陶建青，龔冀榮，陸錦瀅，梁麗英，廖秀妹(廣西醫(yī)科大學(xué)附屬武鳴醫(yī)院，廣西 南寧 530199) 通信作者：陶建青，E-mail：tjq3238@163.com)

抑郁和焦慮障礙是綜合醫(yī)院就診者中最常見(jiàn)的精神衛(wèi)生問(wèn)題，表現(xiàn)為情緒癥狀群和軀體癥狀群，患者常常以突出的軀體不適癥狀首診于綜合醫(yī)院各科室，但其識(shí)別率不高，常出現(xiàn)漏診和誤診，延誤治療。發(fā)達(dá)國(guó)家綜合醫(yī)院患者抑郁障礙患病率約為10%～35%[1]，我國(guó)綜合醫(yī)院患者抑郁焦慮障礙患病率為3.1%～22.5%[2-3]。但目前國(guó)內(nèi)不同研究間質(zhì)量參差不齊，不同地區(qū)、不同醫(yī)院、不同科室的樣本來(lái)源和樣本量、不同的研究方法，所得研究結(jié)果差別很大，我國(guó)綜合醫(yī)院門診和/或住院患者抑郁焦慮患病情況尚無(wú)準(zhǔn)確可靠的數(shù)據(jù)。因此本研究通過(guò)率的Meta分析方法對(duì)多個(gè)研究的同類率指標(biāo)進(jìn)行定量合并，以期得到更可靠的結(jié)論。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

以“綜合醫(yī)院”“抑郁”“焦慮”“depression”“anxiety”“general hospitals”“China”為檢索詞，分別在題名或關(guān)鍵詞在PubMed、中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(CNKI)、中國(guó)科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)(維普，VIP)和萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)檢索從各數(shù)據(jù)庫(kù)建庫(kù)至2017年3月所收錄的與我國(guó)綜合醫(yī)院焦慮抑郁患病率相關(guān)的中英文文獻(xiàn)。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究對(duì)象為綜合醫(yī)院門診或住院患者；②研究設(shè)計(jì)為調(diào)查性研究；③調(diào)查方法包括精神科訪談，且所納入的患者符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；④有直接或間接推算現(xiàn)患率的數(shù)據(jù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①重復(fù)發(fā)表或同一研究；②綜述、評(píng)論或講座；③研究對(duì)象為特殊人群，如腸激惹綜合征患者、惡性腫瘤患者、更年期婦女、軀體疾病與焦慮抑郁共病患者等；④信息不完整或不清晰，如文獻(xiàn)中無(wú)可統(tǒng)計(jì)推算患病率的數(shù)據(jù)等；⑤只通過(guò)量表篩查計(jì)算患病率的文獻(xiàn)；⑥綜合醫(yī)院精神/心理門診(病房)抑郁焦慮患病率的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)信息摘錄和文獻(xiàn)評(píng)價(jià)

采用Excel建立信息摘錄表，摘錄的信息包括文獻(xiàn)作者、發(fā)表年份、患者來(lái)源、年齡、調(diào)查醫(yī)院的級(jí)別、所在地區(qū)、診斷工具、文獻(xiàn)質(zhì)量、總樣本量、抑郁障礙人數(shù)、焦慮障礙人數(shù)、抑郁焦慮共病人數(shù)、患病率是否校正等。有的文獻(xiàn)只報(bào)告直接患病率(粗率)，未考慮到量表篩查陽(yáng)性卻不進(jìn)入精神科訪談的失訪患者也可能屬于明確診斷患者，為準(zhǔn)確估算患病率，使用患病率校正公式估算患病率：患病率=調(diào)查陽(yáng)性人數(shù)÷調(diào)查總?cè)藬?shù))÷(進(jìn)入精神科訪談人數(shù)÷篩查陽(yáng)性人數(shù))×100%。

文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)按MOOSE聲明的推薦意見(jiàn)[4-5]進(jìn)行評(píng)分，評(píng)分條目共7條，包括：①清楚明確地描述研究的假設(shè)或目的；②研究對(duì)象是否有明確的納入排除標(biāo)準(zhǔn)；③治療方案是否有詳細(xì)的描述；④對(duì)測(cè)量的結(jié)局做出明確的診斷或定義；⑤是否事先估計(jì)樣本量，準(zhǔn)確描述患者是連續(xù)招募的；⑥清楚明確描述研究主要發(fā)現(xiàn)，終點(diǎn)指標(biāo)評(píng)價(jià)客觀；⑦統(tǒng)計(jì)分析恰當(dāng)，將結(jié)局進(jìn)行分層分析及報(bào)告。每個(gè)條目符合則計(jì)1分，總分≥4分即認(rèn)為文獻(xiàn)質(zhì)量較高[6-7]。

