首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院 那開憲
近些年來研究表明,大血管疾病(心肌梗死、腦卒中、周圍血管?。┱?型糖尿病致殘率與死亡率的大多數(shù)。一些大規(guī)模多中心隨機(jī)雙盲對照臨床研究和大系列薈萃分析結(jié)果表明:70%2型DM患者死于心血管病,而其中一半死于CHD。2型DM冠心病死亡危險性較非DM者高2~4倍,2型DM冠心病死亡危險性與非DM者,AMI后1年內(nèi)死亡危險性相同。故近年來認(rèn)為糖尿病等同于心血管疾病。血糖升高是2型糖尿發(fā)生發(fā)展的重要原因,β細(xì)胞功能減退和肥胖胰島素抵抗共同決定2型糖尿病的進(jìn)展。臨床實踐表明,患者一旦確診為糖尿病,其胰島功能已衰減50%。因此,規(guī)范性糖尿病治療是十分重要的,尤其是對于初診糖尿病患者。
季某,男性,49歲,體胖,從事IT工作,其母親患高血壓、糖尿病,一天季某帶母親找筆者看病,筆者給其母親看完病后,其母親要求給她兒子也做檢查,看有無糖尿病、高血壓。當(dāng)時季某不同意進(jìn)行檢查。筆者告訴他研究表明高血壓、糖尿病是一種遺傳性疾病,母親有高血壓、糖尿病,對于他來講,身體肥胖,更要進(jìn)行常規(guī)檢查,以排除這兩種疾病。在筆者耐心勸說下,季某終于同意進(jìn)行檢查。給他進(jìn)行了體格檢查均正常,餐前7.8mmol/L,餐后14.6mmol/L,糖化血紅蛋白9.1%,尿蛋白1個加號,腎功能正常,血甘油三酯及低密度脂蛋白膽固醇均高。根據(jù)他的情況,筆者建議他先監(jiān)測三天餐前、餐后血糖再考慮治療。三天餐前血糖均在7~8.8 mmol/L,餐后11.4~15mmol/L,于是筆者建議他應(yīng)用胰島素治療,其母親和他均反對應(yīng)用胰島素,認(rèn)為剛開始就應(yīng)用胰島素治療便會終身胰島素治療。他們還認(rèn)為糖尿病治療以往都是先進(jìn)行藥物治療,如果藥物治療無效才應(yīng)用胰島素治療。筆者告知季某是初次診斷的糖尿病,符合胰島素治療標(biāo)準(zhǔn)。如果短期應(yīng)用胰島素治療在一定程度上可以改善胰島素功能,等胰島素功能恢復(fù)后可以終止胰島素治療,有一些患者糖尿病可以恢復(fù),可不必終身進(jìn)行藥物治療。
在筆者耐心勸說下他們?nèi)圆煌庠撝委煼桨福蠹灸衬赣H帶他去了北京大學(xué)第一醫(yī)院及北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌科看病,醫(yī)生均建議季某應(yīng)用胰島素治療。后季某找筆者進(jìn)行胰島素治療,筆者應(yīng)用長效甘精胰島素治療,并囑咐他生活方式干預(yù)是治療的基礎(chǔ),給他制定了較嚴(yán)格的糖尿病飲食方案及減肥計劃。經(jīng)過近2個月治療,季某體重減少22斤,血糖、血脂達(dá)標(biāo)。停用胰島素治療,僅生活方式干預(yù),血糖、糖化血紅蛋白均在正常范圍。
對2型糖尿病患者的長期觀察發(fā)現(xiàn),多數(shù)患者在患病8~10年就不能僅靠口服降糖藥來控制血糖了,這時如果不用胰島素,血糖就難以得到滿意的控制,由高血糖所導(dǎo)致的糖尿病并發(fā)癥就會出現(xiàn)明顯的進(jìn)展。因此,從減少并發(fā)癥、延長患者壽命的角度講,當(dāng)疾病進(jìn)展到一定的階段,也必須用胰島素。我國2010版的糖尿病防治指南對于糖尿病患者何時起應(yīng)用胰島素治療,就有以下建議:①略②略③略④在糖尿病病程中(包括新診斷的2型糖尿病患者)出現(xiàn)無明顯誘因的體重顯著下降時,應(yīng)該盡早使用胰島素治療。胰島素有效控制血糖所帶來的益處:緩解高血糖引起的癥狀;防止嚴(yán)重代謝紊亂;預(yù)防大血管和微血管并發(fā)癥;T2DM開始胰島素治療的時間越早,大血管病變的危險越低。胰島素對胰島B細(xì)胞的保護(hù)作用:使高糖毒性得到盡快緩解,B細(xì)胞得到休息(保護(hù)B細(xì)胞),明顯減少、減緩并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展。
國外研究表明,新診斷2型糖尿病患者的胰島β細(xì)胞并未真正“死亡”,只是“停止工作”,對于血糖較高的被新診斷為2型糖尿病患者而言,短期強(qiáng)化降糖治療能快速降低血糖,減少高糖毒性,緩解高血糖對胰島β細(xì)胞的損傷,可在一定程度上恢復(fù)和改善胰島β細(xì)胞功能,大部分患者經(jīng)過短期胰島素強(qiáng)化治療后可以停用胰島素,甚至停用所有降糖藥物。對于新診斷的2型糖尿病患者短期應(yīng)用胰島素治療時間一般在2周~3個月為宜,治療的目標(biāo)空腹血糖4.47mmol/L,餐后2h血糖≤10mmol/L。值得指出的是生活方式干預(yù)是這類患者治療的基礎(chǔ),必須對他們進(jìn)行健康教育。
胰島素注射還會出現(xiàn)一些不良反應(yīng),應(yīng)引起注意。首先是低血糖,這是胰島素的主要不良反應(yīng),與劑量過大或飲食失調(diào)有關(guān),可通過適當(dāng)減少胰島素劑量,并固定每餐飲食量來避免。其次,胰島素治療初期可因水鈉潴留而發(fā)生輕度水腫,多發(fā)生在面部及四肢,一般短期可自行緩解。此外,還有過敏反應(yīng),通常表現(xiàn)為注射部位瘙癢和蕁麻疹樣皮疹,處理措施包括更換胰島素制劑、使用抗組胺藥物,必要時可使用糖皮質(zhì)激素以及脫敏治療等。
長期注射胰島素可能增加體重,但這主要與胰島素劑量過大導(dǎo)致的低血糖以及相應(yīng)增加進(jìn)食量有關(guān),通過合理調(diào)整胰島素劑量或劑型,適當(dāng)增加運(yùn)動量,或聯(lián)合其他可以減輕體重的降糖藥物等措施加以避免。