許 濤，王慧瑩，徐愛茹，趙楚敏，宋月霞，李 莉

0 引言

急性心肌梗死(Acute myocardial infarction，AMI)是由于冠狀動脈粥樣硬化，形成血栓或冠狀動脈分支堵塞，從而造成部分心肌失去血液供應(yīng)或血供相對不足，導(dǎo)致心肌壞死的病癥[1]。隨著溶栓及介入治療的應(yīng)用，AMI患者住院病死率明顯降低。然而AMI患者病情不穩(wěn)定、進展快、死亡率較高，易發(fā)生惡性心律失常、心力衰竭、低血壓和心源性休克等各種預(yù)后不良事件[2-3]。因此，若能早期對AMI患者進行評估，對預(yù)后不良高危組進行一級預(yù)防，并能有效及時給予相應(yīng)治療，可最大限度提高AMI患者的預(yù)后生存質(zhì)量及存活率，并能減輕患者家庭負擔(dān)。本文回顧性分析AMI患者的血清中細胞因子和血管活性物質(zhì)等指標(biāo)，細胞生長因子選取血管內(nèi)皮生長因子B (Vascular endothelial growth factor,VEGF-B)、白細胞介素-32 (Interleukin-32，IL-32)，血管活性物質(zhì)選取蛋白相關(guān)磷脂酶A2(Lipoprotein-associated Phospholipase A2，Lp-PLA2)、兒茶酚抑素(Catestatin，CST)，探討各指標(biāo)與心肌梗死預(yù)后相關(guān)性，為臨床心肌梗死患者預(yù)后評估提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取我院2015年5月1日至2016年4月30日以胸痛、胸悶并確診為急性心肌梗死患者189例。入選患者均符合歐美心臟病協(xié)會制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4-5]。同時選取同期于我院住院并確診為不穩(wěn)定型心絞痛(Unstable angina，UA)的患者105例。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非新發(fā)AMI者；②患有嚴重肝腎功能不全者；③住院期間死亡患者。本研究經(jīng)院倫理委員會審核通過，所有患者知情同意并書面簽署同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 收集所有入選患者一般資料并進行對比。

1.2.2 對所有患者入院后抽血，并送至檢驗科，由我院檢驗醫(yī)師嚴格按照各試劑盒說明書分別測定血清VEGF-B、Lp-PLA2、CST、IL-32含量，并做相應(yīng)記錄，出院前再次抽血檢測上述4種生化因子并記錄，對2次結(jié)果進行分析。

1.2.3 根據(jù)心功能將AMI患者分為KiliipⅠ、KiliipⅡ、KiliipⅢ、KiliipⅣ 4組，并對四組患者血清中上述4種生化因子進行統(tǒng)計分析。

1.2.4 出院后，對患者進行為期6個月的隨訪，隨訪形式為門診隨訪和電話回訪，觀察患者隨訪期間心臟主要不良事件(Major adverse cardiac events，MACE)的發(fā)生情況(MACE定義：心源性死亡、非致命性心力衰竭、再發(fā)非致命性心肌梗死和因嚴重心絞痛或心律失常而需要再次住院治療等)。根據(jù)隨訪期間是否發(fā)生MACE事件，將患者分為預(yù)后良好組和預(yù)后不良組，并對兩組患者各項指標(biāo)進行分析。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況比較 AMI組189例，男97例，女92例，年齡35～80歲；UA組105例，男53例，女52例，年齡33～82歲。兩組患者年齡、性別組成、吸煙史、飲酒史、高血壓病史、糖尿病病史、血膽固醇、血三酰甘油、血肌酐、血尿素氮等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般情況比較(例，%)

2.2 兩組患者血清生化因子比較 治療前兩組患者VEGF-B比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，而AMI組患者Lp-PLA2、CST高于UA組(P<0.05)，而IL-32低于UA組(P<0.05)；治療后兩組患者血清各指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.3 不同心功能分級組別血清中相關(guān)因子情況 見表3。各組間VEGF-B比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；而患者Lp-PLA2、CST水平隨著心功能惡化呈上升趨勢；IL-32含量隨心功能惡化逐漸降低。

2.4 隨訪中各指標(biāo)變化情況 根據(jù)隨訪情況將AMI患者分為預(yù)后良好組、預(yù)后不良組。預(yù)后良好組109例，預(yù)后不良組80例，其中發(fā)生非致命性心力衰竭23例，心源性死亡8例，再發(fā)非致命性心肌梗死15例，心肌梗死后心絞痛19例，惡性心律失常15例，總MACE發(fā)生率為42.33%。根據(jù)結(jié)果，預(yù)后不良組患者入院時血清VEGF-B、IL-32明顯低于預(yù)后良好組(P<0.05)，而Lp-PLA2、CST高于預(yù)后良好組(P<0.05)；治療后兩組患者各項指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，兩組患者血清各指標(biāo)見表4。

