高矗群 李福仙 張曉玲 吳 斌 劉 丹 張開寧

(云南中醫(yī)學院，云南 昆明 650000)

老年人隨著增齡，身體出現(xiàn)退行性變化，失能率逐步上升，自我照顧能力和社會活動功能隨之下降，往往需要一系列長期性的照護服務支持。目前家庭養(yǎng)老仍是大部分少數(shù)民族農(nóng)村老人的主要養(yǎng)老需求，老人的照護主要依靠家庭與社區(qū)。了解老年人失能情況，分析居家老人自我照顧能力和社會活動功能狀況及照護需求和應對策略，將對家庭與社區(qū)更有效地照護老人、精準規(guī)劃居家養(yǎng)老和社區(qū)養(yǎng)老服務供給等有重要指導意義和參考價值。目前國內(nèi)大部分研究更加關注漢族地區(qū)、發(fā)達地區(qū)，或者主要基于全國性普查數(shù)據(jù)開展估計與分析，民族地區(qū)的專題性研究數(shù)量有限〔1〕。因此，本研究以西南少數(shù)民族農(nóng)村地區(qū)傣族、侗族和藏族為例，對居家老人失能現(xiàn)狀開展調(diào)查分析，了解少數(shù)民族農(nóng)村地區(qū)老年人的照護需求，期望為少數(shù)民族農(nóng)村地區(qū)居家照護服務提供可供參考的建議。

1 對象與方法

1.1對象 課題組選取在地理、氣候和民族文化方面有顯著差別的三個民族(傣、侗、藏)60歲及以上居民為調(diào)查對象。其中，傣族調(diào)研選在云南省德宏州瑞麗市(縣級市)，位于云南省西部，是我國的傣族聚居區(qū)之一。瑞麗屬南亞熱帶季風性氣候，全年基本無霜，周邊環(huán)山，壩子(小盆地)土地肥沃，灌溉便利，是云南重要的產(chǎn)糧區(qū)。侗族調(diào)研選在貴州省黔東南州黎平縣。該縣地處黔、湘、桂三省(區(qū))交界及云貴高原向江南丘陵過渡地區(qū)，侗族占全縣總?cè)丝诔^七成，是侗族文化的主要發(fā)祥地。藏族選在云南省迪慶州德欽縣。該縣位于云南省西北部，以農(nóng)、牧業(yè)為主，藏族占人口總數(shù)超過八成，地理特征以高寒山區(qū)為主。

主要采取立意整群抽樣方法，深入瑞麗姐相鄉(xiāng)、勐卯鎮(zhèn)和弄島鎮(zhèn)，德欽縣奔子欄鎮(zhèn)和云嶺鄉(xiāng)，黎平縣永叢鄉(xiāng)，對三個民族60歲及以上的農(nóng)村居家老人進行深入訪談和調(diào)查。整群抽樣應調(diào)查736人，實際調(diào)查703人，有效問卷665份，有效率為90.35%。其中，傣族有效問卷187份，侗族有效問卷235份，藏族有效問卷243份。

1.2方法

1.2.1調(diào)查工具 老年人失能情況(自我照顧能力和社會活動功能)調(diào)查與評估，國際和國內(nèi)主要采用老年人日常生活活動能力(ADL)評價。老年人ADL評價一般包括兩方面的內(nèi)容，即基本日常生活活動能力(PADL)和工具性日常生活活動能力(IADL)。PADL是與身體活動有關的基本活動，其喪失意味著老年人獨立生存、自我照顧能力的喪失，需要長期照料護理〔2〕；IADL指老年人在家庭和社區(qū)中獨立生活所需的關鍵技能，其喪失意味著老年人社會活動功能受損，社會參與能力喪失，需要他人幫助〔2〕。目前國內(nèi)外比較典型的PADL標準化評價量表主要有Pulses指數(shù)評定表、Katz日常生活活動量表、Barthel指數(shù)評定表等。IADL方面，主要有Lawton IADL量表、快速殘疾評定量表(RDRS)、Frenchay活動指數(shù)、功能活動問卷(FAQ)等〔3〕。本研究采用在康復醫(yī)學領域應用普遍的Barthel指數(shù)評定PADL。Barthel指數(shù)的克朗巴哈系數(shù)>0.8。FAQ評價IADL。FAQ內(nèi)容全面，且效度是目前IADL量表中最高的。Barthel指數(shù)評定表包括10項內(nèi)容，滿分為100分，評價結(jié)果為4個等級，Ⅰ級：100分，完全自理；Ⅱ級：60～99分，輕度失能；Ⅲ級：59～41分，中度失能；Ⅳ級：40分及以下，重度失能。FAQ包括10項內(nèi)容，每項內(nèi)容都從4個等級進行評價：正?；蛭醋鲞^但能做(0分)，困難、但可單獨完成或從未做(1分)，需要幫助(2分)，完全依賴他人(3分)；≤9分為社會活動功能正常，>9分為社會活動功能障礙，總分越高，表示障礙越嚴重〔4，5〕。

