陳 超

(武漢市中心醫(yī)院超聲科，湖北 武漢 430010)

老年人甲狀腺內(nèi)形成結(jié)節(jié)病灶時在外觀上常不明顯〔1〕。近年來，實時超聲彈性成像廣泛應(yīng)用于結(jié)節(jié)性病變的診斷，具有高靈敏度和特異性〔2〕。本研究擬探討實時超聲彈性成像對老年甲狀腺惡性結(jié)節(jié)患者良惡性鑒別診斷的價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2014年1月至2017年1月武漢市中心醫(yī)院收治的154例老年甲狀腺結(jié)節(jié)患者，均在我院住院手術(shù)或穿刺活檢，共185個結(jié)節(jié)，其中男48例，女106例，年齡60～102〔平均(75.83±15.22)〕歲。其中惡性結(jié)節(jié)75個，包括乳頭狀癌34個，濾泡癌 22 個，髓樣癌 11個，未分化癌 8 個；110個良性結(jié)節(jié)中,亞甲炎25個，甲狀腺腺瘤36個，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫49個?；颊呔谛g(shù)前行常規(guī)超聲及超聲彈性成像檢查，影像資料完整，所有病例經(jīng)手術(shù)及病理證實。

1.2診斷儀器與方法 使用儀器為Hitachi HI VISION Avius高頻彩色超聲診斷儀(高頻探頭，6.5～13 MHz)，檢查時患者仰臥并將枕頭墊于肩頸部，充分暴露頸部區(qū)域。首先在常規(guī)超聲模式下探查病灶，探查內(nèi)容包括病灶所在部位、病灶數(shù)量、結(jié)節(jié)形態(tài)是否規(guī)則，邊界是否清晰，有無包膜，內(nèi)部回聲是否均勻，內(nèi)部有無鈣化，并對病灶大小進行測量。完成上述檢查后，將儀器切換至彈性模式，探頭在結(jié)節(jié)部位做輕微振動，當(dāng)壓力和頻率綜合指數(shù)達到理想狀態(tài)時，觀察并凍結(jié)圖像，根據(jù)結(jié)節(jié)彈性圖的顏色分布情況，結(jié)合超聲彈性成像診斷標(biāo)準〔3〕，對結(jié)節(jié)硬度進行評級，0級：結(jié)節(jié)彈性圖為紅、綠、藍3色或紅綠相間、藍色較少或無；1級：結(jié)節(jié)彈性圖整體以均勻綠色為主；2級：結(jié)節(jié)彈性圖>90%區(qū)域為綠色，但存在少量藍色區(qū)域；3級：結(jié)節(jié)彈性圖50%～90%區(qū)域為藍色，存在少量綠色區(qū)域；4級：結(jié)節(jié)彈性圖>90%區(qū)域為藍色。

1.3診斷標(biāo)準 根據(jù)手術(shù)或超聲引導(dǎo)下穿刺活檢結(jié)果作為金標(biāo)準，計算常規(guī)超聲與實時超聲彈性成像的診斷價值。診斷價值指標(biāo)包括靈敏度(Se)、特異度(Sp)、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值及符合率。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0 軟件行χ2檢驗或秩和檢驗，診斷價值分析采用受試者工作特征(ROC)曲線分析。

2 結(jié) 果

2.1良性與惡性甲狀腺結(jié)節(jié)超聲彈性成像分級情況 110個良性結(jié)節(jié)中，94個超聲彈性成像評級為1～2級(亞甲炎1級9例，2級14例；甲狀腺腺瘤1級20例，2級12例；結(jié)節(jié)性甲狀腺腫1級21例，2級18例)，13個評級為3～4級(亞甲炎3級2例；甲狀腺腺瘤3級1例；結(jié)節(jié)性甲狀腺腫3級8例，4級2例)，0級3例均為甲狀腺腺瘤。75個惡性結(jié)節(jié)中，有7個超聲彈性成像為1～2級(乳頭狀癌1級2例，2級1例；濾泡癌2級1例；髓樣癌1級1例，2級1例；未分化癌2級1例)，68個為3～4級表現(xiàn)(乳頭狀癌3級22例，4級9例；濾泡癌3級16例，4級5例；髓樣癌3級5例，4級4例；未分化癌3級2例，4級5例)。甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)超聲彈性成像分級差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.2常規(guī)超聲與超聲彈性成像甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)診斷能力對比 超聲彈性成像鑒別良惡性結(jié)節(jié)Se(89.33%)、Sp(90.00%)、陽性、陰性預(yù)測值(85.90%、92.52%)及診斷符合率(89.73%)均顯著高于常規(guī)超聲(Se:57.33%,Sp：73.64%，陽性、陰性預(yù)測值：59.72%、71.68%，符合率67.03%，P<0.05)。

