程旭麗，孫瑩杰，林 丹，范嘉寧，魏 博

0 引言

行非停跳冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(Off-pump coronary artery bypass grafting,OPCABG)患者傷口大，創(chuàng)傷重，術(shù)后疼痛劇烈，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，若未得到及時(shí)、有效的處理，不但延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，而且并發(fā)癥增多，不利于術(shù)后恢復(fù)[1]。良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛可減少并發(fā)癥的發(fā)生。因此，本研究通過(guò)對(duì)比觀察鹽酸羥考酮與舒芬太尼用于OPCABG術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果和不良反應(yīng)，旨在為選擇更安全有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院收治的擇期行OPCABG女性患者78例，年齡55～ 65歲，體重指數(shù)(BMI)18.5～25 kg/m2，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)，隨機(jī)分為舒芬太尼組(S組)、羥考酮組(O組)，每組39例。排除標(biāo)準(zhǔn)：①阿片類藥物濫用史；②長(zhǎng)期使用阿片類藥物治療慢性疼痛史；③肝腎功能不全；④有精神疾病史或長(zhǎng)期應(yīng)用精神類藥物。所有手術(shù)均由同一組醫(yī)生實(shí)施。

1.2 麻醉方法 患者術(shù)前常規(guī)禁食禁飲。入室后，開(kāi)放靜脈通路，常規(guī)吸氧，監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈壓SBP、DBP、HR、SpO2、ECG；監(jiān)測(cè)腦電雙頻指數(shù)(BIS)。麻醉誘導(dǎo)：舒芬太尼1 μg/kg,依托咪酯0.2 mg/kg，眼瞼反射消失后，靜注羅庫(kù)溴銨1 mg/kg，BIS<50,護(hù)士留置導(dǎo)尿管后行氣管插管。連接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，留置中心靜脈導(dǎo)管及六腔漂浮導(dǎo)管，行中心靜脈壓監(jiān)測(cè)及肺動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)。麻醉維持：吸入七氟烷,間斷定時(shí)追加舒芬太尼0.5 μg/kg，羅庫(kù)溴銨0.2 mg/kg，閉合胸骨時(shí)接入鎮(zhèn)痛泵。O組：羥考酮1.0 mg/kg+昂丹司瓊24 mg，加生理鹽水至100 mL；S組：舒芬太尼3.0 μg/kg+昂丹司瓊24 mg，加生理鹽水至100 mL。術(shù)畢，攜帶監(jiān)護(hù)儀及氣管導(dǎo)管轉(zhuǎn)送心外監(jiān)護(hù)室。

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo) 記錄拔管時(shí)(T1)，拔管后6 h(T2)、12 h(T3)、24 h(T4)各時(shí)點(diǎn)靜息、運(yùn)動(dòng)VAS評(píng)分(0分為無(wú)痛，10分為難以忍受的劇痛，鎮(zhèn)痛效果<3分為良好，3～5分為基本滿意，>5分為差)、Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分(1分為不安定煩躁，2分為安靜合作，3分為嗜睡、能聽(tīng)指令，4分為睡眠狀態(tài)能喚醒，5分為呼吸反應(yīng)遲鈍，6分為深睡狀態(tài)喚不醒)，PCIA按壓次數(shù)及用藥后惡心嘔吐、皮膚瘙癢、嗜睡、呼吸抑制等不良反應(yīng)。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 兩組患者基本都在術(shù)后4～6 h內(nèi)拔管，但每組各有2例因心臟功能差不能及時(shí)拔管，無(wú)法對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估。

2.2 兩組VAS評(píng)分和Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分的比較 O組在T1時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分略低于S組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，其他時(shí)點(diǎn)VAS和Ramsay評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，患者PCIA按壓次數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

2.3 不良反應(yīng) O組惡心嘔吐、頭暈等不良反應(yīng)的發(fā)生率明顯低于S組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

3 討論

心臟外科手術(shù)特別是OPCABG術(shù)后，疼痛對(duì)于心腦血管功能及呼吸功能的影響尤為重要。疼痛可造成心率增快、血壓升高、血管收縮、心臟負(fù)荷增加、心肌耗氧量增加，造成冠脈痙攣，使心肌缺血及心肌梗死的危險(xiǎn)增加。其次是對(duì)呼吸功能的影響，疼痛導(dǎo)致呼吸淺快、呼吸輔助肌僵硬，致通氣量減少、無(wú)法用力咳嗽清除呼吸道分泌物，導(dǎo)致術(shù)后拔管延遲及肺部并發(fā)癥等。因此，良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛不僅降低上述并發(fā)癥的發(fā)生，而且可縮短ICU住院天數(shù)，減少患者醫(yī)療費(fèi)用。