1.2.2調(diào)查過程與質(zhì)量控制 三個民族的調(diào)研都按照如下程序標準化操作：按村委會提供的村民名單逐一入戶，采用面對面觀察加詢問的方法開展調(diào)查。調(diào)查組由經(jīng)過醫(yī)學專家統(tǒng)一培訓的教師和研究生組成。同時，每位調(diào)查人員配一名當?shù)孛褡逭Z言翻譯人員，翻譯人員也都進行統(tǒng)一培訓。調(diào)查以知情和自愿接受問卷調(diào)查為原則。針對老年人ADL進行調(diào)查時，對于老人行走、上下樓梯等方面的能力，除了詢問，還請老人在可能的情況下簡單演示，以便評分賦值精確化。對于語言溝通有障礙的老人，由子女或照護者代替調(diào)查。

1.3統(tǒng)計學分析 運用Epidate3.1對調(diào)查問卷進行雙人錄入核對，采取SPSS19.0軟件。由于ADL數(shù)據(jù)呈明顯的偏態(tài)分布，故主要采用Kruskal-Wallis秩和檢驗及描述性分析。

2 結(jié) 果

三個民族共計665份問卷中，男262人(39.4%)，女403人(60.6%)。60～69歲357人(53.7%)，70～79歲199人(29.9%)，80～89歲88人(13.2%)，90歲及以上21人(3.2%)。未婚18人(2.71%)，在婚405人(60.90%)，離異13人(1.95%)，喪偶219人(32.93%)，在婚分居10人(1.50%)。

2.1三個民族的PADL與IADL總體情況 傣、藏和侗三個民族合計PADL重度失能率為4.8%(32人)，中度失能率為6.2%(41人)；計算95%可信區(qū)間，重度失能率(3.19%～6.44%)，中重度失能率(8.60%～13.35%)。IADL存在障礙占49.77%(331人)。三個民族農(nóng)村老人的IADL障礙率高于PADL。三個民族PADL與IADL差異均有統(tǒng)計學意義。PADL得分侗族最低，代表侗族老年人獨立生存生活能力損害最嚴重，其次是藏族、傣族。IADL藏族老年人社會活動功能障礙最嚴重，其次是侗族、傣族。見表1。

表1 三個民族的PADL與IADL情況〔n(%)〕

1)不同民族PADL比較采用Kruskal-Wallis秩和檢驗，χ2=11.467，P=0.003；2)不同民族IADL比較采用Kruskal-Wallis秩和檢驗，χ2=15.259，P<0.001

2.2PADL功能損害 PADL共有10項內(nèi)容，為了方便進行比較，將10項內(nèi)容按照權重差異分成3類。低權重項中，洗澡(滿分5分)得分(4.18±1.390)分，整潔修飾(滿分5分)得分(4.24±1.304)分，得分相對較低。中等權重項中，穿衣(滿分10分)得分(8.51±2.299)分，控制大便(滿分10分)得分(8.82±1.835)分，控制小便(滿分10分)得分(8.54±2.070)分，如廁(滿分10分)得分(8.69±2.111)分，進食(滿分10分)得分(9.20±1.678)分，上下樓梯(滿分10分)得分(6.91±2.468)分，上下樓梯的情況最差。高權重項中，床椅轉(zhuǎn)移(滿分15分)得分(12.15±3.390)分，平地行走(滿分15分)得分(11.66±3.435)分，老年人平地行走的能力最差，分數(shù)越高，代表情況越好。

2.3IADL功能損害 10項IADL內(nèi)容，滿分均為3分，有6項的評分均值處于1～2分，分別為：較遠距離的遠行〔(1.89±1.167)分〕、勞作能力〔(1.46±1.196)分〕、參加討論〔(1.31±1.103)分〕、了解最近發(fā)生的事件〔(1.23±1.110)分〕、算賬〔(1.18±1.232)分〕、記住重要時間，如家人生日和吃藥〔(1.01±1.077)分〕。到商店買衣服、雜貨和家庭用品等得分(1.00±1.208)分，準備飯菜得分(0.78±1.129)分，閑暇時能做自己喜歡的事，如自己的愛好得分(0.78±1.030)分，做簡單的事如點生火得分(0.60±1.021)分。

