劉柯， 呼奶英， 楊勇， 張斌， 溫泉， 王人顥

上皮樣血管內皮細胞瘤(epithelioid hemangioendothelioma,EHE)是一種好發(fā)于軟組織及多器官的低度惡性腫瘤，其惡性程度及分化介于血管瘤和血管肉瘤之間，目前國內肝上皮樣血管內皮細胞瘤(hepatic epithelioid hemangioendothelioma,HEH)病例報道不多。HEH臨床診斷困難，治療缺乏統(tǒng)一標準。徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院肝膽外科于2016年9月收治HEH患者1例。經超聲引導射頻消融術治療痊愈，隨訪1年未見復發(fā)。為提高對EHE的認識，現(xiàn)結合文獻將EHE的診斷及治療總結如下。

1 病歷資料

患者，女，19歲，因“間歇性上腹脹痛1年，發(fā)現(xiàn)肝占位1周”入院?；颊呷朐呵?年無明顯誘因出現(xiàn)上腹脹痛，向腰背部放射，每次持續(xù)約30 min，休息或飲水后可緩解，無反酸、噯氣，無惡心、嘔吐。上腹CT示：肝實質多發(fā)低密度占位；胸部CT未見異常；電子胃鏡及電子結腸鏡未見異常。為明確肝占位性質，門診收住院。

入院查各項血液檢查未見明顯異常，肝功能各項指標正常，乙肝抗原抗體(CMIA法)陰性，丙肝病毒抗體(CMIA法)陰性；超聲示：肝右葉多發(fā)低回聲腫物(圖1)；上腹部CT平掃+增強(2016-9-18圖2)示：肝實質多發(fā)低密度占位,邊界較清晰，增強掃描各期邊緣環(huán)形強化；PET-CT示：肝實質內多發(fā)類圓形密度減低灶，病灶呈異常高代謝，性質待定，考慮：肝內多發(fā)膿腫，肝內多發(fā)轉移。

圖1 肝臟超聲檢查肝右葉可見多處低回聲，最大者位于S7段，大小31 mm×26 mm

圖2 上腹部CT平掃+增強肝實質多發(fā)低密度占位,邊界較清晰，增強掃描期邊緣環(huán)形強化

2016年9月22日在我院行超聲引導下肝穿刺活檢術，送檢組織鏡下所見為增生纖維，小血管豐富，其間可見大量梗死的細胞陰影，未見明確異形成分。于2016年9月28日行腹腔鏡下肝組織切除(圖3)，病理活檢，鏡下所見：瘤組織由排列密集、紊亂的血管樣結構組成，伴有廣泛變性、壞死，血管內皮細胞腫脹，核肥大，染色質不均，核仁明顯，可見核分裂象，胞質較豐富，粉染，與周圍肝組織分界不清，呈浸潤性生長(圖4)。免疫組織化學染色結果：CK7(-，殘留小膽管+)，CK19(-，殘留膽管上皮+)，Herpar1(-，殘留肝細胞+)，SMA(間質弱+)，CD34(+)，CD31(+)，F(xiàn)acterⅧ(+)，Vimentin(彌漫+)，CD10(+)，Ki-67(index：10%～15%)。病理診斷：(肝臟5、6段)間葉源性腫瘤。結合臨床、影像學資料及免疫組織化學染色結果，考慮HEH。江蘇省人民醫(yī)院病理會診意見：HEH。

患者HEH診斷明確，于2016年10月10日行超聲引導下射頻消融術，術后1周出院。隨訪1年，患者上腹部癥狀消失，未見腫瘤復發(fā)，一般情況良好。

圖3 腹腔鏡下肝組織切除標本3A：S5段腫物；3B：S6段腫物，肉眼觀灰黃不整

圖4 肝S5、S6段活檢組織病理呈排列密集、紊亂的血管樣結構，廣泛變性、壞死，血管內皮細胞腫脹，核肥大，染色質不均，核仁明顯，可見核分裂象，胞質較豐富，粉染，與周圍肝組織分界不清，呈浸潤性生長(HE ×100)

