王偉， 尹家俊， 朱瑞萍

近年來，腹腔鏡在治療結直腸癌方面應用非常廣泛，其療效與開腹手術相當[1]，CO2人工氣腹對于腫瘤細胞種植以及臟器轉移等的影響已成為臨床關注的熱點[2-4]。本文通過收集手術前后腹腔沖洗液，腹腔鏡器械沖洗液及手術時的氣體濾過液來比較腹腔鏡和開腹結直腸癌手術對腫瘤細胞種植的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2013年6月至2015年6月大連大學附屬中山醫(yī)院普通外科收治的80例結直腸癌患者病例資料，其中行腹腔鏡結直腸癌手術患者40例為腹腔鏡組，行開腹結直腸癌手術患者40例為開腹組。腹腔鏡組年齡41～73(59.78±12.13)歲，開腹組43～76(61.02±12.13)歲。腫瘤部位：腹腔鏡組盲腸、升結腸6例，橫結腸3例，降結腸1例，乙狀結腸3例，直腸27例；開腹組盲腸、升結腸6例，橫結腸2例，降結腸2例，乙狀結腸8例，直腸22例。病理分期：腹腔鏡組Dukes A 9例，Dukes B 18例，Dukes C 13例；開腹組Dukes A 12例，Dukes B 12例，Dukes C 16例。兩組患者在性別、年齡、腫瘤部位、腫瘤分期等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義，且所有患者術前均未經(jīng)任何抗癌治療。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 檢查方法 手術開始后，進入腹腔探查并找到腫瘤部位，以200 ml的生理氯化鈉溶液對腫瘤部位進行沖洗，然后用50 ml注射器分次抽取100 ml，之后注射入器皿之內并且快速送檢。關腹前，用500～1 000 ml生理氯化鈉溶液對整個手術區(qū)進行沖洗，抽出100 ml送檢。將抽取液離心5～10 min后進行二次離心并且取沉淀涂片，將其固定，HE染色后光學顯微鏡觀察已經(jīng)脫落的腫瘤細胞。

1.3 CO2氣體濾過液的腫瘤細胞學檢查 行腹腔鏡手術的過程中，利用穿刺器當中的一個側孔，將CO2氣體持續(xù)性引出體外，直至術畢。將氣體通過100 ml的生理氯化鈉溶液并且由封閉性器皿進行過濾之后，由器皿的出口放出，采集該器皿過濾液體100 ml，進行5～10 min離心，取沉淀涂片后固定并進行HE染色，最后用光學顯微鏡觀察細胞。

1.4 腹腔鏡器械沖洗液腫瘤細胞學檢查 術后對腹腔鏡組和開腹組各種器械以100 ml生理氯化鈉溶液進行沖洗，沖洗液仍然需要離心、涂片、固定，最后觀察腫瘤細胞。

1.5 評價指標 觀察腹腔鏡組患者氣體濾過情況、腹腔鏡器械沖洗液腫瘤細胞情況、腹腔鏡組與開腹組腹腔沖洗液腫瘤細胞陽性率，并對兩組患者進行比較。

2 結果

2.1 腹腔鏡組患者氣體濾過情況 40例腹腔鏡結直腸癌手術患者氣體濾過液中沒有發(fā)現(xiàn)任何腫瘤細胞，僅2例切片發(fā)現(xiàn)少量細胞碎片。

2.2 腹腔鏡器械沖洗液腫瘤細胞情況 在腹腔鏡器械沖洗液當中，發(fā)現(xiàn)1例包含腫瘤細胞，該病例無論術前還是術后，腹腔沖洗液均顯示陽性。

2.3 腹腔鏡組與開腹組腹腔沖洗液比較 腹腔鏡組術前沖洗液腫瘤細胞陽性率為35%，術后為10%，而開腹組術前為35%，術后為15%(見表1)。兩組術前術后腹腔沖洗液的細胞陽性率比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)

表1 腹腔鏡組與開腹組腹腔沖洗液細胞陽性率比較(例)

