嚴(yán)盼盼

【摘 要】 本文概述了我國藥品價格虛高的現(xiàn)狀，并從多方面分析了我國藥價虛高的原因，提出了解決我國藥品價格虛高問題的途徑：構(gòu)建安全高效的“互聯(lián)網(wǎng)+”平臺；構(gòu)建公平合理的醫(yī)保制度；建立切實可行的激勵機制；建立公開平等的監(jiān)督機制。

【關(guān)鍵詞】 藥品價格；虛高；藥品采購；藥品流通

藥品是治病救人、保護(hù)人民健康的特殊商品，藥品在維護(hù)我們的身體健康中起著無可替代的作用。但多年來，藥品價格虛高、百姓看病貴的現(xiàn)象尤其突出。如何使藥品價格下降并維持在合理的范圍內(nèi)、切實解決老百姓看病貴的問題，已成為擺在政府面前刻不容緩的任務(wù)。

一、我國藥品價格虛高的現(xiàn)狀

近幾年來，百姓常常抱怨看病貴，對醫(yī)生開藥價格心存疑慮，總希望能遇見一位好醫(yī)生，不僅醫(yī)術(shù)好，而且有良知。因為除了復(fù)雜多樣的檢查報告外，買藥的花費已成為百姓治療費用中占比較大的部分。根據(jù)2014-2016年度《中國衛(wèi)生與計劃生育統(tǒng)計年鑒》中門診病人和住院病人人均藥費數(shù)據(jù)測算，2015年二級醫(yī)院門診病人人均藥費比2008年增長39.4%；2015年住院病人人均藥費比2008年增長21.2%。2015年三級醫(yī)院和一級醫(yī)院門診和住院病人人均藥費比2008年分別增長39.4%、18.8%和53.7%、37.2%。[1]受經(jīng)濟、政策等多方面影響，原材料、物流、人力成本漲幅較大，藥品費用也隨之逐年增加。由此可以看出，藥品價格增長有其社會發(fā)展的必然趨勢。

藥價虛高已是社會問題，關(guān)系到國計民生。藥價虛高，到底問題在哪里？對此最直觀的例子當(dāng)屬2013年葛蘭素史克（中國）公司的行賄事件，通過調(diào)查，該公司以銷售業(yè)績?yōu)楣べY考核標(biāo)準(zhǔn)，行賄花銷可占藥品價格的30%。[2]據(jù)2012年葛蘭素史克《專利藥品市場價格表》顯示，以賀普?。ɡ追蚨ㄆ?，治療乙型病毒性肝炎）為例，醫(yī)院或藥店最終銷售給患者的葛蘭素史克（中國）公司的藥品價格平均都在出廠價的10～20倍左右。

為解決百姓“看病貴”問題，我國漸次采取了諸多措施。除中藥飲片之外，在公立基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)實行藥品“零差價”銷售，在公立醫(yī)療機構(gòu)藥品采購中推行“兩票制”。但如何在既能保障生產(chǎn)企業(yè)的合理利潤，又能保障公立醫(yī)院及零售藥店的合理收入的前提下，減輕百姓的看病負(fù)擔(dān)，還需要全社會同心協(xié)力。

二、我國藥品價格虛高的問題

結(jié)合上述的例子可以看出，藥品零售價與出廠價之間差距過大，行賄花銷數(shù)額巨大等問題，國家有針對性地采取了“零差價”和“兩票制”政策。如今，雖取得了一定的效果，但政策推進(jìn)仍是困難重重。因此，我們應(yīng)該從多方面分析我國藥價虛高的原因。

1、藥品流通環(huán)節(jié)不精煉

藥品價格虛高，虛在哪里？本文認(rèn)為主要問題出在藥品生產(chǎn)流通環(huán)節(jié)中。我國藥品流通環(huán)節(jié)繁雜，暗箱操作多，眾多環(huán)節(jié)和交易主體合力推動藥品漲價。過去，藥品價格在層層環(huán)節(jié)中被推向高峰。每個節(jié)點，每一層級都有相關(guān)利益方的盤剝和加價。藥品生產(chǎn)企業(yè)將藥物生產(chǎn)出后不直接向醫(yī)院或藥店銷售，而是通過代理商們尋求其出路。從中我們不難發(fā)現(xiàn)從藥品出廠到進(jìn)入醫(yī)院或藥店，再到患者手中，中間不知經(jīng)歷多少道程序。因此，本文認(rèn)為價格虛高體現(xiàn)在藥品生產(chǎn)供應(yīng)銷售環(huán)節(jié)中不必要環(huán)節(jié)過多，以致抬高價格。

