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        超聲內(nèi)鏡在胰腺假性囊腫治療中的進(jìn)展

        2018-03-19 15:42:09孫利慧王新張?bào)阋?/span>
        實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志 2018年10期
        關(guān)鍵詞:金屬支架囊腫塑料

        孫利慧 王新 張?bào)阋?/p>

        1第四軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科(西安 710032);2南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院消化內(nèi)科(廣東深圳 518000)

        胰腺假性囊腫(pancreatic pseudocysts,PPC)是胰管損傷,胰液外漏并積聚于胰腺及周圍,由肉芽組織及纖維組織形成囊壁包裹而成,內(nèi)無上皮細(xì)胞相襯,故稱為假性囊腫,多由急慢性胰腺炎、胰腺外傷、胰腺手術(shù)等引起。15%~25%的急性胰腺炎可并發(fā)PPC,20%~40%的慢性胰腺炎可并發(fā)PPC[1]。臨床表現(xiàn)與囊腫的大小、部位和并發(fā)癥有關(guān),可無癥狀,也可出現(xiàn)腹痛、腹脹、納差以及出血、破裂、感染、門脈高壓、胃腸道梗阻、膽道梗阻等并發(fā)癥相關(guān)的癥狀。當(dāng)囊腫較小且無癥狀時(shí)可保守治療,但當(dāng)癥狀明顯、囊腫較大或短期內(nèi)快速增大,以及出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí),則需要及時(shí)治療。近年來隨著內(nèi)鏡技術(shù),尤其是超聲內(nèi)鏡(endoscopic ultrasonography,EUS)的發(fā)展,EUS引導(dǎo)下引流已廣泛應(yīng)用于PPC治療中。本文就EUS在PPC治療中的治療時(shí)機(jī)、適應(yīng)證、支架選擇、并發(fā)癥及處理等方面的進(jìn)展作一綜述。

        1 引流時(shí)機(jī)及適應(yīng)證

        1.1 囊腫形成時(shí)間EUS引導(dǎo)下引流術(shù)已成為PPC的主要治療方法之一,但引流時(shí)機(jī)尚無定論。有學(xué)者認(rèn)為,PPC形成4周時(shí)可行EUS引導(dǎo)下引流。但多認(rèn)為PPC在4周內(nèi)有自行吸收的可能,且囊壁尚不成熟,引流可增加并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn);而PPC形成6周時(shí)自行吸收的可能性小,且囊壁成熟,引流效果最好。國(guó)外開展了一項(xiàng)前瞻性研究[2],對(duì)有癥狀的PPC患者進(jìn)行連續(xù)超聲檢查,顯示隨著囊腫形成時(shí)間的延長(zhǎng),并發(fā)癥發(fā)生率逐漸上升而自行吸收率逐漸下降,囊腫形成時(shí)間在6、12周內(nèi)和超過13周的自行吸收率分別為40%、10%和0%,而并發(fā)癥發(fā)生率分別為20%、46%和75%,因此認(rèn)為囊腫形成6周是引流的最佳時(shí)機(jī)。國(guó)內(nèi)學(xué)者董彬等[3]的結(jié)果也支持這一觀點(diǎn)。

        1.2 囊腫直徑通常認(rèn)為囊腫>6 cm是引流的適應(yīng)證,此時(shí)自行吸收率低,并發(fā)癥發(fā)生率高,而囊腫<4 cm是自行吸收的預(yù)測(cè)因素。國(guó)內(nèi)有學(xué)者也認(rèn)為<4 cm的囊腫自行吸收率可達(dá)90%,而>6 cm的囊腫僅為20%。YEO等[4]研究發(fā)現(xiàn),囊腫大小與手術(shù)治療的必要性相關(guān),>6 cm的囊腫和<6 cm的囊腫中需要外科干預(yù)的比例分別為67%和40%。而NGUGEN等[5]認(rèn)為囊腫是否>6 cm與自行吸收、外科干預(yù)及并發(fā)癥等無明顯關(guān)系。因此,是否行EUS引流與PPC直徑無絕對(duì)關(guān)系。

        1.3 適應(yīng)證及禁忌證盡管目前存在諸多爭(zhēng)議,但通常認(rèn)為EUS引流的適應(yīng)證如下:(1)囊腫直徑在6 cm以上或短期內(nèi)迅速增大;(2)囊腫形成時(shí)間超過6周(或囊壁完全成熟);(3)癥狀明顯或出現(xiàn)感染、出血、破裂、門脈高壓、胃腸道梗阻、膽道梗阻等并發(fā)癥。