以往，連續(xù)切口浸潤(rùn)術(shù)常用于腹部手術(shù)后鎮(zhèn)痛，Zheng等[2]以0.3%羅哌卡因連續(xù)傷口浸潤(rùn)用于開(kāi)放式胃切除術(shù)后疼痛治療，既減少了阿片類藥物的應(yīng)用，也縮短了住院時(shí)間。我院心外科曾對(duì)CABG術(shù)后患者應(yīng)用連續(xù)切口泵浸潤(rùn)，傷口持續(xù)輸注羅哌卡因，結(jié)果顯示，心臟手術(shù)后舒芬太尼自控靜脈鎮(zhèn)痛效果沒(méi)有得到改善，舒芬太尼使用劑量沒(méi)有減少,且關(guān)于其持續(xù)使用的安全性(如組織壞死、感染)存在爭(zhēng)議。之后外科醫(yī)生逐漸認(rèn)可應(yīng)用PCIA鎮(zhèn)痛泵，開(kāi)始鎮(zhèn)痛藥以嗎啡、芬太尼為主，但是臨床可引起術(shù)后鎮(zhèn)痛不全或惡心嘔吐等不良反應(yīng)增加[3]。

舒芬太尼是高選擇性μ受體激動(dòng)藥，已廣泛應(yīng)用于術(shù)后鎮(zhèn)痛。單獨(dú)用于PCIA時(shí)，雖然達(dá)到了良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，但是患者的惡心嘔吐、呼吸抑制等不良反應(yīng)加重，同時(shí)產(chǎn)生免疫抑制作用[4-5]。

表1 兩組患者各時(shí)段觀察指標(biāo)變化

表2 兩組患者不良反應(yīng)比較(例,%)

注：與S組比較，*P<0.05

鹽酸羥考酮是阿片類生物堿的半合成蒂巴因衍生物，為純阿片μ和κ受體激動(dòng)藥，廣泛應(yīng)用于中等以上的急慢性疼痛[6-7]。因起效迅速，作用時(shí)間持久，較其他阿片類藥物不良反應(yīng)輕[8]，不導(dǎo)致組胺釋放，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，不引起心動(dòng)過(guò)緩，對(duì)傷害性疼痛、內(nèi)臟痛、晚期癌痛等有較好的治療作用[9-12]。

對(duì)應(yīng)用病人術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)的兩種藥物舒芬太尼和羥考酮，行等效劑量換算，以嗎啡為標(biāo)準(zhǔn)，靜脈給藥時(shí)，羥考酮∶嗎啡∶舒芬太尼=10∶10∶0.01[13]，即1 mg羥考酮=1 μg舒芬太尼。最初舒芬太尼用于冠脈搭橋術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)(PCIA)，其劑量為1.5 μg/kg，因鎮(zhèn)痛效果不好，咳嗽受限，我科APS小組將舒芬太尼劑量調(diào)整至2.5 μg/kg，仍有患者PCIA鎮(zhèn)痛效果不理想，所以在本臨床觀察中，舒芬太尼劑量增加至3.0 μg/kg，即3倍于羥考酮等效劑量配備，而羥考酮1 mg/kg，于手術(shù)結(jié)束前0.5～1 h連接PCIA，術(shù)后4～6 h拔出氣管導(dǎo)管。雖然拔管時(shí)舒芬太尼組的疼痛評(píng)分略高于羥考酮組，但靜息時(shí)兩組VAS評(píng)分均低于5分，且在后續(xù)觀察中，兩組VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明兩組患者均能達(dá)到滿意的鎮(zhèn)痛效果。關(guān)于不良反應(yīng)發(fā)生情況，舒芬太尼組惡心嘔吐9例，皮膚瘙癢5例，呼吸抑制1例，不良反應(yīng)總發(fā)生情況S組/O組=7.5，即舒芬太尼組不良反應(yīng)高于羥考酮組接近8倍，可見(jiàn)舒芬太尼劑量小，鎮(zhèn)痛不完全，雖然增大劑量可達(dá)到術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，但是不良反應(yīng)發(fā)生率高。

綜上所述，鹽酸羥考酮用于OPCABG的術(shù)后鎮(zhèn)痛，效果良好，安全性高，不良反應(yīng)少。

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