李玉霞

(湖北省漢川市人民醫(yī)院門診辦公室,湖北 孝感 431600,843913294@qq.com)

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是目前治療膝關(guān)節(jié)退行性病變最有效的方法，可以明顯緩解患者的疼痛、改善膝關(guān)節(jié)的功能、提高生活質(zhì)量。近年膝關(guān)節(jié)置換老年患者日益增多，并且患者術(shù)后不能長期住院接受功能鍛煉，大約術(shù)后1周左右就需出院。但是患者術(shù)后需要6個(gè)月左右的時(shí)間進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，才能恢復(fù)到術(shù)前預(yù)期的肢體功能，逐步恢復(fù)生活質(zhì)量。國內(nèi)外文獻(xiàn)證實(shí)，患者術(shù)后的恢復(fù)效果不僅和手術(shù)醫(yī)師的水平有關(guān)，而且還和術(shù)后長期正規(guī)的功能鍛煉有關(guān)[1]。由于患者術(shù)后大部分的功能訓(xùn)練是在家中進(jìn)行，患者往往很難將住院期間學(xué)習(xí)到的康復(fù)護(hù)理知識科學(xué)地應(yīng)用到日常訓(xùn)練中。人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是一種能根本解除關(guān)節(jié)疼痛、糾正畸形、改善功能的有效方法, 其療效直接影響患者的生活質(zhì)量[2]。本研究擬探討延續(xù)性護(hù)理對該患者回歸家庭生活后生活質(zhì)量的影響，從而分析延續(xù)性護(hù)理臨床實(shí)際使用價(jià)值，以期能對患者進(jìn)行更全面的健康管理, 設(shè)計(jì)更個(gè)體化的功能鍛煉方案，促進(jìn)患者康復(fù)，提高患者的生活質(zhì)量。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2016年1-12月期間在湖北省某醫(yī)院骨科住院的膝關(guān)節(jié)退行性病變患者?；颊呷脒x條件：①按照美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)診斷標(biāo)準(zhǔn),診斷為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎,并需做膝關(guān)節(jié)置換術(shù)者;②患者知情同意;③年齡≥60 歲的初次行膝關(guān)節(jié)置換患者;④按美國麻醉學(xué)醫(yī)師學(xué)會(huì)(ASA)分級標(biāo)準(zhǔn)為Ⅰ-Ⅱ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神病,昏迷、意識不清或有嚴(yán)重內(nèi)科疾病不能順利完成康復(fù)者;②非表面人工全膝關(guān)節(jié)置換患者(包括單骸置換、腫瘤型假體置換);③同時(shí)進(jìn)行雙側(cè)人工膝關(guān)節(jié)置換患者;④參與其他同類研究或者接受同類項(xiàng)目教育者;⑤不愿配合或拒絕參與研究的TKA患者。符合全部條件的患者納入篩選范圍，以自愿原則參與研究，共計(jì)膝關(guān)節(jié)退行性病變期患者 100 例，將患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對照組，每組 50 人。實(shí)驗(yàn)組男 27 例，女 23 例；年齡 61～72歲，平均年齡(66.5±2.5)歲；對照組男25例，女25 例；年齡 62～75歲，平均年齡(65.8±2.8)歲。兩組患者的性別、年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。術(shù)后六個(gè)月后，參加率96%，4位患者因未在本院繼續(xù)就診而失訪。問卷在門診隨訪時(shí)完成，如無法門診隨訪則進(jìn)行電話隨訪，問卷有效回收率為100%。

