廣東省英德市人民醫(yī)院（513000）劉小佳 陳煥鈞 劉衛(wèi)平 吳基場

鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤屬上皮源性良性腫瘤，治療以手術(shù)切除為主。既往多采用鼻外徑路廣泛切除腫瘤，創(chuàng)傷大，隨著鼻內(nèi)鏡手術(shù)的普及推廣及影像學(xué)的發(fā)展，為鼻內(nèi)鏡下鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤切除術(shù)提供了可能。我科2010年1月～2015年12月鼻內(nèi)鏡下鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤切除術(shù)30例，取得了良好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 30例中男22例，女8例，年齡30～75歲，平均56歲，病史6個月～10年。主要癥狀為鼻塞流鼻涕，伴嗅覺下降16例，伴頭痛10例，伴鼻出血或涕中帶血11例，全部病例均為單側(cè)發(fā)病，30例患者術(shù)前均行鼻內(nèi)鏡檢查，鼻竇CT檢查和組織病理學(xué)檢查確診。

1.2 手術(shù)方法 所有患者均在氣管插管全身麻醉下鼻內(nèi)鏡下鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤切除術(shù)[1]。術(shù)中首先鉗取部分病變組織送病理檢查，然后用電動切割器切除鼻腔腫瘤，根據(jù)病變累及情況切除鉤突，開放篩竇，擴大上頜竇竇口，切除上頜竇內(nèi)壁以及篩竇、上頜竇內(nèi)腫瘤；擴大額隱窩，開放額竇或蝶竇以切除額竇、蝶竇內(nèi)腫瘤。術(shù)中均在內(nèi)鏡下找到腫瘤起源部位，徹底切除腫物及鄰近可疑病變組織，刮除病灶及其周圍的黏膜，電凝腫瘤基底及邊緣，磨除腫瘤基底部的部分骨質(zhì)。術(shù)后取出鼻腔填塞物后常規(guī)給予鼻腔沖洗、鼻用糖皮質(zhì)激素噴鼻、定期內(nèi)鏡檢查換藥等處理。

1.3 隨訪 術(shù)后6個月按鼻內(nèi)鏡術(shù)后常規(guī)要求定期復(fù)查，直至術(shù)腔上皮化，6個月后根據(jù)術(shù)腔恢復(fù)情況隨訪，3～6個月復(fù)查一次鼻內(nèi)鏡，復(fù)查12～24個月。

2 結(jié)果

30例鼻內(nèi)鏡下鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤切除術(shù)患者，其中3例復(fù)發(fā)，再次鼻內(nèi)鏡下切除后隨訪無復(fù)發(fā)。

3 討論

內(nèi)翻性乳頭狀瘤是鼻腔鼻竇常見的良性腫瘤，臨床上有復(fù)發(fā)傾向，且與鱗狀細胞癌相關(guān)。有研究證實鼻內(nèi)鏡手術(shù)是治療鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤的一個切實可行的方法，但仍有12%～17%的復(fù)發(fā)率，單純鼻內(nèi)鏡下切除鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤Ⅰ級和部分Ⅱ級療效理想，術(shù)中發(fā)現(xiàn)部分患者紙樣板有壓迫變薄或局部破壞的情況，但眶骨膜均完整。對于部分Ⅱ級病例瘤體廣泛侵及上頜竇者，經(jīng)鼻內(nèi)鏡聯(lián)合柯‐陸氏徑路行腫瘤切除術(shù)，因該類患者單純經(jīng)鼻內(nèi)鏡下切除鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤基底部存在一定困難，可能會存在死角，有時甚至存在看得到，器械卻很難操作的情況，此時聯(lián)合柯‐陸氏徑路是有必要的，自上頜竇內(nèi)側(cè)壁、前壁行腫瘤切除術(shù)，交替使用0°、70°鼻內(nèi)鏡，使得腫瘤根部暴露完全、切除徹底、術(shù)野清晰；對于Ⅲ級鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤，當(dāng)腫瘤組織累及額竇，但根基部未廣泛侵及額竇者，仍可采用鼻內(nèi)鏡手術(shù)，病灶切除不徹底是術(shù)后復(fù)發(fā)的根本因素。

術(shù)中在鼻內(nèi)鏡下仔細尋找、定位腫瘤起源部位是徹底切除腫瘤的關(guān)鍵，不僅需徹底切除腫瘤組織，還應(yīng)去除其基底和周圍一定范圍的黏膜及病變下方的部分骨組織。因為病變下方骨組織的不平整，可能隱藏鏡下腫瘤殘余并通過反應(yīng)性炎癥變化加速腫瘤演變，可用電鉆磨去基底部骨質(zhì)或用電凝燒灼創(chuàng)面。鼻內(nèi)鏡手術(shù)對于鼻腔、篩竇、蝶竇內(nèi)的腫瘤暴露良好，對上頜竇和額竇內(nèi)腫瘤的暴露相對困難。對于侵犯上頜竇外側(cè)壁、下壁、前壁的病變既往多采取聯(lián)合上頷竇根治術(shù)進入上頜竇竇腔，切除竇腔內(nèi)病變，現(xiàn)采取鼻內(nèi)鏡下根據(jù)病變累及范圍可切除包括中、下鼻甲在內(nèi)的鼻腔外側(cè)壁結(jié)構(gòu)，從而獲得對上頜竇各壁的良好暴露。對于額竇內(nèi)病變采用DrafⅡ、DrafⅢ型手術(shù)一般亦可獲得對額竇的良好暴露，但侵犯鼻外結(jié)構(gòu)如眼眶、顱內(nèi)者仍需附加鼻外額竇人路聯(lián)合手術(shù)，方能徹底切除腫瘤[2]。

對于鼻內(nèi)鏡下鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤切除術(shù)，術(shù)前行鼻部CT檢查以明確骨質(zhì)破壞情況及腫瘤侵犯范圍；行鼻內(nèi)鏡檢查，并在內(nèi)鏡下行活檢，送病理檢查，以明確有無惡變；鼻竇腫瘤切除要徹底，力求輪廓化；保留腫瘤未侵及區(qū)域的黏膜，對復(fù)發(fā)者可行擴大手術(shù)；減少術(shù)中出血保持術(shù)野清晰，對于確保術(shù)中徹底切除腫瘤，降低復(fù)發(fā)率至關(guān)重要，對腫瘤范圍較大者，使用電動切割器，腫瘤范圍較小者，使用電刀或等離子刀頭。徹底地切除鼻腔鼻竇內(nèi)的腫瘤、術(shù)后定期的鼻內(nèi)鏡檢查和隨訪是治愈鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤的關(guān)鍵。