天津市南開(kāi)區(qū)三潭醫(yī)院（300143）張德隆 王洪志

1 臨床資料

1.1 病史簡(jiǎn)介 患者女，75歲，身高162cm，體重49kg。主因“間斷胸悶憋氣加重伴心悸1天”至我院就診?；颊咴?3年前因風(fēng)濕性心臟病于外院行“二尖瓣、三尖瓣換瓣術(shù)”，術(shù)后規(guī)律服用美托洛爾、地高辛、華法林、單硝酸異山梨酯治療?，F(xiàn)華法林劑量4.5mg，qd，INR控制在1.5～2.5。入院前1天查凝血酶原時(shí)間（PT）：23.9s，INR：2.19。

1.2 治療經(jīng)過(guò) 此次入院后予呋塞米、螺內(nèi)酯、單硝酸異山梨酯、左卡尼汀、纈沙坦等藥物治療，同時(shí)患者繼續(xù)服用原劑量華法林抗凝。入院后第三日，患者述間斷心前區(qū)刺痛，加用注射用丹參多酚酸鹽100mg，靜脈點(diǎn)滴，qd（上海綠谷制藥有限公司）改善循環(huán)治療。第九日，因考慮丹參制劑增強(qiáng)華法林抗凝作用增加出血風(fēng)險(xiǎn)，故停用注射用丹參多酚。入院后第十日，患者左側(cè)結(jié)膜出現(xiàn)充血，查凝血功能PT：39.2s，INR：3.49，纖維蛋白原（FIB）2.42g/L，活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）：56.2s，凝血酶時(shí)間（TT）15.7s。予華法林減量至3mg，并請(qǐng)眼科會(huì)診后予對(duì)癥治療。入院后第十二日，患者胸悶憋氣等癥狀好轉(zhuǎn)出院。出院后6日復(fù)查INR：1.57。結(jié)膜充血癥狀自行消退。

2 討論

2.1 華法林的藥物相互作用 華法林是一種廣泛應(yīng)用的香豆素類(lèi)口服抗凝藥，臨床上常用于預(yù)防和治療瓣膜病和瓣膜置換、非瓣膜性房顫、電復(fù)律、冠心病和心肌梗死等引起的血栓形成以及肺栓塞和深靜脈血栓形成的[1]。由于華法林的抗凝作用強(qiáng)大，因此在臨床應(yīng)用過(guò)程中應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者INR，以避免出血風(fēng)險(xiǎn)。此外，由于華法林主要經(jīng)肝臟細(xì)胞色素P450酶系代謝，而且血漿蛋白結(jié)合率高達(dá)98%～99%，因此與很多藥物都有相互作用[2]，如與肝藥酶抑制劑、血漿蛋白結(jié)合率高的藥物及一些影響維生素K吸收的藥物合用時(shí)，會(huì)增強(qiáng)其抗凝作用，導(dǎo)致INR升高；而與一些肝藥酶誘導(dǎo)劑和競(jìng)爭(zhēng)酶蛋白的藥物合用，則會(huì)減弱其抗凝作用。因此，當(dāng)與這些藥物合用的時(shí)候，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者的INR，并根據(jù)檢測(cè)結(jié)果及時(shí)調(diào)整治療方案。對(duì)于中藥來(lái)說(shuō)，由于中藥成分復(fù)雜，更容易發(fā)生藥物相互作用，更應(yīng)該引起重視。

2.2 注射用丹參多酚酸鹽對(duì)華法林的影響注射用丹參多酚酸鹽的主要成分為中藥丹參中提取的丹參乙酸鎂，有多項(xiàng)研究表明，該藥物對(duì)于勞累性心絞痛及老年穩(wěn)定性心絞痛有很好的效果[3]。但是，近年來(lái)有研究報(bào)道，丹參提取液與華法林在藥代動(dòng)力學(xué)中存在相互作用，可以明顯增加華法林的最大血藥濃度和達(dá)峰時(shí)間，延長(zhǎng)華法林的凝血時(shí)間，進(jìn)而增加華法林出血的風(fēng)險(xiǎn)[4]。因此，當(dāng)患者應(yīng)用華法林抗凝治療期間，在應(yīng)用丹參類(lèi)藥物時(shí)應(yīng)密切監(jiān)測(cè)。

2.3 藥師參與患者抗凝治療可使患者獲益華法林是口服抗凝治療的首選藥物。但由于其治療窗窄，并且作用效果受藥物、食物、身體狀況、疾病類(lèi)型等因素影響明顯，容易導(dǎo)致抗凝失敗或出血的風(fēng)險(xiǎn)。為此，無(wú)論是國(guó)際上還是國(guó)內(nèi)，抗凝管理都是一項(xiàng)棘手的難題。美國(guó)早在1968年便開(kāi)設(shè)了專(zhuān)門(mén)的抗凝門(mén)診。目前的抗凝門(mén)診通常由具有相關(guān)專(zhuān)業(yè)知識(shí)的藥師直接管理，包括劑量調(diào)整、不良反應(yīng)的對(duì)策等[5]。對(duì)于住院患者，目前國(guó)際上和國(guó)內(nèi)一些醫(yī)院的藥師也都參與到了抗凝治療管理服務(wù)，內(nèi)容包括血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，個(gè)體化抗凝防治方案的制定和實(shí)施以及患者和家屬的教育等方面，取得了良好的效果[6][7]，也為基層藥師的工作方向打開(kāi)了新的思路。