文獻(xiàn)檢索、篩選、信息摘錄和質(zhì)量評(píng)價(jià)均由兩名研究人員獨(dú)立平行完成，出現(xiàn)疑問(wèn)或意見(jiàn)不一致時(shí)，通過(guò)集中討論(至少3人)或征求第三方專家意見(jiàn)解決。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

使用MetaAnalyst3.13進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。若各研究之間存在異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型對(duì)患病率進(jìn)行合并，并計(jì)算其95%可信區(qū)間(CI)。分別對(duì)不同患者來(lái)源、不同診斷工具、不同地域患病率進(jìn)行亞組分析，用I2指數(shù)表達(dá)異質(zhì)性，繪制森林圖。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)納入情況

納入22篇文獻(xiàn)，共51 626例患者，其中包括最小年齡15歲4篇、16歲1篇、17歲1篇、18歲13篇，未提供調(diào)查患者最小年齡3篇；調(diào)查對(duì)象絕大部分來(lái)源于內(nèi)科門診，其中神經(jīng)內(nèi)科9篇、心血管內(nèi)科8篇、消化內(nèi)科8篇、婦科門診6篇占比最高。調(diào)查地點(diǎn)為三級(jí)醫(yī)院10篇，二級(jí)醫(yī)院2篇，一級(jí)醫(yī)院1篇，一二三級(jí)醫(yī)院均調(diào)查有6篇，二三級(jí)醫(yī)院有1篇，醫(yī)院級(jí)別不詳2篇。訪談工具為簡(jiǎn)明國(guó)際神經(jīng)精神訪談(Mini-International Neuropsychiatric Interview，MINI)15篇，DSM-Ⅳ軸Ⅰ障礙用臨床定式檢查(Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis I Disorders，SCID)6篇，復(fù)合性國(guó)際診斷交談表(Composite International Diagnostic Interview，CIDI)1篇。納入文獻(xiàn)流程圖見(jiàn)圖1，文獻(xiàn)基本信息見(jiàn)表1。

2.2 抑郁焦慮障礙患病率分析

綜合醫(yī)院患者抑郁障礙患病率、焦慮障礙患病率、抑郁焦慮障礙共病患病率見(jiàn)表2、圖2、圖3、圖4。對(duì)不同患者來(lái)源、不同診斷工具、不同地域患病率的亞組分析見(jiàn)表3。

圖1 文獻(xiàn)納入流程圖

表1 綜合醫(yī)院患者抑郁焦慮患病率Meta分析納入文獻(xiàn)基本情況

注：a為校正后患病人數(shù)

表2 綜合醫(yī)院患者抑郁焦慮障礙患病率的Meta分析

圖3 焦慮障礙患病率森林圖

圖4 抑郁焦慮障礙共病患病率森林圖

表3 綜合醫(yī)院患者抑郁焦慮障礙患病率的亞組分析

2.3 敏感度分析

去除評(píng)分小于4分的3個(gè)低質(zhì)量文獻(xiàn)后，抑郁、焦慮、抑郁焦慮共病患病率分別為12.4%(95%CI：10.2%～15.1%，I2=49.3%，Q=0.998，P<0.001)、7.6%(95%CI：5.8%～9.8%，I2=49.3%，Q=0.997，P<0.001)、4.5%(95%CI：3.6%～5.7%，I2=44.9%，Q=0.964，P<0.001)，與初始的總合并效應(yīng)值相近。

3 討 論

焦慮抑郁障礙是綜合醫(yī)院中的一種常見(jiàn)卻容易被忽視、識(shí)別率不高的疾病，焦慮抑郁患者如果未得到及時(shí)處理，將延誤康復(fù)，降低生活質(zhì)量，浪費(fèi)醫(yī)療資源。綜合醫(yī)院就診患者抑郁焦慮患病率的調(diào)查目前主要有三種方法：量表陽(yáng)性法、精神科訪談、量表篩查與精神科訪談結(jié)合，使用最多的是量表篩查，這種方法只能篩查患者有無(wú)抑郁焦慮癥狀，而不能進(jìn)行明確診斷，故所得患病率偏高。量表篩查與精神科訪談相結(jié)合或者通過(guò)精神科訪談按診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷，比單一使用量表的研究更為嚴(yán)格，可以有效減少調(diào)查者偏倚，雖然患病率低于單純使用量表篩查的研究，但患病率更真實(shí)，更接近疾病分布。