2 討論

EHE由Weiss 等[1]于1982年首次報道，其中HEH于1984年由Ishak等[2]首次報道。EHE是一種罕見的低度惡性血管源性腫瘤[3]，可發(fā)生在全身各部位[4]，大多數(shù)發(fā)生于肝臟，可同時累及兩葉，肝外常見累及肺、腹膜、淋巴結以及骨組織[5]。原發(fā)于肝臟EHE少見，女性發(fā)病高于男性，男女比例為1∶3[6]，發(fā)病年齡12～86歲，平均40歲，病因尚不明確，可能與口服避孕藥、妊娠、創(chuàng)傷或者病毒性肝炎等有關[5，7-8]。患者常于體檢發(fā)現(xiàn)后就診，少數(shù)患者臨床表現(xiàn)為右上腹不適或隱痛，無特異性首發(fā)癥狀。

EHE影像學表現(xiàn)具有一定的特征性，對比增強程度與病灶大小相關，而且CT和MRI對于同一病灶的強化程度也有所不同[7]。有研究發(fā)現(xiàn)，EHE早期于肝包膜下呈結節(jié)樣生長，逐漸融合成彌散型[4，9]。HEH分為孤立結節(jié)型、多發(fā)結節(jié)型和彌散型3類。孤立性結節(jié)因其影像表現(xiàn)與肝臟惡性腫瘤及轉移癌表現(xiàn)極為相似，故較多發(fā)結節(jié)型和彌漫型CT及MRI表現(xiàn)特征性差。典型病例病灶處可見肝包膜回縮征[10]、暈征及靶征[11]、病灶內有鈣化。有研究發(fā)現(xiàn)，DWI(彌散加權成像)可以很好對應腫瘤的病理組織學類型，而且平均ADC(表觀擴散系數(shù))值在HEH中較肝臟其他惡性腫瘤類型中明顯升高[12]。

因本病少見，且影像學表現(xiàn)形式多樣，僅依靠影像學征象很難與肝臟其他疾病相鑒別，病理學及免疫組化為本病確診手段。HEH鏡下見瘤細胞多排列密集且紊亂，呈條索狀或巢索樣分布，細胞形態(tài)多呈上皮樣、梭形或不規(guī)則形；胞核肥大不規(guī)整，染色質不均或粗顆粒狀；胞質豐富，呈嗜酸性，胞質內常有含紅細胞的空泡；間質富含膠原，呈黏液樣或玻璃樣變性。免疫組織化學內皮細胞標志物以CD34、CD31、Vimentin陽性率最高[13]。

EHE惡性度低，病程發(fā)展緩慢。Ishak等[2]的病例報告中顯示，32例中有9例未經治療，平均存活時間達9.8年，發(fā)病后無干預措施亦能長期存活。目前尚不能肯定HEH是否具有自身免疫作用。HEH治療尚無統(tǒng)一標準，由于多為肝內多發(fā)病灶，手術切除較困難，因此超聲引導下射頻消融術可考慮作為該病主要治療方法；肝移植亦可作為治療手段，但其費用昂貴，對于早期發(fā)現(xiàn)病例，不做推薦。單病灶病例可考慮手術治療，抗血管新生藥可作為對手術的補充治療手段，放化療亦有效果。HEH總體上手術切除效果好于其他肝臟惡性腫瘤，且預后亦較其他肝臟惡性腫瘤為好。本例患者行超聲引導下射頻消融術，未行放化療，術后1年隨訪恢復良好。

本病發(fā)病率低，易誤診，在沒有系統(tǒng)檢查前提下腫瘤性質難以確定。在診療過程中，因本病沒有形成明確統(tǒng)一的診療規(guī)范，應綜合普外科、消化內科、腫瘤內科、影像科、病理科等學科意見，并結合患者實際情況，進行精準的疾病干預，防止疾病干預過程中的治療不足或治療過度。目前，我國尚缺乏大樣本病例報告，因而一旦發(fā)現(xiàn)，對患者進行定期隨訪極其必要。

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