        除此之外,EUS引流還可用于無腔內(nèi)隆起性病變以及囊液含有壞死物質(zhì)的患者。KAHALEH等[6]在一項(xiàng)99例PPC患者的前瞻性研究中比較了傳統(tǒng)內(nèi)鏡引流和EUS引流的療效,有隆起且無門脈高壓的患者行傳統(tǒng)內(nèi)鏡引流,余患者行EUS引流,結(jié)果兩組的臨床成功率及并發(fā)癥發(fā)生率均沒有差別。另一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)研究[7]表明,EUS組的技術(shù)成功率(100%)明顯高于非EUS組(33%),隨后非EUS組中10例患者(9例無隆起性病變和1例穿刺中出現(xiàn)嚴(yán)重出血)均成功行EUS引流。上述研究均間接表明不適合行傳統(tǒng)內(nèi)鏡引流的患者仍可行EUS引流。另外,囊內(nèi)壞死物質(zhì)的存在與復(fù)發(fā)率相關(guān),對(duì)于含有壞死物質(zhì)的PPC患者,可行EUS引導(dǎo)下內(nèi)外聯(lián)合引流。SIDDIQUI等[8]對(duì)含有壞死物質(zhì)的PPC患者進(jìn)行研究,比較單獨(dú)支架置入和支架聯(lián)合鼻囊管引流兩組的臨床結(jié)局,結(jié)果顯示后者的短期臨床成功率是前者的3倍,前者的囊腫吸收率低于后者,而梗阻率高于后者。另外,對(duì)于含有壞死物質(zhì)的患者還可行內(nèi)鏡下壞死物質(zhì)清理術(shù)。

        EUS引導(dǎo)下PPC引流的禁忌證包括:囊性腫瘤、合并假性動(dòng)脈瘤、與消化道壁之間的距離>1 cm、凝血功能障礙和不能耐受麻醉的患者??傊?,為了更加有效的引流,操作前需充分了解囊壁厚度、形成時(shí)間、囊腫直徑、是否存在并發(fā)癥,評(píng)估患者一般狀況以及對(duì)麻醉手術(shù)的耐受情況等。

        2 操作方法

        目前有兩種操作方法:“一步法”和“兩步法”?!耙徊椒ā保海?)插入治療型EUS,判斷囊腫位置、大小、囊壁厚度、與周圍組織毗鄰及血管分布情況,在避開血管且囊壁與消化道壁間的距離≤1 cm的部位選擇穿刺點(diǎn);(2)在EUS引導(dǎo)下將穿刺針透過消化道壁穿刺囊腫,接負(fù)壓注射器抽吸適量囊液;(3)沿著穿刺針插入導(dǎo)絲,盡量使導(dǎo)絲在囊腔內(nèi)有一定盤旋,拔出穿刺針,使用球囊擴(kuò)張穿刺道至8~10 mm;(4)沿導(dǎo)絲置入支架和(或)鼻囊管?!皟刹椒ā保翰迦朐\斷性EUS,顯示囊腫位置、大小、血管分布情況,選擇合適的穿剌點(diǎn);將穿刺針縮入外鞘內(nèi),插入EUS管道,伸出針尖,將穿刺針穿入囊腔內(nèi)。如果穿刺困難,可使用高頻電切;將導(dǎo)絲沿著穿刺針插入囊腫內(nèi),進(jìn)一步將外鞘刺入囊腔,依次拔出穿刺針、外鞘及EUS;送入治療型內(nèi)鏡,沿導(dǎo)絲將支架或鼻囊管管插入囊腫。所得囊液送檢,行生化、淀粉酶、脂肪酶、病原菌涂片和培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)等檢查?,F(xiàn)有“一步法”的交換設(shè)備(Navix)被用于EUS引流中[9],因此,目前多采用“一步法”引流。

        3 支架的選擇

        3.1 支架類型目前用于EUS引導(dǎo)下PPC引流的支架包括雙豬尾塑料支架、全覆膜自膨式金屬支架(FCSEMS)和新型金屬支架(Nagi支架和Axios支架)。1998年初次報(bào)道了塑料支架用于PPC引流,多項(xiàng)研究顯示,EUS引導(dǎo)下塑料支架引流PPC的技術(shù)成功率為86%~98%[10-13],臨床成功率為84%~98%[11-12,14],不良事件發(fā)生率為 5%~31%[11-12,15]。由于塑料支架直徑較小,容易導(dǎo)致支架堵塞,需要再次治療,而置入多個(gè)支架可以降低堵塞率[16]。對(duì)于較小的囊腫(<10 cm),EUS引導(dǎo)下置入2個(gè)塑料支架是有效的,而另一項(xiàng)針對(duì)巨大PPC患者的研究[17]顯示,2個(gè)塑料支架不是對(duì)所有患者均有效,且置入多個(gè)支架從技術(shù)來說是有難度的,而且是耗時(shí)的。

