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(1.沈陽軍區(qū)總醫(yī)院骨科，全軍重癥戰(zhàn)創(chuàng)傷救治中心，遼寧 沈陽 110016；2.錦州醫(yī)科大學研究生學院，遼寧 錦州 121001)

肌腱鈣化在肩袖的病變中是一種非常普遍的病理改變。國外研究報道在肩袖的疾病中，肌腱鈣化發(fā)病率2.7%～22%，其中大部分為30～50歲的女性[1]。岡上肌腱鈣化是最常見的肩袖肌腱鈣化[2]。目前，對于保守治療無效的岡上肌腱鈣化性肌腱炎行肩關節(jié)鏡手術治療已成共識，但手術方式仍存在爭議，爭議的焦點有：①鈣化灶是否要全部清除；②對于鈣化灶清除后遺留的肩袖損傷是否需要修復。沈陽軍區(qū)總醫(yī)院骨科2014年1月至2016年2月收治20例岡上肌腱鈣化性肌腱炎患者均對鈣化灶行部分清理，但未行肩袖修補，現(xiàn)對其臨床療效報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組患者20例，其中男4例，女16例；年齡45～62歲，平均(50.2±6.3)歲。20例患者均無感染及肩關節(jié)外傷史，病程均大于6個月，并在保守治療(6.2±1.5)個月后病情無好轉(zhuǎn)，仍存在肩關節(jié)部位疼痛，肱骨大結(jié)節(jié)附近壓痛及肩關節(jié)活動受限。肩關節(jié)X射線片顯示岡上肌腱的肱骨附著部位有鈣化影，三維CT重建明確鈣化灶具體位置并做體表標記，MRI檢查明確術前是否合并肩袖損傷，若合并肩袖損傷則不納入本研究。

1.2 方法

全部病例均采用全身麻醉，取側(cè)臥位。通過觸摸作鎖骨、肩峰和喙突等解剖標志標記入路。常規(guī)后路置鏡，探查盂肱關節(jié)腔內(nèi)情況，鏡下可見關節(jié)腔內(nèi)滑膜組織增生，關節(jié)囊部分發(fā)紅，呈炎癥反應。部分病例肩袖關節(jié)囊側(cè)可見局部充血的“草莓征”，即岡上肌腱內(nèi)鈣化灶的沉積部位，甚至小撕裂口。關節(jié)鏡轉(zhuǎn)至肩峰下間隙，清理肩峰下間隙內(nèi)增生充血的滑膜，比對術前標記的鈣化灶位置，建立外側(cè)入路，刨刀、射頻電刀清理增生滑膜組織；再以刨刀、刮匙、髓核鉗等清除鈣化灶。清理鈣化灶時進行有限清理，避免造成Ellman Ⅲ級肩袖損傷。鏡下探查肩袖撕裂程度，清理后肩袖損傷為EllmanⅠ或Ⅱ級，不行肩袖修補術。術后肩關節(jié)外展枕保護性外固定患肩，不對肩關節(jié)制動，術后第1天即鼓勵患者進行被動前屈、外展肩關節(jié)功能鍛煉，術后2周開始主動肩關節(jié)全范圍功能鍛煉。

1.3 療效分析

采用VAS疼痛評分、Constant-Murley評分、UCLA評分及X射線、CT、MRI對患肩關節(jié)功能進行評估。術后3、6、9、12個月及后面的每年門診隨訪復查。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

20例患者均獲隨訪，隨訪時間11～17個月，平均(13.5±3.7)個月。術后X射線均可見模糊鈣化影，但較術前明顯減小，肩關節(jié)疼痛及活動受限癥狀明顯改善。末次隨訪VAS疼痛評分(0.8±0.6)分較術前(8.2±1.4)分明顯降低；Constant-Murley評分(95.4±3.4)分較術前(44.6±7.4)分明顯提高；UCLA評分(33.1±1.4)分較術前(12.2±3.6)分明顯提高，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。全部病例未出現(xiàn)肩關節(jié)僵直、感染、深靜脈血栓等并發(fā)癥。