現(xiàn)如今，國家在試點省份推行“兩票制”困難重重。一方面，藥品生產(chǎn)企業(yè)需要由過去找代理商全權(quán)負(fù)責(zé)銷售藥品轉(zhuǎn)變?yōu)樽约褐苯优c批發(fā)商或醫(yī)療機構(gòu)合作，這必會導(dǎo)致生產(chǎn)企業(yè)投入的人力、財力和時間成本較原先大幅提高；同時，也大大削弱生產(chǎn)企業(yè)對自身核心競爭力的提升，甚至有些生產(chǎn)企業(yè)將面臨虧損直至破產(chǎn)。另一方面，醫(yī)療機構(gòu)一般回款時間較長，在只開兩次發(fā)票的前提下，居于中間環(huán)節(jié)的流通企業(yè)則不得不被動承擔(dān)巨額資金壓力，在有限的資源配置中，這些企業(yè)很可能放棄低利潤藥品，原先許多療效顯著且價格低廉的特效藥品將會慢慢淡出人們的視野，漸漸被仿制藥代替。也許更嚴(yán)重的是，較偏遠(yuǎn)地區(qū)的用藥供給安全將無法得到保證。

2、藥品采購制度不合理

有專家認(rèn)為，“醫(yī)療機構(gòu)實際采購價普遍低于省級平臺集中采購價和藥店及民營醫(yī)院藥品采購價普遍低于公立醫(yī)院進(jìn)價”這類結(jié)果表明制度設(shè)計存在缺陷。當(dāng)前各省集中采購招而不采，同一品種多家藥企中標(biāo)后，藥企還需至少三輪競爭方可入院銷售。[3]同時，藥企入院銷售仍需接觸醫(yī)生讓其多開藥，以此擴大銷量。這種設(shè)計就有可能一方面造成藥企間相互惡性壓價，大量仿制藥、偽劣藥流入市場，破壞市場安全環(huán)境；另一方面醫(yī)生收“回扣”，相關(guān)政府部門權(quán)力尋租現(xiàn)象屢禁不止。如今看似藥品價格得到控制，甚至有所下降，但實際情況反而可能會愈加嚴(yán)重。

當(dāng)前，國家推行藥品“零差價”政策銷售，力圖使政府投標(biāo)價，醫(yī)院采購價和藥品零售價三價合一。但是，現(xiàn)階段“零差價”出現(xiàn)了一些問題，首先醫(yī)院可能效益下降。與過去相比，醫(yī)院的收益有所下降，政府財政補助是否有能力彌補，有待觀察。其次，醫(yī)院效益下降直接導(dǎo)致醫(yī)生酬勞隨之減少，醫(yī)生對醫(yī)院的歸屬感及對患者的責(zé)任感易受影響。最后，在政策實施過程中，由于該方式與市場起決定作用的原則相悖，反而有可能使醫(yī)院的議價能力降低，最終無法解決藥價虛高問題。

3、我國醫(yī)保制度仍不完善

根據(jù)財政部公布的數(shù)據(jù)，2016年，全國財政醫(yī)療衛(wèi)生支出13154億元，比全國財政支出增幅6.8%高出3.2個百分點，占全國財政支出的比重從2015年的6.8%提高到7%。這是因為，過去我國醫(yī)保支付主要實行的是“按項目付費”，在現(xiàn)行政策環(huán)境下，醫(yī)保方主要承擔(dān)患者診療費用，醫(yī)院利用患者可報銷心理，多開檢驗單、開高價藥品，由此造成過度診療，醫(yī)療費用被動增加。[4]