3 討 論

老年人ADL評價(自我照顧能力和社會活動功能)能夠反映出三個民族農(nóng)村居家老年人維持基本生存與生活能力的現(xiàn)狀與水平。同時，也能反映出三個民族老年人的基本養(yǎng)老服務需求。由上文PADL與IADL評估可知，三個少數(shù)民族農(nóng)村居家老人都存在一定數(shù)量的失能老人需要長期照護服務?；谡{(diào)查發(fā)現(xiàn)，三個民族農(nóng)村居家老人的養(yǎng)老服務支持主要來自家庭和社區(qū)。因此，如何更好地滿足居家老人的照護服務需求，家庭和社區(qū)是重點。

3.1提升家庭成員照護能力 老人洗澡、上下樓梯、平地行走和穿衣、控制小便和如廁等能否得到良好的照護，與家庭成員有密切聯(lián)系。要做好這些照護工作，不僅需要耐心、細心和孝心，還需要家庭成員掌握許多關鍵知識與能力。因此，提升家庭成員照護能力非常重要。需要相關機構特別注重對少數(shù)民族老人家庭普及一些基本的照護知識與應對方法。例如，洗澡困難是老人面臨的一個突出問題，特別是高血壓、冠心病老人在洗澡時極易發(fā)生腦卒中和心肌梗死。有肺氣腫和哮喘等病的老年人，容易感到呼吸困難，發(fā)生暈厥，且不易被發(fā)現(xiàn)。家庭成員在慢病老人獨自洗澡時對這些問題要重點關注，還要特別注意浴室防滑等〔6〕；有研究顯示〔7〕，與摔傷有關的老年人死亡事件中，約10%發(fā)生在上下樓梯。因此，需要家庭成員將老人盡可能安排在一樓居住，同時特明注意老人常用之物應放置在老人隨手可及或者方便拿取的地方，以及老人的房間內(nèi)不要擺設過多物件等；老年人尿失禁的發(fā)病率隨著年齡增大而逐年增多，特別是女性，老人容易在不經(jīng)意間發(fā)生小便失禁。尿失禁易給老年人帶來恥辱感，雖然不會威脅生命安全，但會嚴重影響老年人的心理狀態(tài)、社會參與和生活質(zhì)量〔8,9〕。發(fā)現(xiàn)老年人有尿失禁現(xiàn)象時，老年人和家庭成員不要諱疾棄醫(yī)，應及時就醫(yī)；老年人隨著年齡的增長，體質(zhì)下降，容易怕冷，穿的衣服會比較多，家人需要為老人準備一些容易穿上和脫下的衣服；少數(shù)民族農(nóng)村地區(qū)家庭的廁所大部分是蹲坑，老人蹲下后起來會比較費力，同時還有可能造成眩暈。家人應該為老人提供老年人簡易座便器。

3.2營造社區(qū)支持性環(huán)境 較遠距離的遠行、勞作能力、參加討論(如電視、書或雜志等的內(nèi)容)、了解最近發(fā)生的事件、算賬和記住重要時間(如家人生日和吃藥)等是少數(shù)民族農(nóng)村老年人的主要困難。一方面與老年人隨著增齡，身體功能下降，神經(jīng)反應減慢有直接關系。另外，也存在許多外部制約因素。少數(shù)民族農(nóng)村老年人社會活動功能的維護與保障與家人有直接關系，但社區(qū)的作用也十分關鍵。營造社區(qū)支持性環(huán)境非常重要，包括軟件和硬件兩個方面。軟件方面主要指養(yǎng)老觀念，比如，改變一些傳統(tǒng)的陳舊觀念，許多人認為老人年紀大了容易“小氣”。其實老年人“斤斤計較”有利無害，家人可以鼓勵老人記賬，長期堅持對腦細胞的良性刺激能延緩腦神經(jīng)的老化，反應變得更加敏捷，能預防健忘癥和老齡癡呆等。還有，勞作方面，李大釗說：“人生求樂的方法，最好莫過于尊重勞動。一切樂境都可由勞動得來，一切苦境，都可由勞動解脫”。社區(qū)應該支持家庭成員在條件允許下為老人創(chuàng)造條件，如在自家附近開辟一塊小菜地，讓老人就近做一些力所能及的勞動，在勞動中得到快樂和成就感；其次，在硬件方面，由于三個地區(qū)少數(shù)民族農(nóng)村老人主要生活在偏遠農(nóng)村，道路崎嶇，出行不便利，老人外出走親訪友和就醫(yī)都比較困難，社區(qū)應該盡可能平整道路，并在合適的位置修建簡易歇腳凳，方便老人出行。還有針對老年人外出不便，農(nóng)村客運也應該效仿城市公交，有專門的老弱病殘孕專座，為老年人營造一個溫馨和諧的出行環(huán)境等。目前，許多電視、廣播節(jié)目是普通話，民族語言類節(jié)目比較少，使少數(shù)民族老年人了解外部事物的渠道非常有限。這些原因影響了老人的社會參與能力。社區(qū)可以在日間照料中心、農(nóng)村幸福院等場所免費向少數(shù)民族老年人發(fā)放或播放一些民族語言的音像資料、電臺節(jié)目，方便老年人了解外部事物，有利于老年人緊跟時代步伐，增強個人自信，并縮小與年輕人的代溝。