        隨后FCSEMS用于PPC治療中,其較塑料支架直徑大,支架堵塞發(fā)生率降低,另外放置FCSEMS只需一步,操作時(shí)間較置入多個(gè)塑料支架明顯縮短。然而,支架移位及對(duì)囊壁和消化道壁的損傷從而導(dǎo)致的出血是FCSEMS較常見的并發(fā)癥。PENN等[18]的研究評(píng)估EUS引導(dǎo)下置入FCSEMS治療PPC患者的療效,結(jié)果顯示技術(shù)成功率為100%,臨床成功率為85%,支架移位率為15%,其中2例需要外科手術(shù)。另一項(xiàng)研究[19]評(píng)估FCSEMS在18例PPC患者中的作用,其中臨床成功率為78%,外科干預(yù)率達(dá)16%。

        最近,一種雙蘑菇頭金屬支架(Axios支架)被用于PPC引流。其呈杠鈴狀,兩邊的凸緣結(jié)構(gòu)可以預(yù)防支架移位,目前有直徑為10和15 mm的兩種規(guī)格。其直徑較大可以更好的引流,同時(shí)還可行內(nèi)鏡下壞死物質(zhì)清理術(shù)。2012年ITOI等[20]首次在一項(xiàng)回顧性研究中評(píng)估了該支架在15例PPC患者中的療效,技術(shù)成功率和臨床成功率均為100%,僅1例患者(6.6%)出現(xiàn)支架移位,中位隨訪11個(gè)月后無囊腫復(fù)發(fā)。隨后的一些研究[21-22]也證實(shí)了該支架的療效。SHAH等[23]在一項(xiàng)多中心前瞻性研究中評(píng)估Axios支架在PPC治療中的結(jié)局,結(jié)果顯示技術(shù)成功率和臨床成功率分別為91%和93%,以及11例患者進(jìn)行了內(nèi)鏡下清創(chuàng)術(shù)。結(jié)果表明,Axios支架是有優(yōu)勢(shì)的,技術(shù)成功率和臨床成功率均超過90%,而且還可行內(nèi)鏡下清創(chuàng)術(shù)。該支架已于2013年獲得FDA批準(zhǔn)用于PPC引流。

        另一種新型SEMS(Nagi支架)也已用于PPC治療中,其兩端的結(jié)構(gòu)可以防止支架移位和組織損傷。DHIR等[24]進(jìn)行了一項(xiàng)單中心前瞻性研究,評(píng)估其在47例有癥狀PPC患者中的療效,結(jié)果顯示技術(shù)成功率和臨床成功率較高,不良反應(yīng)發(fā)生率為4.6%。一項(xiàng)澳大利亞的多中心研究[25]顯示,技術(shù)成功率為98%,早期臨床成功率為77%,早期并發(fā)癥發(fā)生率為21.1%和遲發(fā)性并發(fā)癥發(fā)生率為18.4%。總之,金屬支架在PPC引流中的技術(shù)成功率為86%~100%,臨床成功率為 77%~100%[12-13,18-20,22-28],不良事件發(fā)生率為 0~24%[12,20,28-29]。

        不同研究對(duì)塑料支架及金屬支架在PPC中的療效評(píng)價(jià)各異,一項(xiàng)納入230例PPC患者的研究[12]發(fā)現(xiàn),塑料支架組和金屬支架組在技術(shù)成功率方面沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(92%vs.98%),隨訪12個(gè)月發(fā)現(xiàn),前者的囊腫吸收率低于后者(89%vs.98%),且前者并發(fā)癥發(fā)生率是后者的2.9倍。而一項(xiàng)納入17項(xiàng)研究[30]的薈萃分析認(rèn)為,塑料支架與金屬支架在PPC引流中的短期及長(zhǎng)期臨床結(jié)局沒有差異。然而,不同支架類型之間是否有差異,仍有待進(jìn)一步研究。

        3.2 支架直徑姚仁玲等[31]比較了7F與10F雙豬尾塑料支架在PPC中的療效,結(jié)果顯示與7F支架組相比,10F支架組囊腫吸收較快,住院時(shí)間短,而兩組的感染率和復(fù)發(fā)率相近。BANG等[14]比較了7F與10F塑料支架在非復(fù)雜性PPC中的療效,顯示支架特征與治療成功率無關(guān)。

