，，， ，

(復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院骨外科，上海 200240)

對(duì)于具備切開復(fù)位內(nèi)固定指征的骨折，內(nèi)固定術(shù)可以較好地保持骨折的解剖復(fù)位，比單純外固定直接而有效，且術(shù)后可以減少外固定的時(shí)間。堅(jiān)固的內(nèi)固定有利于早期功能鍛煉，減少因外固定后長(zhǎng)期臥床而引起的墜積性肺炎、靜脈血拴、膀胱結(jié)石等并發(fā)癥[1-2]。隨著內(nèi)植物的改良和骨科技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)固定手術(shù)越來(lái)越普遍[3-6]。但隨著骨折內(nèi)固定手術(shù)的增多，醫(yī)源性神經(jīng)根損傷時(shí)有發(fā)生，雖然發(fā)生率低，一旦發(fā)生往往帶來(lái)較為嚴(yán)重的后果。如在脊柱手術(shù)過(guò)程中通過(guò)應(yīng)用肌電圖進(jìn)行神經(jīng)根的監(jiān)護(hù)或在骨折內(nèi)固定手術(shù)過(guò)程中實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)周圍神經(jīng)功能，可降低神經(jīng)根損傷的發(fā)生率，如發(fā)生誤傷可采取及早的干預(yù)[7-9]。和國(guó)產(chǎn)肌電圖誘發(fā)電位儀相比，進(jìn)口肌電圖誘發(fā)電位儀價(jià)格高、耗材貴，大大提高了手術(shù)成本。迄今為止，關(guān)于國(guó)產(chǎn)儀器在骨折內(nèi)固定手術(shù)中神經(jīng)根監(jiān)測(cè)方法學(xué)尚未見報(bào)道，為了解國(guó)產(chǎn)儀器的神經(jīng)根監(jiān)測(cè)的方法學(xué)、準(zhǔn)確性及實(shí)用性，我院自2014年9月到2017年6月，使用進(jìn)口和國(guó)產(chǎn)儀器的自發(fā)肌電圖對(duì)30例骨折內(nèi)固定手術(shù)患者的不同神經(jīng)根進(jìn)行同時(shí)監(jiān)測(cè)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

納入本項(xiàng)目研究的病例共30例，其中男21例，女9例，年齡22～68歲，平均48.9歲。研究對(duì)象均為2014年9月到2017年6月就診于上海市第五人民醫(yī)院的骨折患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合骨折內(nèi)固定手術(shù)指征且簽署知情同意書，且接受長(zhǎng)期隨訪的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：不符合骨折內(nèi)固定手術(shù)指征或者不愿意接受隨訪的患者。疾病類型：脊柱內(nèi)固定20例，四肢骨折內(nèi)固定8例；骨盆骨折內(nèi)固定2例。

1.2 神經(jīng)根監(jiān)測(cè)方法

采用美國(guó)Nicolet公司生產(chǎn)的viking select 8導(dǎo)肌電誘發(fā)電位儀和國(guó)產(chǎn)諾誠(chéng)電氣生產(chǎn)的Neurocare-C肌電圖與誘發(fā)電位儀同時(shí)監(jiān)測(cè)20例脊柱內(nèi)固定、8例四肢骨折內(nèi)固定和2例盆骨骨折內(nèi)固定。設(shè)置頻帶為20～1 500 Hz，掃描速度為100 ms/Div，靈敏度為100 μV。分別選擇三角肌、股四頭肌右側(cè)、股二頭肌右側(cè)、脛骨前肌右側(cè)、腓腸肌右側(cè)、股直肌左側(cè)、股直肌右側(cè)、腓腸肌左側(cè)作為肌電圖放置記錄針的位置，記錄肌電反應(yīng)。以上記錄電極均為同心圓電極。

麻醉采用靜脈復(fù)合麻醉，使用芬太尼、異丙酚或咪唑安定誘導(dǎo)麻醉，異丙酚或丙泊酚持續(xù)泵入，仙林、芬太尼間歇性靜脈注射。

1.3 觀測(cè)標(biāo)準(zhǔn)