3.3發(fā)揮專業(yè)機構的技術支撐與指導作用 目前在少數(shù)民族農(nóng)村地區(qū)能夠為居家老人養(yǎng)老提供技術支撐與指導作用的機構主要有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、鄉(xiāng)級養(yǎng)老院。許多居家老人的照護知識、技能等，都需要依靠這些專業(yè)機構進行普及與推廣。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的公共衛(wèi)生服務工作中，要切實發(fā)揮老年健康管理服務的作用。在老年人生活方式和健康狀況評估的基礎上分類建檔，并給予不同失能等級老人特別是家庭成員針對性的指導。例如，少數(shù)民族農(nóng)村地區(qū)老年人年輕時由于勞動強度大，且缺乏科學鍛煉，膝關節(jié)出現(xiàn)退行性變往往更嚴重。因此，可將膝關節(jié)出現(xiàn)退行性變化的預防和康復作為重要服務內(nèi)容，對老人及其家庭實施指導并制定具體的康復計劃。還有普及老年尿失禁的防控知識，如自助式治療方法，并具備基本的藥物和手術治療尿失禁的服務能力；對于鄉(xiāng)鎮(zhèn)養(yǎng)老機構，基層政府應支持有能力的養(yǎng)老機構利用自身的資源優(yōu)勢，在社區(qū)發(fā)揮示范、輻射和帶動作用，不能僅僅局限在機構內(nèi)部的服務，應支持和鼓勵相關專業(yè)人員走進社區(qū)、下到家庭，培訓和指導老人、家庭成員等，提高居家老人照護者的照護技能，例如，老人洗澡、上下樓梯、平地行走穿衣和如廁等方面需要注意的事項和照護技巧。

綜上所述，只有家庭、社區(qū)和專業(yè)機構共同努力，才能更好地滿足和服務好少數(shù)個民族農(nóng)村居家老人，保障和維護好老人的自我照顧能力和社會活動功能。需要根據(jù)本地、本民族老年人的失能率、失能程度、失能內(nèi)容和發(fā)展趨勢等規(guī)劃和分階段實施家庭養(yǎng)老、居家養(yǎng)老和社區(qū)養(yǎng)老服務供給，使養(yǎng)老服務供給更精準和有效。未來各地、各民族的社會養(yǎng)老服務規(guī)劃中，應該支持地方差異化發(fā)展，支持基于科學調(diào)研證據(jù)的養(yǎng)老服務發(fā)展規(guī)劃。

1鄭長德.中國少數(shù)民族人口老齡化問題研究〔J〕.民族學刊，2014；5(21)：1-8.

2龍 敏.中國老年人日常生活自理能力的影響因素研究〔D〕.上海：華東師范大學，2013：7-45.

3薛梅華.日常生活活動量表在老年護理中的應用〔J〕.中華現(xiàn)代護理雜志，2010；16(3)：336-7.

4沈 抒，謝欲曉，孫啟良，等.腦卒中患者主客觀記憶能力對工具性日常生活活動能力的預測價值〔J〕.中國康復醫(yī)學雜志，2005；20(4)：273-5.

5許賢豪.神經(jīng)心理量表檢測指南〔M〕.北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社，2007：35-59.

6郝 好.基于通用設計理論對公共洗浴空間中老人洗浴問題的研究〔D〕.成都：西南交通大學，2014：2-8.

7朱衛(wèi)嵩.年齡對中老年男性上樓梯時足底壓力的影響〔D〕.濟南：山東體育學院，2013：3-12.

8王建業(yè)，鐘晨陽.老年尿失禁的病因和治療〔J〕.中國實用內(nèi)科雜志，2011；31(1)：25-7.

9李建軍，王維芬，文玉梅.采用間歇性刺激排便法治療老年病人大便失禁的觀察〔J〕.中華現(xiàn)代護理雜志，2002；8(1)：30-0.