脹、喘、咳嗽等中醫(yī)病名，另一方面，慢性阻塞性肺疾病的臨床癥狀主要為咳嗽、咳痰、氣喘，其發(fā)病機制與中醫(yī)陰邪伏肺病機更為切合，張仲景論治痰飲、水氣病的經方，大多收到很好的臨床療效。無論是從COPD的臨床癥狀還是病理機制，甚至臨床分型，以痰飲、水氣病論治COPD都值得進一步研究與總結。