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(1.沈陽軍區(qū)總醫(yī)院骨科，全軍重癥戰(zhàn)創(chuàng)傷救治中心，遼寧 沈陽 110016；2.錦州醫(yī)科大學(xué)研究生學(xué)院，遼寧 錦州 121001)

肌腱鈣化在肩袖的病變中是一種非常普遍的病理改變。國外研究報(bào)道在肩袖的疾病中，肌腱鈣化發(fā)病率2.7%～22%，其中大部分為30～50歲的女性[1]。岡上肌腱鈣化是最常見的肩袖肌腱鈣化[2]。目前，對于保守治療無效的岡上肌腱鈣化性肌腱炎行肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療已成共識，但手術(shù)方式仍存在爭議，爭議的焦點(diǎn)有：①鈣化灶是否要全部清除；②對于鈣化灶清除后遺留的肩袖損傷是否需要修復(fù)。沈陽軍區(qū)總醫(yī)院骨科2014年1月至2016年2月收治20例岡上肌腱鈣化性肌腱炎患者均對鈣化灶行部分清理，但未行肩袖修補(bǔ)，現(xiàn)對其臨床療效報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組患者20例，其中男4例，女16例；年齡45～62歲，平均(50.2±6.3)歲。20例患者均無感染及肩關(guān)節(jié)外傷史，病程均大于6個(gè)月，并在保守治療(6.2±1.5)個(gè)月后病情無好轉(zhuǎn)，仍存在肩關(guān)節(jié)部位疼痛，肱骨大結(jié)節(jié)附近壓痛及肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。肩關(guān)節(jié)X射線片顯示岡上肌腱的肱骨附著部位有鈣化影，三維CT重建明確鈣化灶具體位置并做體表標(biāo)記，MRI檢查明確術(shù)前是否合并肩袖損傷，若合并肩袖損傷則不納入本研究。

1.2 方法

全部病例均采用全身麻醉，取側(cè)臥位。通過觸摸作鎖骨、肩峰和喙突等解剖標(biāo)志標(biāo)記入路。常規(guī)后路置鏡，探查盂肱關(guān)節(jié)腔內(nèi)情況，鏡下可見關(guān)節(jié)腔內(nèi)滑膜組織增生，關(guān)節(jié)囊部分發(fā)紅，呈炎癥反應(yīng)。部分病例肩袖關(guān)節(jié)囊側(cè)可見局部充血的“草莓征”，即岡上肌腱內(nèi)鈣化灶的沉積部位，甚至小撕裂口。關(guān)節(jié)鏡轉(zhuǎn)至肩峰下間隙，清理肩峰下間隙內(nèi)增生充血的滑膜，比對術(shù)前標(biāo)記的鈣化灶位置，建立外側(cè)入路，刨刀、射頻電刀清理增生滑膜組織；再以刨刀、刮匙、髓核鉗等清除鈣化灶。清理鈣化灶時(shí)進(jìn)行有限清理，避免造成Ellman Ⅲ級肩袖損傷。鏡下探查肩袖撕裂程度，清理后肩袖損傷為EllmanⅠ或Ⅱ級，不行肩袖修補(bǔ)術(shù)。術(shù)后肩關(guān)節(jié)外展枕保護(hù)性外固定患肩，不對肩關(guān)節(jié)制動(dòng)，術(shù)后第1天即鼓勵(lì)患者進(jìn)行被動(dòng)前屈、外展肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，術(shù)后2周開始主動(dòng)肩關(guān)節(jié)全范圍功能鍛煉。

1.3 療效分析

采用VAS疼痛評分、Constant-Murley評分、UCLA評分及X射線、CT、MRI對患肩關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評估。術(shù)后3、6、9、12個(gè)月及后面的每年門診隨訪復(fù)查。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

20例患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間11～17個(gè)月，平均(13.5±3.7)個(gè)月。術(shù)后X射線均可見模糊鈣化影，但較術(shù)前明顯減小，肩關(guān)節(jié)疼痛及活動(dòng)受限癥狀明顯改善。末次隨訪VAS疼痛評分(0.8±0.6)分較術(shù)前(8.2±1.4)分明顯降低；Constant-Murley評分(95.4±3.4)分較術(shù)前(44.6±7.4)分明顯提高；UCLA評分(33.1±1.4)分較術(shù)前(12.2±3.6)分明顯提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。全部病例未出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)僵直、感染、深靜脈血栓等并發(fā)癥。