2.3超聲彈性成像診斷甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)的診斷參數(shù)細化分析 超聲彈性成像的ROC曲線下面積(AUC)為0.903 8，Se為0.024，95%CI：0.857～0.951，提示具有極高的診斷價值(單一檢驗P=0.000，Z=8.981)。其判斷甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)的理論閾值點是3(超聲彈性分級3級)。在此閾值點，Se和Sp都接近0.9，分別為0.894 7，0.881 8。見圖1。

2.4甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)特征比較 甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)超聲彈性成像圖形態(tài)、最大直徑、包膜情況、邊界、鈣化情況、回聲水平差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；縱橫比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)特征比較(n)

圖1 超聲彈性成像診斷甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)的ROC曲線

3 討 論

近年來，甲狀腺結(jié)節(jié)患病率逐年升高，良性結(jié)節(jié)包括結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺腺瘤、甲狀腺單純囊腫，惡性包括甲狀腺乳頭狀癌、未分化癌、濾泡癌、髓樣癌等〔4〕。老年人是甲狀腺癌的高危人群且以女性為主〔5〕。隨著年齡的增長，老年人甲狀腺功能出現(xiàn)退行性變化，加上老年人伴隨性慢性疾病，導(dǎo)致老年人甲狀腺功能異常。病理穿刺是確定病灶良惡性最直接的方法，但其有創(chuàng)性在老年患者中限制使用。

王瑛〔6〕指出甲狀腺超聲在高齡的女性群體中具有較高的準確率，在診斷甲狀腺癌中價值較高。超聲彈性成像是在常規(guī)超聲基礎(chǔ)上發(fā)展出來的新技術(shù)，目前尚未得到像常規(guī)超聲一樣廣泛的認可，但研究表明，超聲彈性成像在診斷甲狀腺結(jié)節(jié)上價值較好，并且可改善常規(guī)超聲的不足〔7〕。

超聲彈性成像原理與常規(guī)超聲較為不同，其對組織施壓的同時觀察組織的形變情況，根據(jù)組織形變計算組織彈性應(yīng)力，并以顏色標(biāo)注出組織彈性應(yīng)力〔8〕。由于不同組織彈性系數(shù)存在差異，因此利用超聲技術(shù)檢測并計算出組織的形變程度，同時采用顏色編碼方式呈現(xiàn)組織彈性，在診斷上具有直觀、便捷、無創(chuàng)的優(yōu)點。由于甲狀腺惡性結(jié)節(jié)分化程度低，內(nèi)部以實性為主，因此其硬度往往高于良性結(jié)節(jié)。本研究結(jié)果說明超聲彈性成像技術(shù)對老年患者良惡性結(jié)節(jié)的診斷能力較強，與李苗等〔9〕的研究結(jié)果一致，提示其在甲狀腺鑒別應(yīng)用中起到了協(xié)助診斷的作用。由于目前超聲彈性成像易受腫瘤大小、位置、內(nèi)部鈣化及液化壞死等因素影響，容易產(chǎn)生誤診漏診，因此仍需要大量前瞻性臨床來驗證超聲彈性成像對甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別的準確性并逐步完善其評分標(biāo)準。同時，對于良惡性的鑒別診斷上，單一診斷技術(shù)往往存在局限性，因此今后診斷技術(shù)的發(fā)展方向有可能是聯(lián)合各種診斷方法，以提高良惡性鑒別能力。

1鄧 輝，羅義華，錢海華.中年至超高齡老年人群超聲檢查中甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出情況及其與甲狀腺功能的關(guān)系〔J〕.臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志，2016;15(2)：181-4.

2Zhang YZ，Xu T，Gong HY，etal.Application of high-resolution ultrasound，real-time elastography，and contrast-enhanced ultrasound in differentiating solid thyroid nodules〔J〕.Medicine，2016；95(45)：e5329.

3Rubaltelli L，Corradin S，Dorigo A，etal.Differential diagnosis of benign and malignant thyroid nodules at elastosonography〔J〕.Ultraschall Der Medizin，2008;30(2)：175-9.

4陳曉陽，張婷婷，李 瑩.老年人甲狀腺結(jié)節(jié)302例超聲圖像分析〔J〕.交通醫(yī)學(xué)，2013;(6)：705.

5Rossi ED，Bizzarro T，Martini M，etal.The role of fine-needle aspiration in the thyroid nodules of elderly patients〔J〕.Oncotarget，2016;7(11)：11850-9.

6王 瑛.甲狀腺超聲與甲狀腺功能在老年患者甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)鑒別中的價值〔J〕.世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘：連續(xù)型電子期刊，2016;16(84)：103.

7馮占武，叢淑珍，李 康，等.甲狀腺單發(fā)結(jié)節(jié)超聲特征的Logistic回歸分析〔J〕.中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2010;26(1)：66-8.

8劉 丹，李明星，彭莉晴，等.超聲造影和超聲彈性成像在甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)鑒別診斷中的臨床價值〔J〕.現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進展，2015;15(11)：2123-7.

9李 苗，劉 娜，白亞蓮，等.超聲造影和超聲彈性成像對甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的鑒別診斷價值〔J〕.臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志，2011;30(8)：516-20.