醫(yī)療保險機構(gòu)支付保險覆蓋范圍的藥品費用，而藥品費用的最終承擔(dān)者一般不需要支付或僅部分支付藥品費用即可。當(dāng)醫(yī)院收益、醫(yī)生收入與藥品銷售收入掛鉤，醫(yī)保這種第三方付費的機制很容易造成醫(yī)生提供給病人的醫(yī)療服務(wù)過剩。醫(yī)療從業(yè)人員為使自身最大化地攫取相關(guān)利潤，向患者推薦或兜售那些高利潤的藥品，致使藥品價格失控，藥品市場混亂。

4、政府、醫(yī)院、患者三者之間信息不對稱

醫(yī)療服務(wù)市場是個信息不對稱的市場。以往我國政府定價，是在藥品市場價格調(diào)研、專家論證、核定藥品生產(chǎn)成本的基礎(chǔ)上，按照規(guī)定的差率制定藥品的最高零售價格。政府并不能完全掌握醫(yī)藥企業(yè)的實際生產(chǎn)成本，企業(yè)出于私利，為了自身利益的最大化，必然虛高報價，那么政府得到的生產(chǎn)信息就不可靠，最終導(dǎo)致政府定價過高。[5]藥品是一種特殊商品，需要時才購買，有很強的針對性。當(dāng)消費者需要購買時，藥品的生產(chǎn)者和真正的消費者之間是沒有直接聯(lián)系的，患者醫(yī)療知識缺乏及對廠商缺乏了解，無法做到貨比三家來確定藥是否合適，同時，藥廠也不清楚患者需要什么。這時，醫(yī)生就是兩者之間最好的橋梁與紐帶。由于市場上藥品種類冗雜，其選擇和使用對專業(yè)知識要求很高，作為消費者的患者一般對使用量和價格知之甚少，于是醫(yī)生就成為群眾的需求代理人，[6]受過培訓(xùn)的醫(yī)療從業(yè)人員與缺乏相關(guān)醫(yī)學(xué)知識的患者之間很容易產(chǎn)生道德風(fēng)險。患者依賴醫(yī)生開藥治病，藥品生產(chǎn)企業(yè)與一些醫(yī)務(wù)工作者在這時就秉著互利互惠的思想，共同向患者推薦回報率高的藥品，賺取不當(dāng)利益。

三、我國藥品價格虛高問題的解決途徑

價格體系改革是整個經(jīng)濟體制改革成敗的關(guān)鍵。價格改革具有相當(dāng)大的難度和風(fēng)險，稍有不慎就可能造成整個經(jīng)濟運行的混亂。[7]需要我們圍繞醫(yī)保制度，監(jiān)督激勵機制和利用互聯(lián)網(wǎng)平臺建設(shè)等方面，多措并舉解決藥價虛高問題。

1、構(gòu)建安全高效的“互聯(lián)網(wǎng)+”平臺

首先，將互聯(lián)網(wǎng)融入流通環(huán)節(jié)中，在大數(shù)據(jù)背景下和鼓勵批零一體化的藥品流通政策下，藥企按需、按類別挑選代理商，實行扁平化調(diào)整。[8]非特殊藥、非處方藥、非創(chuàng)新藥及中藥飲片的其他合規(guī)合法藥物，企業(yè)可以利用互聯(lián)網(wǎng)統(tǒng)一配送銷售。這同時也需要有關(guān)權(quán)威部門為公眾提供及時、準(zhǔn)確、全面的藥品信息服務(wù)。其次，建立醫(yī)藥領(lǐng)域?qū)ｍ椥畔?shù)據(jù)庫。在政府的協(xié)調(diào)下，整合各醫(yī)療主體的數(shù)據(jù)庫資源，科學(xué)整理數(shù)據(jù)信息，提高數(shù)據(jù)庫利用效率，做到醫(yī)院、政府、患者三者之間信息公開、透明。最后，利用信息化建設(shè)工作完善區(qū)域乃至全國的醫(yī)療大數(shù)據(jù)中心。有關(guān)部門歸集各城市的數(shù)字化醫(yī)療信息，采用一定的數(shù)據(jù)分析判斷，為醫(yī)院內(nèi)醫(yī)生診療效果與醫(yī)院管理提供科學(xué)、全面、客觀、真實的數(shù)據(jù)支撐。