注：腹腔鏡組和開腹組腹腔沖洗液比較差異無統(tǒng)計學意義，P>0.05

3 討論

3.1 腹腔鏡手術對臟器轉移及腫瘤細胞種植的影響 近年來腹腔鏡手術在臟器轉移及腫瘤細胞種植方面的影響被持續(xù)關注，其中戳孔轉移癌(PSR)被默認為腹腔鏡胃腸道腫瘤手術的特有并發(fā)癥[5-6]。Lundberg等研究證實[7]，CO2氣腹能夠通過減少腹壁的血流量，從而使腹壁對腫瘤細胞種植的易感性增加，有利于腫瘤細胞的生長。Leister等[8]將人類結腸癌細胞種植于實驗鼠腹腔14天后觀察，腹腔鏡組腫瘤體積大于開腹組。也有學者[9-10]認為腹腔鏡手術不會提高腹壁穿刺孔腫瘤復發(fā)率。Bouvy ND等[9]對504例腹腔鏡結直腸癌手術做了相關研究，1年后480個隨訪病例中，只有5例(1%)患者再次復發(fā)。國外文獻報道腹腔鏡與開腹結直腸癌根治術后穿刺孔或切口腫瘤種植率分別為0～2.4%和0～0.6%，其差異無統(tǒng)計學意義[11-12]。在進行腹腔鏡手術的時候，腹腔就形成了一個類似封閉式的高壓器皿，部分學者[13-14]覺得氣體進入容易造成腫瘤細胞擴散至穿刺器里面，使得孔道轉移加強。此類實驗是將腫瘤細胞懸液注入腹腔形成實驗模型，得出的結果是無氣腹腹腔鏡術的穿刺器之內沒有腫瘤細胞的存在，CO2氣腹手術的穿刺器之內存在成長中的腫瘤細胞。國外動物實驗[15-16]分別用各種數(shù)量不同的腫瘤細胞注射到供體小鼠體內，而后用CO2氣流導入受體小鼠腹腔處，最后對比腫瘤細胞在受體小鼠體內生長的狀態(tài)發(fā)現(xiàn)，不同數(shù)量的腫瘤細胞在小鼠體內會出現(xiàn)完全不同的結論，極高數(shù)量的腫瘤細胞才會引起受體小鼠腹腔內腫瘤的生長。因此得到的結論是在腹腔鏡手術中，CO2氣腹條件下腫瘤細胞是可以做到霧化的，不過前提條件是需要大量的腫瘤細胞才能夠做到轉移形成。CO2氣腹狀態(tài)中細胞的霧化情況并不是構成手術切口轉移的重要因素。

3.2 腹腔鏡器械對腫瘤細胞播散轉移的影響 腹腔鏡器械對腫瘤細胞在種植以及轉移等方面并沒有具體的實驗與記錄報道。此次實驗當中，超聲刀、抓鉗等腹腔鏡手術所應用的器械，在經(jīng)過洗刷之后出現(xiàn)1例(2.5%)含有陽性腫瘤細胞。我們分析是因為患者術前腸道準備不夠，結腸脹氣，所以在使用抓鉗的時候令腸道壁有破損，導致器械遭到了污染。此次實驗表示，器械污染是形成腫瘤細胞種植轉移的因素之一。所以應當吸取手術中的經(jīng)驗，盡可能防止腫瘤的意外播散。我們認為穿刺孔癌細胞種植轉移一般因為醫(yī)務人員的操作不夠嫻熟，術中器械對器官進行反復鉗夾，最后形成在切口等位置的污染。腹腔鏡手術本身并不能成為切口種植轉移的主要因素[17]。

3.3 腹腔鏡結直腸手術方式對腫瘤細胞播散種植的影響 對于胃腸道腫瘤手術來說，不論是腹腔鏡手術或者是開腹手術，大部分復發(fā)都由脫落在腹腔的腫瘤細胞造成。腹腔鏡手術中，腫瘤細胞脫落的可能性比開腹手術大一些[18]。因為腹腔鏡手術易造成器械在腫瘤區(qū)域的反復操作，增加腫瘤細胞脫離概率，導致器械污染。已經(jīng)被污染的器械繼續(xù)在穿刺口處反復操作，也讓傷口種植腫瘤細胞的概率上升[19]。此次實驗通過比較兩種術式的腫瘤細胞脫落情況，腹腔鏡組和開腹組術后腹腔沖洗液的腫瘤細胞陽性率并沒有差異，兩種手術方式均有術前沖洗液陰性而術后沖洗陽性的情況，說明手術操作方式不當導致的腫瘤細胞脫落在兩種手術方式中均可存在。提高手術技術，正規(guī)無瘤操作是防止腫瘤細胞脫落種植的重點。

腹腔鏡手術研究表明，手術過程中需要遵循“腫瘤不能觸碰”這一點，并做到盡可能地簡化使用器械，而對于所切除的標本應當使用專用的切口保護套進行隔離。大量文獻顯示[11-12，20]兩種手術方式切口腫瘤種植率幾乎無差別。表明了腹腔鏡手術治療結直腸癌同開腹手術一樣可做到復發(fā)以及種植等的最低概率。

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