秦維霞， 鄧建玉

快速康復外科理念(fast-track surgery,FTS)最早由丹麥學者[1]提出，是以循證醫(yī)學為指導，融合外科、麻醉、護理等因素，為患者提供高效、優(yōu)質(zhì)的圍手術期服務。近年在國內(nèi)發(fā)展迅速，有多項研究表明，F(xiàn)TS可減少手術應激及并發(fā)癥、縮短住院時間、減輕經(jīng)濟負擔等[1-4]。應用于傳統(tǒng)胃腸手術的安全性和效果均得到證實[5]。全腹腔鏡胃癌根治術是近年發(fā)展起來的一種術式，有學者研究表明，其安全性高、效果好，手術時間、并發(fā)癥發(fā)生率并不比腹腔鏡輔助手術差[6]，但對護理配合的要求相應更高。本文探討FTS應用于全腹腔鏡胃癌根治術圍手術期護理的效果。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

選取廈門大學附屬第一醫(yī)院胃腸外科接受全腹腔鏡胃癌手術的70例患者為研究對象，2014年7月至2015年12月采用常規(guī)護理的35例為對照組，2016年1月至2017年7月采用FTS的35例為試驗組。納入標準：術前均病理診斷為胃癌；術式均為全腹腔鏡全胃切除+消化道重建術；未合并其他系統(tǒng)疾病及其他腫瘤；術前均無嚴重營養(yǎng)不良、消化道出血和梗阻等。排除標準：家屬或患者拒絕；采用其他手術方式；合并其他系統(tǒng)疾病及其他腫瘤；術前存在嚴重營養(yǎng)不良、消化道出血或梗阻等。本研究方案通過本院醫(yī)學倫理委員會批準，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法

對照組實行常規(guī)護理，內(nèi)容包含：一般術前宣教，常規(guī)術前準備，包括禁水、禁食等腸道準備、皮膚準備等；術中做好各種護理配合，保障手術順利進行；一般術后護理，包括按醫(yī)囑補液、記錄引流量、觀察生命體征、簡單指導術后活動及進食等。

試驗組按統(tǒng)一制定的快速康復外科圍手術期護理方案，實施護理，具體如下：

1.2.1 術前護理 ①健康教育及心理護理：良好的健康教育是實現(xiàn)FTS的基本保障[2]，術前對患者進行有效評估，了解患者心理狀態(tài)，向患者及家屬詳細講解FTS的理念、優(yōu)點和做法，大致介紹全腹腔鏡胃癌根治術的手術方式，可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及術后活動、飲食等注意事項，減輕患者心理負擔，爭取獲得最大程度的配合。②腸道準備：與常規(guī)護理方法不同，F(xiàn)TS提倡術前縮短禁食禁飲時間，有證據(jù)表明這樣能促進腸道功能恢復、縮短住院時間[7]，故手術前晚、術前3 h分別給予患者1 000 ml、500 ml溫10%葡萄糖液口服，較常規(guī)的術前12 h禁食、8 h禁飲縮短了5～8 h。不再予以常規(guī)灌腸、服瀉藥等準備，因為這些措施可能會造成患者脫水及其他圍手術期不良的應激反應[8]。③營養(yǎng)支持：術前遵醫(yī)囑提供腸道營養(yǎng)或腸外營養(yǎng)，以保證患者獲得有效的營養(yǎng)支持。

1.2.2 術中護理 患者到達手術室時，介紹環(huán)境，陪伴并安慰患者；術中注重調(diào)整手術間溫濕度，一般室溫控制在23～26 ℃，濕度控制在50%～60%，監(jiān)測患者體溫，做好保溫措施，輸液或輸血前做好加溫；注意各管路的通暢，因FTS通過術前縮短禁食水時間，取消術前灌腸服瀉藥等，避免了傳統(tǒng)術前處理方式經(jīng)常出現(xiàn)的液體量不足的情況[5]，或大量補液易導致組織水腫而影響切口和吻合口愈合[9]，故術中提倡限制補液，注意補液速度，補液量較非FTS患者少300～500 ml；嚴密觀察患者生命體征，做好手術期間各種配合工作。