1.2 方法

實(shí)驗(yàn)組患者進(jìn)行延續(xù)性護(hù)理。根據(jù)美國老年醫(yī)學(xué)會(huì)2003年提出的定義，延續(xù)性護(hù)理指的是通過一系列的行動(dòng)設(shè)計(jì)用以確?；颊咴诓煌慕】嫡兆o(hù)場所(如從醫(yī)院到家庭)及同一健康照護(hù)場所(如醫(yī)院的不同科室)接受不同的協(xié)調(diào)性與延續(xù)性的照護(hù)[3-4]。延續(xù)性護(hù)理分為出院前和出院后兩個(gè)階段。出院前：為患者提供用藥、康復(fù)指導(dǎo)，評估其心理和營養(yǎng)狀況；評估不良事件和再入院發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；與心理科、社工部、康復(fù)醫(yī)學(xué)科等建立延續(xù)性護(hù)理團(tuán)隊(duì)，為患者提供個(gè)性化的出院康復(fù)計(jì)劃，建立延續(xù)性護(hù)理檔案。出院后：在醫(yī)生隨訪的基礎(chǔ)上，對實(shí)驗(yàn)組患者進(jìn)行為期1～6個(gè)月的護(hù)理隨訪，隨訪的時(shí)間和頻率為：出院后第一個(gè)月每周1次，第2～4個(gè)月每2周電話隨訪一次，4個(gè)月后每月隨訪一次，每次隨訪的時(shí)間大約為20分鐘。具體措施包括：①全面評估。在患者出院時(shí)，對其進(jìn)行全面評估，包括身體狀況、心理狀況、護(hù)理需求、社區(qū)衛(wèi)生資源運(yùn)用等情況，力求盡可能全方面了解患者；②心理指導(dǎo)與安撫。術(shù)后患者往往因疼痛或者疾病不確定感的增強(qiáng)，而出現(xiàn)負(fù)性情緒[5-6]。護(hù)士及時(shí)識別負(fù)性情緒，并且進(jìn)行疏導(dǎo)，鼓勵(lì)其積極鍛煉；③詢問患者康復(fù)情況，做有針對性的康復(fù)指導(dǎo)，如康復(fù)器械使用等。患者有疑問可隨時(shí)通過病友微信群提出，?？谱o(hù)士及時(shí)答疑；④日常生活活動(dòng)指導(dǎo)，包括提醒患者穿軟膠底鞋，鼓勵(lì)適宜的運(yùn)動(dòng)方式，并避免不利于康復(fù)的運(yùn)動(dòng)方式等；⑤家庭護(hù)理技巧和安全用藥知識；⑥疾病知識和并發(fā)癥預(yù)防知識進(jìn)行宣講等[7]。

對照組患者進(jìn)行常規(guī)的護(hù)理方式，即住院期間告知注意事項(xiàng)，出院后患者的主管醫(yī)生按照醫(yī)院規(guī)定進(jìn)行隨訪，了解患者情況，解答相關(guān)問題。

1.3 觀察指標(biāo)

運(yùn)用SF-36量表對患者的生活質(zhì)量進(jìn)行測量。分別在術(shù)后、術(shù)后三個(gè)月、術(shù)后六個(gè)月測量其生活質(zhì)量。該量表包括生理功能(Physical Function，PF)、生理職能(Role Physical，RP)、軀體疼痛(Bodily Pain，BP)、總體健康(General Health，GH)、精力(Vitality，VT)、社會(huì)功能(Social Function，SF)、情感職能(Role Emotion，RE)、精神健康(Mental Health，MH)。每個(gè)維度得分為0～100分，分?jǐn)?shù)越高，提示生活質(zhì)量越好[8]。中文版量表有較好的信效度，已經(jīng)普遍應(yīng)用[9]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS19.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料運(yùn)用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料運(yùn)用2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.5 質(zhì)量控制

問卷調(diào)查前對調(diào)查員開展統(tǒng)一培訓(xùn)，以保證調(diào)查質(zhì)量。受訪者以自填問卷為主，如文化程度較低或無法自己填寫，則由調(diào)查員讀題協(xié)助填寫，并答疑。在問卷填完后，調(diào)查員現(xiàn)場檢查問卷的完整性，有遺漏的部分要求患者現(xiàn)場進(jìn)行補(bǔ)充。對問卷進(jìn)行雙人雙錄入，確保問卷結(jié)果有效準(zhǔn)確。

2 結(jié)果

結(jié)果表明，術(shù)后兩組患者的六個(gè)維度及生活質(zhì)量總分比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。在術(shù)后三個(gè)月、六個(gè)月時(shí)，實(shí)驗(yàn)組患者的生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、社會(huì)功能、精神健康以及生活質(zhì)量總分與對照組相比，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。精力和情感職能兩組的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。此外，患者在術(shù)后六個(gè)月時(shí)，各個(gè)維度及總分均好于術(shù)后(P<0.05)。見表1。

