，，，， ，

(攀枝花學(xué)院附屬醫(yī)院泌尿科，四川 攀枝花 617000)

泌尿結(jié)石是泌尿外科最常見的疾病之一，其中輸尿管結(jié)石占泌尿結(jié)石的50%，而90%以上的輸尿管結(jié)石來自于腎[1]。輸尿管結(jié)石的早期診斷和治療可最大程度保護(hù)腎功能。目前，臨床除了藥物治療輸尿管結(jié)石外，還有體外沖擊碎石、輸尿管鏡碎石、微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石以及腹腔鏡輸尿管切開碎石等。當(dāng)結(jié)石比較大，且有肉芽包裹時(shí)，單純采用體外沖擊波碎石成功率較低，而且還有可能引起高血壓、腎萎縮等并發(fā)癥的發(fā)生。隨著醫(yī)療器械的更新?lián)Q代，泌尿外科技術(shù)也與時(shí)俱進(jìn)，經(jīng)輸尿管鏡內(nèi)碎石技術(shù)也越來越成熟，具有微創(chuàng)、安全有效等優(yōu)勢，開始逐步替代輸尿管開放性手術(shù)。

鈥激光是采用氪閃爍光源激活嵌紅鋁石晶體上的稀有元素鈥產(chǎn)生的脈沖式激光，其波長為2 100 nm。由于在這個(gè)波長下組織中的水分可以強(qiáng)烈吸收鈥激光，所以，鈥激光可以在各種組織中應(yīng)用，且屬于非選擇性激光。光纖可以傳輸鈥激光，可以在腹腔內(nèi)鏡將鈥激光和輸尿管鏡技術(shù)相結(jié)合，用于治療復(fù)雜性的輸尿管結(jié)石，具有安全、有效、微創(chuàng)的特點(diǎn)[2-3]。上世紀(jì)90年代，經(jīng)尿道輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)即開始應(yīng)用于臨床，可在尿道輸尿管鏡下鈥激光碎石處理合并息肉或者有肉芽的輸尿管結(jié)石。本文選擇攀枝花學(xué)院附屬醫(yī)院2015年9月至2017年6月收治的205例輸尿管結(jié)石患者作為研究對象進(jìn)行回顧性分析，按手術(shù)方法分為對照組102例(采用常規(guī)氣壓彈道碎石術(shù)治療)和觀察組103例(采用經(jīng)尿道輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)治療)，通過對比分析2組患者的預(yù)后情況，探討輸尿管結(jié)石患者手術(shù)治療的最佳方式，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組輸尿管結(jié)石患者205例，其中男112例，女93例；年齡35～75歲，平均(45.29±5.35)歲。對照組102例中左側(cè)輸尿管結(jié)石43例、右側(cè)輸尿管結(jié)石37例、雙側(cè)輸尿管結(jié)石22例；輸尿管上段結(jié)石40例、中段結(jié)石35例、下段結(jié)石27例；結(jié)石直徑為(0.96±0.61)cm。觀察組103例中左側(cè)輸尿管結(jié)石42例、右側(cè)輸尿管結(jié)石39例、雙側(cè)輸尿管結(jié)石22例；輸尿管上段結(jié)石42例、中段結(jié)石36例、下段結(jié)石25例；結(jié)石直徑平均為(0.97±0.62)cm。2組患者性別、年齡、結(jié)石類型以及結(jié)石位置比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對照組患者選擇常規(guī)氣壓彈道碎石術(shù)[4-5]。硬膜外麻醉后協(xié)助患者完成截石位。保證輸尿管鏡有效進(jìn)入后選擇氣壓彈道碎石。在施術(shù)期間保證監(jiān)視系統(tǒng)合理連接正常工作，密切觀察，防止結(jié)石上移。持續(xù)碎石操作，直至結(jié)石直徑在3 mm以下。

觀察組患者選擇經(jīng)尿道輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)[6-8]。硬膜外麻醉后協(xié)助患者完成截石位。在直視下經(jīng)尿道將輸尿管鏡導(dǎo)入，直至膀胱位置。觀察雙側(cè)輸尿管開口位置，在自動(dòng)灌注泵灌注治療期間保證患側(cè)輸尿管位置正常，輸尿管鏡可以逐步進(jìn)入，之后順著輸尿管壁探查。在鏡下觀察結(jié)石形態(tài)、位置及大小，觀察結(jié)石附近輸尿管壁是否有粘連[9]。鈥激光光纖置入后進(jìn)行輸尿管結(jié)石粉碎，確保結(jié)石直徑小于3 mm后，將碎石塊取出。在輸尿管鏡引導(dǎo)下，在腎盂位置置入斑馬導(dǎo)絲，順著斑馬導(dǎo)絲留置雙J管(F5～F7)。手術(shù)后3個(gè)月內(nèi)對患者體內(nèi)結(jié)石排出情況復(fù)查后才拔管。