1.2.3 術后護理 ①疼痛護理：FTS倡導術后進行聯(lián)合、多模式、個體化鎮(zhèn)痛[10]。觀察患者疼痛情況，按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛，如鎮(zhèn)痛泵+非阿片類藥物，有效鎮(zhèn)痛才能預防患者因害怕疼痛而拒絕早期下床活動、不能有效排痰等引發(fā)的并發(fā)癥。②引流管護理：對于術前術中留置的引流管，要密切觀察通暢情況，注意記錄引流液的量、色及性狀，提倡早期拔除引流管，根據(jù)病情和醫(yī)囑，常規(guī)第1天拔除尿管，第2天拔除胃管，第3天拔除腹腔引流管，有利于患者早期下床活動及胃腸功能恢復。③飲食及營養(yǎng)護理：術后早期可讓患者通過咀嚼口香糖或乳果糖的方法促進唾液分泌，加強腸道功能恢復和腸道蠕動，此法在臨床上應用效果良好[11]，指導患者做吞咽訓練，排氣后根據(jù)醫(yī)囑漸進給予流質(zhì)飲食和半流質(zhì)飲食，觀察患者進食后有無不良反應，觀察排便情況和營養(yǎng)狀態(tài)。④活動指導：麻醉清醒后即讓患者睡枕頭；術后第1天，指導患者床上活動，如翻身、活動四肢等；第2天，鼓勵和指導患者坐起，可以床邊進行力所能及的活動，如扶床移步、站立、床旁坐下等；第3天嘗試攙扶行走；按照患者恢復情況，逐步提高活動量、活動強度和活動時間，以減少并發(fā)癥，促進患者盡早康復。④并發(fā)癥觀察：此類手術患者術后易出現(xiàn)吻合口瘺、切口感染、肺部感染、腹腔感染、泌尿系感染等并發(fā)癥，護理過程中密切觀察患者的生命體征、引流液情況、咳嗽咳痰癥狀、排尿情況及尿液性狀，并注意有無腹痛、腹瀉等，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生處理。⑥出院指導：指導患者出院后的飲食、活動、自我觀察病情等注意事項。

1.3 觀察指標

對比兩組患者總住院天數(shù)、術后住院天數(shù)、術后首次排氣時間、首次排便時間、并發(fā)癥發(fā)生率(包括吻合口瘺、切口感染、肺部感染、腹腔感染、泌尿系感染)等。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 基本資料比較

對照組男27例，女8例，年齡50～78歲；試驗組男26例，女9例，年齡51～77歲；兩組患者在年齡、身高、體重、體質(zhì)指數(shù)等基本資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。詳見表1。

2.2 術后相關指標比較

對照組平均總住院天數(shù)為(26.086±8.027)d，實驗組平均總住院天數(shù)為(20.057±5.703)d，兩者差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；實驗組術后住院天數(shù)、首次排氣時間、首次排便時間均明顯低于對照組，其差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，詳見表2。

2.3 術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

對照組共發(fā)生并發(fā)癥9例，試驗組2例，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；對照組吻合口瘺2例，切口感染1例，肺部感染2例，腹腔感染1例，泌尿系感染3例；試驗組吻合口瘺1例，腹腔感染1例；兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，詳見表3。

表1 對照組與試驗組基本資料比較

表2 對照組與試驗組術后相關指標比較

表3 對照組與試驗組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3 討論

所有患者均選用全腹腔鏡胃癌手術方式，圍手術期護理中，試驗組按照方案應用FTS，對照組采用常規(guī)護理。從表1可見兩組基本資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。從表2可見試驗組在總住院天數(shù)、術后住院天數(shù)、首次排氣時間、首次排便時間等方面，均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。說明FTS在全腹腔鏡胃癌根治術圍手術期的應用可有效縮短住院時間(尤其是術后住院時間)，促進患者胃腸功能恢復及整體康復，減輕經(jīng)濟負擔，同時也可增加床位周轉(zhuǎn)率。

兩組并發(fā)癥發(fā)生情況方面，除總例數(shù)差異較大，有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，各單項并發(fā)癥的發(fā)生差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。說明在圍手術期護理中應用FTS，能減少并發(fā)癥的發(fā)生，但各單項并發(fā)癥的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義。分析其原因為：并發(fā)癥的發(fā)生，不僅與護理關系密切，與術前患者自身的身體狀況、醫(yī)生的手術方式、手術技巧、麻醉師的精細程度、術后患者配合康復的依從性、術后的營養(yǎng)及活動情況等也有很大關系，要醫(yī)、護、患者及家屬等共同密切配合，才能有效減少各類并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，將FTS運用于全腹腔鏡胃癌根治術圍手術期護理，在術前術中術后均運用擬定方案，為患者提供一系列快速、連續(xù)、安全、有效的護理措施，可降低患者手術應激，緩解患者術前緊張焦慮，保障術中手術順利進行，促進術后患者康復進程，減少并發(fā)癥發(fā)生，縮短住院時間，提高醫(yī)院病床周轉(zhuǎn)率，是于患者、院方共同受益的好方法，值得在臨床上推廣應用。

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