單個(gè)率的Meta分析納入的研究異質(zhì)性高是一個(gè)普遍現(xiàn)象，本研究也存在異質(zhì)性，異質(zhì)性主要來(lái)自三個(gè)方面：調(diào)查對(duì)象、調(diào)查方法和統(tǒng)計(jì)方法。本研究納入的22篇文獻(xiàn)，調(diào)查對(duì)象以內(nèi)科門診就診患者為主，但也包括中醫(yī)科、婦產(chǎn)科，也有來(lái)源于各科門診和住院患者。納入研究時(shí)間跨度達(dá)10年，使用的調(diào)查工具、診斷標(biāo)準(zhǔn)也不同，有的研究先使用量表篩查再進(jìn)行精神科診斷，有的研究直接通過(guò)精神科訪談進(jìn)行診斷，使用的篩查量表也不一致，最常用的量表是醫(yī)院焦慮抑郁量表(Hospital Anxiety and Depression Scale，HAD)，其次是廣泛性焦慮量表(Generalized Anxiety Disorder Scale，GAD-7)、患者健康問(wèn)卷抑郁量表(Patients’ Health Questionnaire Depression Scale-9 item，PHQ-9)以及焦慮自評(píng)量表(Self-rating Anxiety Scale，SAS) 、抑郁自評(píng)量表(Self-rating Depression Scale，SDS)等。訪談工具也有MINI、SCID、CIDI三種，診斷標(biāo)準(zhǔn)還有ICD-10與DSM-IV兩個(gè)系統(tǒng)。統(tǒng)計(jì)方面，有的文獻(xiàn)從總樣本中通過(guò)量表篩查出陽(yáng)性患者，對(duì)部分并非全部陽(yáng)性患者進(jìn)行訪談得到確診患者，直接以確診患者除以總樣本數(shù)得出現(xiàn)患率，而忽略了量表陽(yáng)性卻沒(méi)有進(jìn)入精神科訪談的失訪患者包含有確診患者的可能性，只能通過(guò)患病率校正公式計(jì)算校正患病率。鑒于以上各種原因，異質(zhì)性不可避免。關(guān)于率的Meta分析異質(zhì)性的來(lái)源探索和處理方法尚無(wú)最新、一致的專家意見(jiàn)提出，目前均采用與其他類型的Meta分析一致的方法[27]。

本研究顯示，抑郁、焦慮、抑郁焦慮共病患病率分別為13.6%、8.1%、5.2%，屬于較高水平。這與精神衛(wèi)生知識(shí)缺乏、注重軀體癥狀忽略精神癥狀、存在病恥感，以及現(xiàn)階段精神衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量有待提高有關(guān)，大部分抑郁焦慮的患者首先求助于綜合醫(yī)院，主訴為軀體不適而不是情緒問(wèn)題。與高患病率形成反差的是綜合醫(yī)院醫(yī)生對(duì)抑郁焦慮的低識(shí)別率，這可能是因?yàn)榫C合醫(yī)院醫(yī)生對(duì)精神科診療相關(guān)知識(shí)和技能不夠、精神疾病的重視不足，導(dǎo)致焦慮抑郁障礙在綜合醫(yī)院中常常被漏診、誤診。

本研究的優(yōu)勢(shì)在于較為全面地納入多項(xiàng)已發(fā)表的高質(zhì)量的研究，與單個(gè)研究相比，樣本量更大，得出的綜合醫(yī)院患者抑郁障礙患病率、焦慮障礙患病率、抑郁焦慮共病患病率更為精確。其次，考慮到不同研究的異質(zhì)性，根據(jù)不同來(lái)源的患者(門診或住院)、不同的診斷工具、不同地域進(jìn)行了亞組分析，結(jié)果能夠更客觀地反映實(shí)際情況。納入分析的22個(gè)研究中有3個(gè)屬于低質(zhì)量研究，敏感性分析顯示，去除低質(zhì)量研究后患病率與總患病率接近，說(shuō)明研究結(jié)果穩(wěn)定。但本研究局限于在于：既往已公開(kāi)發(fā)表的調(diào)查研究，每個(gè)原始研究設(shè)計(jì)、抽樣方式、質(zhì)量控制、統(tǒng)計(jì)推斷等過(guò)程都不盡相同，被調(diào)查者的基本情況如年齡構(gòu)成、婚姻、職業(yè)、經(jīng)濟(jì)狀況、軀體疾病等許多因素未能控制，研究者的一致性也不盡相同，對(duì)研究結(jié)果也存在一定的影響。

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