2、構(gòu)建公平合理的醫(yī)保制度

在中國，消除貧困、改善民生，是我們黨不斷奮斗的目標(biāo)。雖然從建國以來，我國一直致力于解決貧困，但因病治貧返貧現(xiàn)象仍十分嚴(yán)峻。十九大提出了要扎實推進(jìn)建立中國特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，醫(yī)療保障制度和優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系制度。

我國目前醫(yī)保制度體系的公平性還不完善。這就需要一方面，強化醫(yī)?？刭M作用。隨著醫(yī)保覆蓋面的進(jìn)一步擴大，醫(yī)?；鹱鳛榈谌街Ц斗剑瑢λ巸r的影響越發(fā)舉足輕重。醫(yī)保部門應(yīng)獨立操作，單獨控費。國家衛(wèi)計委、人社部等部門應(yīng)加強溝通交流，制定有效措施，確保醫(yī)保機構(gòu)嚴(yán)格監(jiān)管，實現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)費的可持續(xù)運行。另一方面，提高醫(yī)?？蓤箐N比例并擴大醫(yī)療保險覆蓋范圍。特別是對一些因病治貧返貧人群更應(yīng)將政策向他們傾斜。就如目前國家實行的新農(nóng)合報銷，大病保險報銷，民政特困援助，補充保險及“三個一批”政策。

3、建立切實可行的激勵機制

相關(guān)學(xué)者研究表明，業(yè)績導(dǎo)向和知識導(dǎo)向相結(jié)合的績效考核制度最有利于提高銷售人員的銷售成果和銷售行為。[9]基于此，調(diào)動從業(yè)人員的積極性是實現(xiàn)公立醫(yī)院改革目標(biāo)的重要條件。一方面，對于技術(shù)崗位人員，要把按勞分配與按生產(chǎn)要素分配結(jié)合起來，將基本工資與其工作業(yè)績、評定職稱、承擔(dān)科研項目等掛鉤，同時，還要將員工個人愿景和醫(yī)院共同愿景結(jié)合起來，做到勁往一處使，共同促進(jìn)醫(yī)院發(fā)展。另一方面，對于管理崗位人員，其不能與醫(yī)院的直接產(chǎn)出相對應(yīng)，此類人員考核重點應(yīng)在其辦事效能的能力上。針對不同類型員工采用不同的激勵機制，減少醫(yī)務(wù)工作者在政策實施中間的阻礙，調(diào)動“主力軍”參與醫(yī)改的積極性，為解決百姓“看病貴”問題提供支持。

4、建立公開平等的監(jiān)督機制

政府要轉(zhuǎn)型成為“監(jiān)管者”，可以通過強化采購、第三方介入等綜合監(jiān)管方式來發(fā)揮作用。以日本為例，國家確定醫(yī)生治療過程的每個行為和用藥價格，同時也經(jīng)常根據(jù)市場環(huán)境對治療項目及藥品價格進(jìn)行調(diào)整。當(dāng)患者看病支付自己應(yīng)負(fù)費用后，剩余部分就由醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)保部門共同承擔(dān)。在此過程中，醫(yī)保部門要求第三方機構(gòu)，對費用清單進(jìn)行審查，檢查其中是否觸及道德和醫(yī)療資源浪費紅線。只要一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院為保險者提供醫(yī)療服務(wù)的資格立即會被取消，那么其也就失去了最主要的經(jīng)濟來源。[10]十九大報告中提出健全黨和國家監(jiān)督體系，組建國家、省、市、縣監(jiān)察委員會，實現(xiàn)對所有行使公權(quán)力的公職人員監(jiān)察全覆蓋，堅持行賄受賄一起查。因此，只有按照依法治國的要求，實事求是地做出決策，才能真正使人民群眾享受到社會主義制度的優(yōu)越性及新時代改革發(fā)展成果帶給百姓紅利的獲得感。

十九大報告提出堅持實施健康中國戰(zhàn)略，全面取消以藥養(yǎng)醫(yī)，健全藥品供應(yīng)保障制度。 醫(yī)改的任務(wù)艱巨而緊迫，藥品價格改革更是必須要攻克的一道“難關(guān)”，它事關(guān)全體人民群眾的切身利益，對于我們解決老百姓“看病難、看病貴”問題影響巨大，但只要有百折不撓的決心和功到自然成的耐心，相信這個目標(biāo)一定會早日實現(xiàn)。

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