神經(jīng)根肌電監(jiān)護(hù)的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)為手術(shù)過(guò)程中只要出現(xiàn)持續(xù)肌電反應(yīng)立即更換另外一種電位儀的電極，觀察是否同樣發(fā)生肌電反應(yīng)。神經(jīng)監(jiān)護(hù)儀肌電發(fā)生反應(yīng)率及肌電反應(yīng)波幅變化比較同時(shí)通過(guò)電位儀的報(bào)警信號(hào)提醒手術(shù)醫(yī)生，以避免神經(jīng)根的牽拉，剝離等刺激。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 神經(jīng)根監(jiān)護(hù)時(shí)陽(yáng)性反應(yīng)變化趨勢(shì)比較

本組患者30例，有5例患者在手術(shù)過(guò)程中在兩種電位儀上均出現(xiàn)肌電反應(yīng)，其中1例為骨盆骨折內(nèi)固定、3例為椎體骨折內(nèi)固定、1例為肱骨骨折內(nèi)固定，均能在出現(xiàn)肌電反應(yīng)時(shí)及時(shí)提醒手術(shù)醫(yī)生，避免操作過(guò)程中引起的神經(jīng)根損傷。肱骨骨折內(nèi)固定出現(xiàn)肌電反應(yīng)的主要為股四頭肌和股二頭肌部位，骨盆骨折內(nèi)固定和椎體骨折內(nèi)固定出現(xiàn)肌電反應(yīng)的主要為股直肌和頸前肌部位。5例術(shù)中出現(xiàn)肌電反應(yīng)的患者在術(shù)后均未出現(xiàn)神經(jīng)根損傷癥狀。從圖1a、b中可以看出在進(jìn)口機(jī)無(wú)肌電反應(yīng)時(shí)，國(guó)產(chǎn)機(jī)同樣為無(wú)肌電反應(yīng)。從圖1c、d中可以看出進(jìn)口機(jī)發(fā)生肌電反應(yīng)時(shí)，國(guó)產(chǎn)機(jī)同樣發(fā)生肌電反應(yīng)，說(shuō)明在預(yù)防骨折內(nèi)固定手術(shù)中神經(jīng)根損傷方面國(guó)產(chǎn)機(jī)和進(jìn)口機(jī)均能夠起到有效發(fā)生肌電反應(yīng)避免發(fā)生神經(jīng)根損傷的作用。

a：進(jìn)口機(jī)記錄的無(wú)肌電反應(yīng)的記錄圖；b：國(guó)產(chǎn)機(jī)記錄的無(wú)肌電反應(yīng)的記錄圖； c：進(jìn)口機(jī)記錄的腰椎骨折內(nèi)固定時(shí)有肌電反應(yīng)的記錄圖；d：國(guó)產(chǎn)機(jī)記錄的腰椎骨折內(nèi)固定時(shí)有肌電反應(yīng)的記錄圖

圖1神經(jīng)根監(jiān)護(hù)時(shí)陽(yáng)性反應(yīng)變化趨勢(shì)比較

2.2 國(guó)產(chǎn)及進(jìn)口神經(jīng)監(jiān)護(hù)儀肌電發(fā)生反應(yīng)率及肌電反應(yīng)波幅變化比較

從表1中可以看出進(jìn)口機(jī)和國(guó)產(chǎn)機(jī)在發(fā)生肌電反應(yīng)率及股四頭肌、股二頭肌、股直肌、脛前肌的肌電反應(yīng)的波幅變化差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，在肌電反應(yīng)提醒及預(yù)防神經(jīng)根損傷方面來(lái)考慮效果無(wú)明顯差異。發(fā)生肌電反應(yīng)的患者回訪時(shí)神經(jīng)根損傷率為0，骨折內(nèi)固定手術(shù)中，神經(jīng)監(jiān)護(hù)儀能夠有效起到監(jiān)護(hù)作用，防止神經(jīng)根損傷。