典型病例：患者，女，56歲。1年前無明顯誘因出現(xiàn)左肩關節(jié)疼痛伴活動受限，行理療、沖擊波療法等保守治療，癥狀無明顯好轉(zhuǎn)。體格檢查：左肩部無明顯腫脹，喙突壓痛(+)，左肩關節(jié)外展80°、前屈80°、后伸20°出現(xiàn)疼痛，體側(cè)外旋15°，后伸內(nèi)旋活動明顯受限，Neer征(+)，Hawkins征(+)，Jobe征(-)，岡下肌試驗(-)，lift-off試驗不能完成，O’brien征(+)，載荷試驗(+)。術前VAS疼痛評分8分，Constant-Murley評分45分，UCLA評分14分。關節(jié)鏡下可見滑膜部分充血，岡上肌腱肱骨大結(jié)節(jié)附近及內(nèi)側(cè)組織隆起、顏色暗紅，以探鉤打開腱膜并擠壓后大量牙膏樣鈣化組織溢出，刨刀進一步清理鈣化灶后可見鈣化灶，浸潤于岡上肌腱腱性組織內(nèi)，適度清理鈣化灶(圖1)。清理后岡上肌腱損傷大小約0.5 cm×0.8 cm，深度0.3 cm，未予縫合。術后9個月復查VAS疼痛評分0.7分，Constant-Murley評分96分，UCLA評分35分。

3 討論

一般認為岡上肌腱鈣化性肌腱炎是由于肌腱內(nèi)鈣質(zhì)沉積所引起的炎癥反應，可分為3期：鈣化前期(形成期)、鈣化期和再吸收期[3-4]。臨床癥狀主要為肩部劇烈疼痛，肩關節(jié)活動受限及肌力的下降，臨床癥狀多數(shù)出現(xiàn)在再吸收期，此期在X射線上可見到明顯的鈣鹽沉積影。90%的患者通常保守治療可消除癥狀[5]。一些保守治療措施可獲得良好的效果，如物理治療、口服非甾體類消炎藥、肩峰下注射皮質(zhì)類固醇藥物、沖洗、體外沖擊波治療等[6-8]。

a：術前X射線；b：術前三維CT重建；c：術中關節(jié)鏡下圖像；d：術后X射線

隨著關節(jié)鏡技術的發(fā)展和普及，對于保守治療無效的岡上肌腱鈣化性肌腱炎的外科治療已由切開手術轉(zhuǎn)為關節(jié)鏡微創(chuàng)手術，但國外學者對手術的最佳方式仍存爭議[9-10]。首先，對于是否有必要完全清除岡上肌腱內(nèi)鈣化灶，有兩種不同的態(tài)度。有一種觀點認為無需完全清除鈣化灶[11-13]。Balke等[11]報道對35例平均年齡為49歲患者行鈣化灶部分清除，平均隨訪26個月，術后患者恢復良好，癥狀得到明顯改善，并無復發(fā)與其他并發(fā)癥出現(xiàn)。持有另一種觀點的學者則認為手術治療岡上肌腱鈣化性肌腱炎的效果和岡上肌腱內(nèi)鈣化灶清除的程度有關，越徹底的清除鈣化灶，患者的術后恢復越好[14-16]，故術中需要盡可能的清理徹底肌腱內(nèi)鈣化灶，并對損傷的肩袖行肩袖縫合術。本研究中，20例患者均采取不完全清除鈣化灶，術中盡可能清除鈣化灶的同時減少對肩袖的損傷，并探查肩袖的損傷程度，對于撕裂深度小于等于6 cm的不予縫合。所有病例術后肩關節(jié)疼痛及活動受限的癥狀改善明顯，遠期沒有肩關節(jié)僵直等并發(fā)癥。我們認為若要完全清除岡上肌腱內(nèi)鈣化物，必然會導致肩袖的部分或完全撕裂，加重對肩袖的損傷，造成醫(yī)源性損傷，并會增加住院費用。故在保證患者預后的前提下，不強求完全的清除鈣化物可充分保護肩袖，減少手術創(chuàng)傷，促進術后康復。