1.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

治愈：患者體內(nèi)結(jié)石全部取出，臨床癥狀全部消除，尿常規(guī)檢查結(jié)果未呈現(xiàn)出異常；有效：患者體內(nèi)部分結(jié)石取出，臨床癥狀全部緩解，尿常規(guī)檢查結(jié)果顯示病情獲得緩解；無效：患者體內(nèi)結(jié)石仍然存在，臨床癥狀未獲得緩解，并且呈現(xiàn)出惡化跡象[10-11]。在術(shù)前和術(shù)后采用全自動(dòng)生化分析儀對患者的腎功能指標(biāo)血肌酐(Serum creatinine，SCr)、尿素氮(Urea nitrogen，BUN)進(jìn)行檢測。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組患者手術(shù)療效對比

觀察組患者手術(shù)總有效率為97.06%，對照組為85.00%，觀察組顯著高于對照組，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 2組患者手術(shù)療效對比

2.2 2組患者腎功能指標(biāo)對比

2組患者手術(shù)前的SCr和BUN水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組患者治療后跟治療前相比，SCr和BUN水平都得到顯著改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但觀察組患者腎功能指標(biāo)改善程度顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組患者腎功能指標(biāo)臨床對比)

2.3 2組患者手術(shù)指標(biāo)臨床對比

觀察組手術(shù)中失血量、手術(shù)時(shí)間以及術(shù)后住院時(shí)間均低于對照組，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 2組患者手術(shù)指標(biāo)臨床對比)

3 討論

輸尿管結(jié)石嵌頓后會(huì)出現(xiàn)急性完全性輸尿管梗阻，患者有腰腹部絞痛癥狀，并且癥狀表現(xiàn)出持續(xù)性以及放射性的特點(diǎn)，甚至出現(xiàn)輸尿管積水以及腎功能衰竭等并發(fā)癥[12]。所以，對于輸尿管結(jié)石疾病患者，一旦確診要及時(shí)治療。隨著泌尿外科技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)輸尿管鏡內(nèi)碎石開始逐步替代大部分輸尿管開放性手術(shù)。

經(jīng)尿道輸尿管鏡下鈥激光碎石可以將患者體內(nèi)結(jié)石有效粉碎，對結(jié)石附近組織不會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重創(chuàng)傷，可以對輸尿管黏膜加以充分保護(hù)。鈥激光通過脈沖式發(fā)射能夠在瞬間對結(jié)石進(jìn)行粉碎，也可以對組織進(jìn)行切割、止血等，可以對一些息肉或者狹窄部位的病變組織進(jìn)行清理，而且對組織的穿透較淺，一般只有0.38 mm，不會(huì)損傷到周圍的組織。Pang等[13]報(bào)道經(jīng)輸尿管鏡激光碎石處理復(fù)雜性輸尿管結(jié)石療效可靠，可作為治療輸尿管結(jié)石方法的首選。本研究也顯示觀察組輸尿管結(jié)石患者手術(shù)總有效率顯著高于對照組，與劉泉等[14]報(bào)道結(jié)果相似。氣壓彈道碎石主要是采用撞擊的方式達(dá)到清除結(jié)石，對結(jié)石的推力比較大，而鈥激光不會(huì)產(chǎn)生沖擊波效應(yīng)，結(jié)石發(fā)生位移的概率較小，成功碎石的概率更大。本研究顯示觀察組手術(shù)中失血量、手術(shù)時(shí)間以及術(shù)后住院時(shí)間均顯著低于對照組，可能是因?yàn)椴捎免€激光破碎結(jié)石成功率高，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血量少，因此術(shù)后恢復(fù)較快。