表1 神經(jīng)監(jiān)護(hù)儀的肌電反應(yīng)發(fā)生率及肌電反應(yīng)波幅變化

3 討論

應(yīng)用進(jìn)口肌電圖誘發(fā)電位儀進(jìn)行術(shù)中神經(jīng)根監(jiān)護(hù)在部分腫瘤切除[10-13]、前列腺癌手術(shù)[14]、聽覺神經(jīng)瘤切除術(shù)[15-16]、甲狀腺手術(shù)[17-18]、腰椎手術(shù)[19]、頸椎手術(shù)[20]等方面已經(jīng)得到廣泛報(bào)道，臨床醫(yī)生對(duì)其應(yīng)用也較為熟練，并漸漸被接受，因其能夠有效防止各種手術(shù)引起的醫(yī)源性神經(jīng)根損傷。國(guó)內(nèi)利用肌電圖誘發(fā)電位儀進(jìn)行手術(shù)神經(jīng)根監(jiān)測(cè)開展相對(duì)較晚，近年來(lái)臨床案例報(bào)道逐漸增多，但以進(jìn)口肌電圖誘發(fā)電位儀檢測(cè)為主。然而進(jìn)口機(jī)因較高昂的價(jià)格，使其在手術(shù)中廣泛開展神經(jīng)根監(jiān)測(cè)技術(shù)受到限制。國(guó)產(chǎn)機(jī)型相對(duì)來(lái)說(shuō)購(gòu)置成本低，且操作界面設(shè)置更適合我國(guó)醫(yī)生的臨床習(xí)慣，如果能夠?qū)?guó)產(chǎn)機(jī)應(yīng)用于骨科手術(shù)中神經(jīng)根的檢測(cè)具有一定的優(yōu)越性。但將其應(yīng)用于骨科手術(shù)神經(jīng)根監(jiān)測(cè)的研究報(bào)道較少，故本項(xiàng)研究對(duì)國(guó)產(chǎn)和進(jìn)口機(jī)同時(shí)進(jìn)行術(shù)中監(jiān)測(cè)，對(duì)其靈敏度、有效性、可操作性方面進(jìn)行非劣效性評(píng)價(jià)。本組結(jié)果提示，國(guó)產(chǎn)和進(jìn)口機(jī)型均能夠監(jiān)測(cè)出有肌電反應(yīng)的手術(shù)案例，及時(shí)提醒醫(yī)生避免操作過(guò)程中的神經(jīng)根損傷。

本研究根據(jù)神經(jīng)的肌肉支配，把記錄電極置入可能發(fā)生損傷的神經(jīng)根支配的三角肌、股四頭肌右側(cè)、股二頭肌右側(cè)、脛骨前肌右側(cè)、腓腸肌右側(cè)、股直肌左側(cè)、股直肌右側(cè)、腓腸肌左側(cè)的肌肉中進(jìn)行實(shí)時(shí)、自發(fā)的EMG檢測(cè)，方法簡(jiǎn)便易行。在手術(shù)中，易發(fā)生肌電反應(yīng)的手術(shù)為骨盆骨折內(nèi)固定手術(shù)和椎骨骨折內(nèi)固定術(shù)，肌電反應(yīng)發(fā)生率為16.67%，發(fā)生率較高。故建議在進(jìn)行這類手術(shù)時(shí)盡量采用神經(jīng)根監(jiān)測(cè)技術(shù)。

本課題組對(duì)多例受試者在同時(shí)接受國(guó)產(chǎn)與進(jìn)口機(jī)型檢測(cè)神經(jīng)時(shí)，均不能誘發(fā)出電位現(xiàn)象進(jìn)行了分析，初步考慮在使用麻醉劑方面肌松劑使用可能影響EMG的波形和波幅。因此在手術(shù)關(guān)鍵時(shí)間觀察肌電反應(yīng)監(jiān)護(hù)神經(jīng)根時(shí)，需提前跟麻醉師溝通，在進(jìn)行骨盆骨折內(nèi)固定和椎體骨折內(nèi)固定的操作期間，盡量少用阻斷神經(jīng)肌肉接頭藥物，保持合適的肌肉收縮，避免監(jiān)護(hù)假陰性的發(fā)生。另外四肢骨折止血帶的使用較長(zhǎng)時(shí)間可能也會(huì)造成神經(jīng)缺血、缺氧，進(jìn)而影響神經(jīng)肌肉反射的檢查結(jié)果。

從本課題組的初步研究結(jié)果看，在骨折內(nèi)固定手術(shù)中，神經(jīng)誘發(fā)電位儀能提示神經(jīng)電位刺激，可避免醫(yī)源性的神經(jīng)損傷；同時(shí)采取國(guó)產(chǎn)機(jī)型術(shù)中監(jiān)測(cè)時(shí)，其敏感性不劣于進(jìn)口機(jī)型。因此，在經(jīng)濟(jì)條件不允許的情況下，國(guó)產(chǎn)肌電誘發(fā)電位儀不失為預(yù)防醫(yī)源性神經(jīng)根損傷的一種良好選擇措施。由于本研究病例數(shù)較少，要更強(qiáng)的循證等級(jí)證據(jù)擴(kuò)大臨床研究樣本量。

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