表1 不同時(shí)間點(diǎn)兩組患者的生活質(zhì)量比較

*與術(shù)后比較P<0.05， △與對照組同期比較P<0.05

3 討論

3.1 延續(xù)性護(hù)理對生活質(zhì)量的作用

本次研究表明，在術(shù)后兩組患者的生活質(zhì)量各維度評分沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而在術(shù)后三個(gè)月和六個(gè)月后，實(shí)行延續(xù)性護(hù)理的實(shí)驗(yàn)組的患者在生理功能等多個(gè)維度分?jǐn)?shù)更高。延續(xù)性護(hù)理對于膝關(guān)節(jié)置換患者的生活質(zhì)量提升起到了積極的作用，這與諸多研究結(jié)果一致。如彭芳莉發(fā)現(xiàn)接受延續(xù)性護(hù)理的患者出院一個(gè)月、三個(gè)月、六個(gè)月自我護(hù)理能力及 SF36評分明顯高于常規(guī)護(hù)理組[10]。吳素琴等發(fā)現(xiàn)兩組病人術(shù)后三個(gè)月SF-36評分情感職能、總體健康、軀體疼痛、精神健康、活力維度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[11]。楊毅華等的研究證實(shí)院外延續(xù)護(hù)理能提高患者的康復(fù)依從性和患者的生活活動(dòng)能力[12]。延續(xù)性護(hù)理能夠幫助患者提升生活質(zhì)量，是因?yàn)槿特瀼亓巳诵曰o(hù)理的理念，在進(jìn)行過程中時(shí)時(shí)留意患者及其家屬的需求，全方位多層次對此進(jìn)行分析，做好反饋方案，進(jìn)一步提高了患者及家屬的滿意度，對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者實(shí)施延續(xù)性護(hù)理，因此促進(jìn)患者功能恢復(fù)，提高患者生活質(zhì)量。

本次研究發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組患者的生理功能、生理職能、軀體疼痛維度在術(shù)后三個(gè)月和六個(gè)月明顯高于對照組。因?yàn)檠永m(xù)性護(hù)理干預(yù)指導(dǎo)患者進(jìn)行適宜的康復(fù)運(yùn)動(dòng)；同時(shí)向患者耐心講解術(shù)后康復(fù)鍛煉對恢復(fù)肢體功能的必要性，使患者掌握了功能恢復(fù)的方法及自我護(hù)理知識，提高了康復(fù)訓(xùn)練效果，鼓勵(lì)患者增強(qiáng)信心，使其明白要靠自己的毅力, 積極配合康復(fù)訓(xùn)練，因此身體條件有所提升。身體條件提升后，患者可以參加更多的社會(huì)活動(dòng)，更好地完成社會(huì)角色，社會(huì)功能也得以提升，所以實(shí)驗(yàn)組患者的社會(huì)功能評分也更高。在精神健康方面，實(shí)驗(yàn)組患者評分顯著高于對照組，因?yàn)橥ㄟ^心理咨詢及干預(yù)，使患者克服依賴心理,增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心與勇氣，延續(xù)性護(hù)理本身是全人關(guān)懷的體現(xiàn)，在延續(xù)性護(hù)理家庭隨訪中，患者的“人”比“病”得到更多的關(guān)注。延續(xù)性護(hù)理，不僅重視治療，還重視照顧。在精力、情感職能方面，實(shí)驗(yàn)組沒有體現(xiàn)出更多的提升，這也是日后改善延續(xù)性護(hù)理的目標(biāo)與方向。

3.2 對延續(xù)性護(hù)理發(fā)展的思考

本次研究證實(shí)了延續(xù)性護(hù)理對于患者生活質(zhì)量的積極作用。膝關(guān)節(jié)置換患者的延續(xù)性護(hù)理可以在以下幾方面有所提升：第一，完善出院準(zhǔn)備服務(wù)，集中“整合性醫(yī)療團(tuán)隊(duì)資源”，建立起集合醫(yī)師、護(hù)士、康復(fù)師、社工、心理咨詢師等的專業(yè)延續(xù)性照護(hù)團(tuán)隊(duì)[13]。第二，骨科、康復(fù)科醫(yī)生作為延續(xù)性護(hù)理小組顧問，對患者提供個(gè)性化診療服務(wù)，以緩解患者的身體疲乏程度，提高患者的精力。第三，敘事醫(yī)學(xué)介入。護(hù)士在電話隨訪或門診隨訪時(shí)，要認(rèn)真聆聽并回應(yīng)患者的傾訴，定期書寫患者的人文病歷，以期更理解患者，并給予適當(dāng)?shù)陌参浚P(guān)注患者情感職能的提升。鼓勵(lì)患者直面疾病，以豁達(dá)的態(tài)度積極生活[14]。第四，加強(qiáng)護(hù)理人員的醫(yī)學(xué)人文教育，使其對自己的身份有更深的認(rèn)知：護(hù)理的內(nèi)涵不僅是身體照護(hù)，更是去傾注人文關(guān)懷的陪伴者和疾苦的見證者。只有懷著這份神圣感，才能給予患者更好的照顧。

本次研究具有一定的局限性，影響生活質(zhì)量的因素較多，本次研究的基線一般資料僅考慮年齡、性別這兩個(gè)因素，未來還需要將更多的信息納入研究中。

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