3 討論

AMI是一種易損血管冠狀動脈硬化斑塊破裂形成的血栓阻塞血管腔而導(dǎo)致的心肌細胞急性缺血、缺氧壞死[6]。細胞壞死后可引起炎癥反應(yīng)，壞死心肌會逐漸纖維化，最終導(dǎo)致心室重構(gòu)，而導(dǎo)致各種并發(fā)癥及心血管事件。IL-32是一種細胞炎性因子，有研究表明，其可促進IL-6、IL-1β、TNF-α等炎性介質(zhì)的表達[7-8]。且IL-32與一些炎癥性疾病密切相關(guān)。此前相關(guān)研究認為，IL-32與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)腫脹、大量炎性細胞浸潤、軟骨損傷等有關(guān)[9-11]。但IL-32與心肌梗死預(yù)后相關(guān)性仍無臨床證據(jù)。本研究顯示，IL-32水平升高提示預(yù)后較好，這與陳家林[12]的研究結(jié)果一致。

VEGF-B是促進血管生成、營養(yǎng)與保護神經(jīng)的一種細胞因子，且與脂質(zhì)代謝密切相關(guān)[13]。在AMI患者中，VEGF-B可影響一氧化氮合酶，從而促進心肌血管內(nèi)皮增殖和新血管生成，對損傷心肌進行微血管灌注、對梗死心肌細胞進行修復(fù)并有效抑制左心室重構(gòu)[14]。因此，VEGF-B可以改善心肌梗死預(yù)后并減少MACE事件的發(fā)生。血兒茶酚胺分泌與交感神經(jīng)激活有關(guān)，兒茶酚胺毒性可導(dǎo)致心肌細胞死亡、促進心肌間質(zhì)增生、心室重構(gòu)，進而導(dǎo)致心臟擴大、心力衰竭。

表2 兩組患者血清中4種生化因子水平對比

表3 四組患者血清中各生化指標(biāo)對比

表4 兩組患者血清中各生化因子水平對比

注：*與預(yù)后不良組比較，P<0.05；#與治療前比較，P<0.05

CST是一種由21個氨基酸殘基組成的內(nèi)源性多肽，可作用于神經(jīng)元煙酸乙酰膽堿受體，后者抑制細胞外Na+及Ca2+內(nèi)流介導(dǎo)過程，進而減少兒茶酚胺分泌[15]。CST還具有保護心肌、改善缺血后左心室功能、減少缺血再灌注損傷的作用[16]，但本研究提示，患者血清CST升高與預(yù)后不良呈正相關(guān)，這可能由于心肌梗死患者血清CST分泌增多是血兒茶酚胺水平升高導(dǎo)致，而較高水平血清CST與血兒茶酚胺仍不平衡，或仍不能進一步逆轉(zhuǎn)或改善交感神經(jīng)和兒茶酚胺毒性給機體帶來的損害，因此高水平CST患者預(yù)后MACE事件發(fā)生率高于低水平CST患者。

Lp-PLA2是由一種炎癥細胞分泌的不依賴鈣離子的磷脂酶類，Lp-PLA2與LDL相結(jié)合形成Lp-PLA2復(fù)合物，是動脈粥樣硬化的關(guān)鍵原因，該復(fù)合物經(jīng)由血管壁進入內(nèi)膜，LDL在內(nèi)膜被氧化，LDL上的卵磷脂變成氧化卵磷脂，氧化卵磷脂隨機被Lp-PLA2水解成溶血卵磷脂(Lysopho-sphatidyl choline，Lyso-PC)和氧化型游離脂肪酸(Oxidized free fattyacids，ox-FFA)[17]，這兩種水解生成物均為促炎介質(zhì)，可刺激黏附因子和趨化因子的產(chǎn)生，誘導(dǎo)炎癥因子的產(chǎn)生，從而促進單核細胞由細胞管腔向內(nèi)膜聚集。單核細胞在內(nèi)膜聚集后衍生為巨噬細胞，巨噬細胞吞噬氧化型LDL變成泡沫細胞，而泡沫細胞聚集參與動脈粥樣硬化斑塊的形成，此類斑塊易發(fā)生破裂，進而導(dǎo)致血栓形成和冠脈事件的發(fā)生[18-19]。因此，高水平Lp-PLA2是冠心病發(fā)生的重要因素之一，本研究提示，Lp-PLA2不僅是冠心病的重要危險因素，也是AMI預(yù)后不良的因子，這與張振等[20]的研究結(jié)果一致。

AMI與UA會導(dǎo)致心肌細胞缺氧受損或死亡，患者體內(nèi)各種生化因子會發(fā)生不同變化。本研究表明，兩組患者血清VEGF-B比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，AMI患者Lp-PLA2、CST高于AMI組，IL-32低于UA組；治療后兩組患者血清各指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義。這些不同變化，可能與應(yīng)激及炎癥反應(yīng)有關(guān)，隨著病情(Kiliip分級)的變化，各指標(biāo)變化趨勢不同，VEGF-B在各組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，Lp-PLA2、CST水平隨著心功能惡化呈上升趨勢，IL-32含量隨心功能惡化而降低，提示上述4種指標(biāo)對病情的輕重有一定指導(dǎo)意義。

綜上所述，IL-32、VEGF-B、Lp-PLA2、CST對評價急性心肌梗死的預(yù)后有一定的價值，IL-32、VEGF-B水平升高提示AMI患者預(yù)后較好，Lp-PLA2、CST水平升高則與預(yù)后不良有顯著關(guān)系。當(dāng)然，這些結(jié)果還要在大樣本中和不同的患者人群中進一步確認。

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