典型病例：患者，女，56歲。1年前無明顯誘因出現(xiàn)左肩關(guān)節(jié)疼痛伴活動(dòng)受限，行理療、沖擊波療法等保守治療，癥狀無明顯好轉(zhuǎn)。體格檢查：左肩部無明顯腫脹，喙突壓痛(+)，左肩關(guān)節(jié)外展80°、前屈80°、后伸20°出現(xiàn)疼痛，體側(cè)外旋15°，后伸內(nèi)旋活動(dòng)明顯受限，Neer征(+)，Hawkins征(+)，Jobe征(-)，岡下肌試驗(yàn)(-)，lift-off試驗(yàn)不能完成，O’brien征(+)，載荷試驗(yàn)(+)。術(shù)前VAS疼痛評分8分，Constant-Murley評分45分，UCLA評分14分。關(guān)節(jié)鏡下可見滑膜部分充血，岡上肌腱肱骨大結(jié)節(jié)附近及內(nèi)側(cè)組織隆起、顏色暗紅，以探鉤打開腱膜并擠壓后大量牙膏樣鈣化組織溢出，刨刀進(jìn)一步清理鈣化灶后可見鈣化灶，浸潤于岡上肌腱腱性組織內(nèi)，適度清理鈣化灶(圖1)。清理后岡上肌腱損傷大小約0.5 cm×0.8 cm，深度0.3 cm，未予縫合。術(shù)后9個(gè)月復(fù)查VAS疼痛評分0.7分，Constant-Murley評分96分，UCLA評分35分。

3 討論

一般認(rèn)為岡上肌腱鈣化性肌腱炎是由于肌腱內(nèi)鈣質(zhì)沉積所引起的炎癥反應(yīng)，可分為3期：鈣化前期(形成期)、鈣化期和再吸收期[3-4]。臨床癥狀主要為肩部劇烈疼痛，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限及肌力的下降，臨床癥狀多數(shù)出現(xiàn)在再吸收期，此期在X射線上可見到明顯的鈣鹽沉積影。90%的患者通常保守治療可消除癥狀[5]。一些保守治療措施可獲得良好的效果，如物理治療、口服非甾體類消炎藥、肩峰下注射皮質(zhì)類固醇藥物、沖洗、體外沖擊波治療等[6-8]。

a：術(shù)前X射線；b：術(shù)前三維CT重建；c：術(shù)中關(guān)節(jié)鏡下圖像；d：術(shù)后X射線

隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展和普及，對于保守治療無效的岡上肌腱鈣化性肌腱炎的外科治療已由切開手術(shù)轉(zhuǎn)為關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)，但國外學(xué)者對手術(shù)的最佳方式仍存爭議[9-10]。首先，對于是否有必要完全清除岡上肌腱內(nèi)鈣化灶，有兩種不同的態(tài)度。有一種觀點(diǎn)認(rèn)為無需完全清除鈣化灶[11-13]。Balke等[11]報(bào)道對35例平均年齡為49歲患者行鈣化灶部分清除，平均隨訪26個(gè)月，術(shù)后患者恢復(fù)良好，癥狀得到明顯改善，并無復(fù)發(fā)與其他并發(fā)癥出現(xiàn)。持有另一種觀點(diǎn)的學(xué)者則認(rèn)為手術(shù)治療岡上肌腱鈣化性肌腱炎的效果和岡上肌腱內(nèi)鈣化灶清除的程度有關(guān)，越徹底的清除鈣化灶，患者的術(shù)后恢復(fù)越好[14-16]，故術(shù)中需要盡可能的清理徹底肌腱內(nèi)鈣化灶，并對損傷的肩袖行肩袖縫合術(shù)。本研究中，20例患者均采取不完全清除鈣化灶，術(shù)中盡可能清除鈣化灶的同時(shí)減少對肩袖的損傷，并探查肩袖的損傷程度，對于撕裂深度小于等于6 cm的不予縫合。所有病例術(shù)后肩關(guān)節(jié)疼痛及活動(dòng)受限的癥狀改善明顯，遠(yuǎn)期沒有肩關(guān)節(jié)僵直等并發(fā)癥。我們認(rèn)為若要完全清除岡上肌腱內(nèi)鈣化物，必然會(huì)導(dǎo)致肩袖的部分或完全撕裂，加重對肩袖的損傷，造成醫(yī)源性損傷，并會(huì)增加住院費(fèi)用。故在保證患者預(yù)后的前提下，不強(qiáng)求完全的清除鈣化物可充分保護(hù)肩袖，減少手術(shù)創(chuàng)傷，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。

綜上所述，岡上肌腱鈣化需要手術(shù)治療的病例，可采用鈣化灶部分清除的方式，可獲得滿意的療效，并可減少對肩袖的醫(yī)源性損傷，減輕患者痛苦，降低住院費(fèi)用，值得推廣。

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