綜上所述，岡上肌腱鈣化需要手術治療的病例，可采用鈣化灶部分清除的方式，可獲得滿意的療效，并可減少對肩袖的醫(yī)源性損傷，減輕患者痛苦，降低住院費用，值得推廣。

[1] Bosworth BM.Calcium deposits in the shoulder and subacromial bursitis:a survey of 12,122 shoulders[J].J Am Med Associat,1941,116(22):2477-2482.

[2] Uhthoff HK,Loehr JW.Calcific tendinopathy of the rotator cuff:Pathogenesis,Diagnosis,and Management[J].J Am Acad Orthop Surg,1997,5(4):183-191.

[3] Uhthoff HK.Calcifying tendinitis,an active cell-mediated calcification[J].Virchows Arch A Pathol Anat Histol,1975,366(1):51-58.

[4] Uhthoff HK,Sarkar K,Maynard JA.Calcifying tendinitis:a new concept of its pathogenesis[J].Clin Orthop Relat Res,1976,118(118):164-168.

[5] Oliva F,Via AG,Maffulli N.Calcific tendinopathy of the rotator cuff tendons[J].Sports Med Arthrosc,2011,19(3):237-243.doi:10.1097/JSA.0b013e318225bc5f.

[6] Albert JD,Meadeb J,Guggenbuhl P,et al.High-energy extracorporeal shock-wave therapy for calcifying tendinitis of the rotator cuff:a randomised trial[J].J Bone Joint Surg Br,2007,89(3):335-341.doi:10.1302/0301-620X.89B3.18249.

[7] de Witte PB,Selten JW,Navas A,et al.Calcific tendinitis of the rotator cuff:a randomized controlled trial of ultrasound-guided needling and lavage versus subacromial corticosteroids[J].Am J Sports Med,2013,41(7):1665-1673.doi:10.1177/0363546513487066.

[8] Lee SY,Cheng B,Grimmer-Somers K.The midterm effectiveness of extracorporeal shockwave therapy in the management of chronic calcific shoulder tendinitis[J].J Shoulder Elbow Surg,2011,20(5):845-854.doi:10.1016/j.jse.2010.10.024.

[9] El Shewy MT.Arthroscopic removal of calcium deposits of the rotator cuff:a 7-year follow-up[J].Am J Sports Med,2011,39(6):1302-1305.doi:10.1177/0363546510396320.

[10] Oliva F,Via AG,Maffulli N.Physiopathology of intratendinous calcific deposition[J].BMC Med,2012,10(1):95.doi:10.1186/1741-7015-10-95.

[11] Balke M,Liem D.Arthroscopic treatment of calcific tendinitis of the shoulder response[J]. Am J Sports Med,2012,40(7):NP13.doi:10.1177/0363546512453459.

[12] Jacobs R,Debeer P.Calcifying tendinitis of the rotator cuff:functional outcome after arthroscopic treatment[J].Acta Orthopaedica Belgica,2006,72(3):276-281.

[13] Maier D,Jaeger M,Izadpanah K,et al.Rotator cuff preservation in arthroscopic treatment of calcific tendinitis[J].Arthroscopy,2013,29(5):824-831.doi:10.1016/j.arthro.2013.01.031.

[14] Hurt G,Baker CL Jr.Calcific tendinitis of the shoulder[J].Orthop Clin North Am,2003,34(4):567-575.

[15] Rizzello G,Franceschi F,Longo UG,et al.Arthroscopic management of calcific tendinopathy of the shoulder-do we need to remove all the deposit?[J].Bull Nyu Hosp Jt Dis,2009,67(4):330-333.

[16] 張凱瑞,余 斌.肌腱鈣化的研究進展[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2016,18(2):172-178.doi:10.3760/cma.j.issn.1671-7600.2016.02.017.