因?yàn)殁€激光的波長為2 100 nm，脈沖量可以將大部分水吸收，鈥激光能量作用于人體組織的表面，因此切割消融效果較小，不會(huì)造成較大的穿透深度[15]。隨著微創(chuàng)理念的不斷普及和微創(chuàng)技術(shù)的不斷革新，醫(yī)務(wù)人員開始更傾向于微創(chuàng)治療。作為治療輸尿管結(jié)石的經(jīng)尿道輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)，在以往的研究中更多傾向于手術(shù)的效果、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量等，而對手術(shù)前后患者的腎功能沒有進(jìn)行系統(tǒng)的研究。因?yàn)槭中g(shù)會(huì)對患者的機(jī)體組織造成一定的損傷，使患者產(chǎn)生一系列的應(yīng)激反應(yīng)，腎功能指標(biāo)發(fā)生變化，這些指標(biāo)的變化在一定程度可以對手術(shù)方式進(jìn)行評價(jià)。本研究顯示，手術(shù)前2組患者的SCr和BUN水平無顯著性差異，治療后，2組患者Cr和BUN水平都顯著改善，且觀察組患者腎功能指標(biāo)改善程度顯著優(yōu)于對照組，提示經(jīng)尿道輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)有效清理后，由于梗阻引起的腎損傷得到了解除，患者的腎功能得到明顯的恢復(fù)。綜上，經(jīng)尿道輸尿管鏡下鈥激光碎石和常規(guī)氣壓彈道均能夠很好地治療輸尿管結(jié)石，但使用鈥激光患者腎功能指標(biāo)及手術(shù)指標(biāo)優(yōu)于氣壓彈道。合理選擇經(jīng)尿道輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)的方法可使輸尿管結(jié)石患者治療效果更佳。

[1] 李紀(jì)夫.腔內(nèi)鈥激光碎石與開放手術(shù)治療復(fù)雜輸尿管結(jié)石比較研究[D].新疆醫(yī)科大學(xué),2010.

[2] 李桂玲.鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石圍手術(shù)期護(hù)理干預(yù)價(jià)值探討[J].中外女性健康研究,2017,3(7):127.doi:10.3969/j.issn.2096-0417.2017.07.090.

[3] Bergamin PA,Kiosoglous AJ.Surgical management of recurrent urinary tract infections:a review[J].Transl Androl Urol,2017,6(Suppl 2):S153.doi:10.21037/tau.2017.06.17.

[4] Dray EV,Clemens JQ.Recurrent urinary tract infections in patients with incomplete bladder emptying:is there a role for intravesical therapy?[J].Transl Androl Urol,2017,12(9):161-168.doi:10.21037/tau.2017.04.08.

[5] 董傳江,謝宗蘭,張路生,等.軟性輸尿管鏡處理硬性輸尿管鏡碎石術(shù)中結(jié)石漂移入腎[J].局解手術(shù)學(xué)雜志,2016,25(12):908-910.doi:10.11659/jjssx.12E015192.

[6] Lopez-Beltran A,Paner GP,Montironi R,et al.Iatrogenic changes in the urinary tract[J].Histopathology,2017,70(1):10-25.doi:10.1111/his.13090.

[7] 劉 勝,余 昆,李 風(fēng),等.超聲引導(dǎo)微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡治療腎及輸尿管上段結(jié)石并發(fā)癥分析[J].局解手術(shù)學(xué)雜志,2013,22(4):405-407.doi:10.11659/jjssx.1672-5042.201304024.

[8] Asadpour AA,Aslezare M,Nazari Adkani L,et al.The effects of varicocelectomy on the patients with premature ejaculation[J].Nephrourol Mon,2014,6(3):e15991.doi:10.5812/numonthly.15991.

[9] Borofsky MS,Dauw CA,Cohen A,et al.Integration and utilization of modern technologies in nephrolithiasis research[J].Nat Rev Urol,2016,13(9):549-557.doi:10.1038/nrurol.2016.148.

[10] Bourdoumis A,Stasinou T,Kachrilas S,et al.Thromboprophylaxis and bleeding diathesis in minimally invasive stone surgery[J].Nat Rev Urol,2013,11(1):51-58.doi:10.1038/nrurol.2013.278.

[11] 仝墨澤,劉見輝,陶漢壽,等.經(jīng)輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)與氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石的臨床療效比較[J].安徽醫(yī)藥,2014,18(5):887-889.doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2014.05.030.

[12] 謝國海,嚴(yán)澤軍,施小東,等.組合式輸尿管軟鏡治療孤立腎輸尿管上段結(jié)石[J].局解手術(shù)學(xué)雜志,2014,23(5):455-458.doi:10.11659/jjssx.1672-5042.201405004.

[13] Pang K,Liu SB,Wei HB,et al.Two-micron thulium laser resection of the distal ureter and bladder cuff during nephroureterectomy for upper urinary tract urothelial carcinoma[J].Lasers Med Sci,2014,29(2):621-627.doi:10.1007/s10103-013-1365-7.

[14] 劉 泉,徐留玉,李 順,等.電子輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石療效觀察[J].山東醫(yī)藥,2014,54(6):84-85.doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2014.06.033.

[15] 陳楚紅,龔 旻,胡 巍,等.輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)與開放手術(shù)治療輸尿管結(jié)石臨床對照研究[J].中國全科醫(yī)學(xué),2012,15(15):1763-1765.doi:10.3969/j.issn.1007-9572.2012.15.037.