文/曹春芳

黨的十九大報(bào)告指出，要按照兜底線、織密網(wǎng)、建機(jī)制的要求，全面建成覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權(quán)責(zé)清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次社會保障體系。目前，存在基金支出壓力加大，重特大疾病保障不足，基金監(jiān)管難度加大，控制醫(yī)療費(fèi)用增長等難題。建議：

一、建立與社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展相適應(yīng)的醫(yī)?；I資機(jī)制。作為一項(xiàng)社會保險(xiǎn)制度，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的籌資機(jī)制，在很大程度上要受到社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展速度、公共財(cái)政收入增長速度、居民收入水平等諸多因素的制約。因此，一要確保籌資增長率、報(bào)銷水平等指標(biāo)和社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展相適應(yīng)，提升醫(yī)療保險(xiǎn)制度的可持續(xù)性，來對沖人口老齡化、經(jīng)濟(jì)增速放緩等因素帶來的“社會系統(tǒng)性風(fēng)險(xiǎn)”。二要科學(xué)合理確定個(gè)人繳費(fèi)和政府財(cái)政補(bǔ)助之間合理的分擔(dān)籌資額度，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度中，財(cái)政補(bǔ)貼占人均籌資總額的比重在60%以上，2017年達(dá)到74%，政府財(cái)政籌資增速快于個(gè)人籌資，政府籌資比重逐年提高，不僅不利于體現(xiàn)個(gè)人籌資在醫(yī)?；I資機(jī)制中的責(zé)任分擔(dān)，而且不利于制度的有序平穩(wěn)運(yùn)行，增加了地方政府的財(cái)政負(fù)擔(dān)。三要科學(xué)合理地界定不同群體之間的負(fù)擔(dān)和標(biāo)準(zhǔn)，國家針對貧困人口出臺了一系列優(yōu)惠政策，包括居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)減免等，發(fā)揮了社會保險(xiǎn)制度的“兜底”作用，讓最需要得到醫(yī)保制度保障的群體享受到醫(yī)保支出的福利，但也需要考慮地方財(cái)政的負(fù)擔(dān)能力，嚴(yán)格限制其范圍和比例。

二、健全基金監(jiān)管機(jī)制。通過整體推進(jìn)“三醫(yī)”聯(lián)動來健全監(jiān)管機(jī)制，醫(yī)保部門與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)、藥品生產(chǎn)銷售企業(yè)之間要構(gòu)建相互合作的伙伴關(guān)系，建立相關(guān)各方之間的談判機(jī)制，進(jìn)一步推進(jìn)制度整合、政策統(tǒng)一，逐步實(shí)現(xiàn)管理體制的整合。一方面，應(yīng)充分利用信息技術(shù)手段，加強(qiáng)軟件平臺的開發(fā)利用，積極推進(jìn)智能審核和實(shí)時(shí)監(jiān)控，通過網(wǎng)上數(shù)據(jù)審核，發(fā)現(xiàn)線索疑點(diǎn)，增強(qiáng)監(jiān)管的針對性，提升基金審核專業(yè)化水平。針對次均費(fèi)用過高、冒名頂替、掛床住院、虛開藥費(fèi)等醫(yī)保基金中存在的“跑、冒、滴、漏”現(xiàn)象，建議以信息化建設(shè)為引領(lǐng)，推動人社與衛(wèi)計(jì)、公安、商業(yè)保險(xiǎn)公司等部門之間的信息共享和溝通協(xié)作，應(yīng)用數(shù)據(jù)分析和信息監(jiān)控手段，為監(jiān)管工作提供信息保障；另一方面，應(yīng)健全基金運(yùn)行分析與風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，并建立有效的監(jiān)管機(jī)制，嚴(yán)厲打擊騙套取醫(yī)?；鸬倪`規(guī)違紀(jì)行為，切實(shí)保障城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金安全。

三、引入市場競爭機(jī)制，提升服務(wù)水平。依據(jù)“便民利民、依法依規(guī)、公開透明、開放共享”的原則，推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)＋人社”和綜合服務(wù)窗口建設(shè)，在服務(wù)模式上要充分利用“互聯(lián)網(wǎng)＋”、手機(jī)APP、大數(shù)據(jù)、云計(jì)算等新技術(shù)手段，實(shí)現(xiàn)參保繳費(fèi)、信息查詢、待遇發(fā)放等網(wǎng)絡(luò)服務(wù)新模式；在服務(wù)窗口建設(shè)上，推行一個(gè)窗口辦結(jié)的“綜合服務(wù)窗口”。創(chuàng)新經(jīng)辦管理，推進(jìn)管辦結(jié)合，引入競爭機(jī)制，以政府購買服務(wù)方式委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等社會力量參與基本醫(yī)療經(jīng)辦服務(wù)，激發(fā)經(jīng)辦活力。

四、深化支付方式改革。建立有效的醫(yī)療費(fèi)用控制機(jī)制，大力推行按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、按床日付費(fèi)、總額預(yù)付等支付方式改革，實(shí)行多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，構(gòu)建合理適度的“結(jié)余留用、超支分擔(dān)”的激勵約束機(jī)制。結(jié)合公立醫(yī)院醫(yī)保改革、家庭簽約醫(yī)生、醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)等政策的實(shí)施，完善醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理，將監(jiān)管重點(diǎn)從醫(yī)療費(fèi)用控制轉(zhuǎn)向醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療質(zhì)量雙控制，強(qiáng)化醫(yī)保對醫(yī)療行為的監(jiān)管，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動控制成本，控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長。同時(shí)，在市級統(tǒng)一監(jiān)管的基礎(chǔ)上，縣級醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過協(xié)議在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中實(shí)施醫(yī)保醫(yī)師、大病保險(xiǎn)、處方審核、總額控費(fèi)等管理制度，加強(qiáng)對本級醫(yī)保基金的支出管理，強(qiáng)化對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，加大對騙保行為的打擊力度，追究當(dāng)事人刑事責(zé)任，降低基金虧損風(fēng)險(xiǎn)。

五、強(qiáng)化隊(duì)伍建設(shè)，加大政策宣傳。一要完善縣、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、村三級服務(wù)體制。以縣、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、村三級服務(wù)平臺為基礎(chǔ)，充實(shí)縣級經(jīng)辦隊(duì)伍，建設(shè)一支相對穩(wěn)定的鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、村經(jīng)辦隊(duì)伍，做到工作有專人做、事有專人落實(shí)。二要加強(qiáng)新制度的宣傳培訓(xùn)。市、縣、鄉(xiāng)、村四級聯(lián)動，創(chuàng)新宣傳模式、拓寬宣傳途徑、擴(kuò)大宣傳范圍，提升政策知曉率，使城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策更加深入人心。進(jìn)一步加大制度政策、業(yè)務(wù)經(jīng)辦、信息建設(shè)等培訓(xùn)學(xué)習(xí)和經(jīng)驗(yàn)交流，重點(diǎn)是鄉(xiāng)、村兩級基層經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，提升經(jīng)辦人員素質(zhì)。三要完善內(nèi)部管理制度，建立和完善崗位風(fēng)險(xiǎn)防控、內(nèi)控管理監(jiān)督、獨(dú)立稽核、崗位AB角等制度，提高醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)水平。