        4 支架或鼻囊管拔除指針

        支架置入后,囊腫通常會(huì)快速縮小,但目前還沒有關(guān)于何時(shí)拔除支架或鼻囊管的共識(shí)。引流時(shí)間需根據(jù)囊腫的吸收情況、液化程度及感染等情況決定。引流時(shí)間過短容易導(dǎo)致引流不充分,復(fù)發(fā)率高,而引流時(shí)間過長(zhǎng),可能造成引流口延遲愈合或不愈合。CAHEN等[32]認(rèn)為支架放置>6周是獲得臨床成功的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。ARVANITAKIS等[33]也認(rèn)為延長(zhǎng)支架放置時(shí)間可降低復(fù)發(fā)率,支架移除組復(fù)發(fā)率為38.4%,而未移除支架組中沒有復(fù)發(fā)。相反,DHIR等[24]認(rèn)為使用FCSEMS 3周后取出支架是安全有效的。一般情況下,豬尾型支架的放置時(shí)間不宜超過12周,但也有報(bào)道[34]稱,雙豬尾支架可放置1年以上。

        5 相關(guān)并發(fā)癥及處理方案

        并發(fā)癥是引流中需要關(guān)注的問題,及時(shí)發(fā)現(xiàn)并恰當(dāng)處理是非常的重要。(1)出血是最常見的并發(fā)癥。盡管使用EUS引導(dǎo),仍有1%~2%的患者出血[35],可即時(shí)出現(xiàn)也可延遲出現(xiàn)。出血原因有很多,包括門脈高壓曲張靜脈破裂、誤穿血管或假性動(dòng)脈瘤及支架損傷囊壁或消化道壁的血管等。操作中少量出血較常見,可內(nèi)鏡下止血,若出現(xiàn)嚴(yán)重出血(如穿刺到脾動(dòng)脈或假性動(dòng)脈瘤),多需外科治療或動(dòng)脈栓塞。出血不僅增加了輸血幾率,也增加了急診外科手術(shù)的概率,因此,臨床醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證,做到術(shù)前詳細(xì)評(píng)估,術(shù)中細(xì)心操作,術(shù)后密切監(jiān)測(cè)。(2)囊液黏稠和含有壞死物質(zhì)是感染的主要原因。不論是囊內(nèi)感染還是全身感染,均應(yīng)積極使用廣譜高效抗生素[36],并根據(jù)囊液培養(yǎng)及藥敏結(jié)果調(diào)整用藥,還可聯(lián)合經(jīng)鼻囊管甲硝唑沖洗,若無效,則考慮外科手術(shù)。(3)穿孔是較嚴(yán)重的并發(fā)癥,目前較少見,多發(fā)生于囊壁與消化道壁之間距離較大時(shí)。若出現(xiàn)穿孔,首先內(nèi)鏡下將支架取出,鈦夾夾畢或縫合瘺口,無效時(shí)行外科手術(shù)。(4)堵塞的危險(xiǎn)因素包括囊液黏稠、含有壞死物質(zhì)及支架直徑偏小等。發(fā)現(xiàn)支架堵塞時(shí),可反復(fù)行內(nèi)鏡下清創(chuàng)術(shù),還需使用抗生素,因?yàn)槎喟牒喜⒏腥?。另外,若在引流前發(fā)現(xiàn)囊液黏稠或含有壞死物質(zhì)時(shí),可選擇支架聯(lián)合鼻囊管引流,經(jīng)鼻囊管灌洗,降低囊液黏稠度,從而減少堵塞的發(fā)生。(5)傳統(tǒng)金屬支架容易造成支架移位,隨著新型支架的出現(xiàn),如Axios支架,其兩端的凸緣結(jié)構(gòu)可以防止支架移位,若證實(shí)支架移位,可內(nèi)鏡下調(diào)整或更換支架。

        6 結(jié)語(yǔ)

        目前對(duì)于PPC患者如何選擇最佳治療方案仍缺乏指南。多項(xiàng)研究表明EUS引流PPC的療效顯著且安全性好,是一項(xiàng)非常好的技術(shù),因此被廣泛的運(yùn)用于PPC治療中。與置入塑料支架相比,使用金屬支架,尤其是新型金屬支架的臨床成功率似乎更高,但不同研究對(duì)塑料支架及金屬支架的PPC引流效果評(píng)價(jià)各異,而且引流時(shí)機(jī)及引流持續(xù)時(shí)間尚無定論,仍有待進(jìn)一步研究。

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