章峰，黃德章

(1 臨朐縣人民醫(yī)院，山東臨朐262600；2山東大學(xué)齊魯醫(yī)院)

椎基底動脈瘤是指來自顱內(nèi)Willis動脈環(huán)后部的動脈瘤，包括椎動脈及基底動脈、大腦后動脈、小腦后下動脈等。由于椎基底動脈瘤位置深在，周圍鄰近腦干等重要結(jié)構(gòu)，椎基底動脈瘤破裂患者行開顱手術(shù)治療時，術(shù)野顯露困難，手術(shù)風(fēng)險大，患者致殘、致死率均較高[1]。隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展，顱內(nèi)前循環(huán)動脈瘤的開顱手術(shù)治療已經(jīng)取得了較滿意效果，但對椎基底動脈瘤的開顱治療仍是神經(jīng)外科醫(yī)生所面臨的難題。血管內(nèi)介入治療椎基底動脈瘤無需牽拉、分離動脈瘤周圍結(jié)構(gòu)，在治療該部位動脈瘤時很好地避開了開顱時面臨的動脈瘤位置深在、顯露困難、損傷重要神經(jīng)結(jié)構(gòu)等情況[2]。因此血管內(nèi)介入已作為椎基底動脈瘤的首選治療方式。只有當(dāng)合并較大顱內(nèi)血腫、腦疝等情況時，則需要手術(shù)夾閉治療[3，4]。現(xiàn)將近年血管內(nèi)介入治療椎基底動脈瘤破裂患者43例的診治體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2010年1月～2017年1月臨朐縣人民醫(yī)院和山東大學(xué)齊魯醫(yī)院青島院區(qū)治療的椎基底動脈瘤破裂患者43例，男24例、女19例，年齡13～78歲、平均45.6歲。均突然發(fā)病，出現(xiàn)惡心、嘔吐癥狀；其中合并短暫意識障礙23例，頭痛伴有視力下降、視物模糊和復(fù)視5例，出現(xiàn)呼吸暫停3例，吞咽困難、言語不清及聲音嘶啞12例，偏身感覺障礙3例，術(shù)前Hunt-Hess分級Ⅰ～Ⅲ級。既往有高血壓史26例，冠心病史15例，糖尿病史5例，蛛網(wǎng)膜下腔出血家族史2例。43例入院顱腦CT檢查均顯示以環(huán)池及周邊腦池為主的蛛網(wǎng)膜下腔出血，其中36例出血進(jìn)入第3腦室、第4腦室、側(cè)腦室等腦室系統(tǒng)。分別于發(fā)病后1～26 d內(nèi)行腦血管造影術(shù)(包括雙側(cè)頸內(nèi)動脈和雙側(cè)椎動脈造影，椎動脈發(fā)育不良者行鎖骨下動脈造影)，結(jié)果顯示椎動脈瘤27例(其中位于小腦后下動脈起始部遠(yuǎn)端15例，小腦后下動脈起始部近端12例)，小腦后下動脈起始部動脈瘤9例，大腦后動脈瘤4例(其中P1段1例，P2段3例)，基底動脈頂端動脈瘤3例；囊狀動脈瘤21例、分葉狀動脈瘤13例、梭形或夾層動脈瘤8例。

1.2 治療方法 治療前根據(jù)腦血管造影結(jié)果評估動脈瘤病變大小、形狀、位置，與其相關(guān)的主要動脈分支，對側(cè)椎動脈、小腦后下動脈、脊髓前動脈和基底動脈的情況，以及術(shù)前分級和出血時間等因素，制定血管內(nèi)介入治療椎基底動脈瘤破裂策略，手術(shù)均在全麻下進(jìn)行。本文43例動脈瘤相對暴露困難患者選擇行血管內(nèi)介入治療，根據(jù)動脈瘤部位大小、是否累及分支血管等情況細(xì)分為以下三種。①單純微彈簧圈栓塞術(shù)：此類患者動脈瘤瘤頸窄，呈囊狀或分葉狀。本文共10例患者行此術(shù)式。其中，基底動脈尖部動脈瘤2例，術(shù)前Hunt-Hess分級Ⅰ級1例、Ⅱ級1例，出血后5 d完成手術(shù)。小腦后下動脈起始部遠(yuǎn)端椎動脈瘤破裂5例，術(shù)前Hunt-Hess分級Ⅰ級2例、Ⅱ級3例，出血后4 d內(nèi)完成手術(shù)。小腦后下動脈起始部近端椎動脈瘤破裂3例，術(shù)前Hunt-Hess分級Ⅰ級1例、Hunt-Hess分級Ⅱ級2例，出血后3 d內(nèi)完成手術(shù)。采用Seldinger技術(shù)置鞘，在導(dǎo)絲導(dǎo)引下放置指引導(dǎo)管，造影選定動作角度，在微導(dǎo)絲導(dǎo)引下微導(dǎo)管到位穩(wěn)定后,選擇略大于動脈瘤直徑的3D彈簧圈放置成欄圈，后根據(jù)動脈瘤大小及形狀選擇其他彈簧圈填塞動脈瘤，過程中每個彈簧圈在解脫前一定要造影查看載瘤動脈情況、鄰近血管有無閉塞、有無造影劑外滲及彈簧圈位置，解脫后在透視下撤出導(dǎo)絲，當(dāng)動脈瘤栓塞完成后行放大的正側(cè)位造影，確認(rèn)完全栓塞后,撤出微導(dǎo)管結(jié)束手術(shù)。②支架結(jié)合微彈簧圈栓塞術(shù)：此類患者動脈瘤為梭形、寬頸和夾層，動脈瘤位于優(yōu)勢供血側(cè)，累及小腦后下動脈或前脊髓動脈。本文共27例行此術(shù)式。其中，基底動脈尖部動脈瘤破裂1例，術(shù)前Hunt-Hess分級Ⅰ級，出血后4 d內(nèi)完成手術(shù)。小腦后下動脈起始部遠(yuǎn)端椎動脈瘤破裂7例，術(shù)前Hunt-Hess分級Ⅰ級2例、Ⅱ級2例、Ⅲ級3例，出血后4 d內(nèi)完成手術(shù)。小腦后下動脈起始部近端椎動脈瘤破裂6例，術(shù)前Hunt-Hess分級Ⅱ級2例、Ⅲ級4例，出血后3 d內(nèi)完成手術(shù)。小腦后下起始部動脈瘤破裂9例，術(shù)前Hunt-Hess分級Ⅰ級2例、Ⅱ級3例、Ⅲ級4例，出血后26 d內(nèi)完成手術(shù)。大腦后P1段動脈瘤破裂4例，術(shù)前Hunt-Hess分級Ⅱ級3例、Ⅲ級1例，出血后5 d內(nèi)完成手術(shù)。應(yīng)用支架輔助治療的患者，術(shù)前及術(shù)后口服抗血小板聚集藥物。支架為自膨式支架，微彈簧圈包括各種型號的電解微彈簧圈。采用Seldinger技術(shù)置鞘，在導(dǎo)絲導(dǎo)引下放置指引導(dǎo)管，造影選定工作角度，選取兩根微導(dǎo)管在微導(dǎo)絲導(dǎo)引下,先將支架微導(dǎo)管頭端超選送至載瘤動脈瘤遠(yuǎn)端，另一微導(dǎo)管頭端超選至動脈瘤內(nèi)到位穩(wěn)定后進(jìn)行動脈瘤栓塞，栓塞完成，支架后釋放覆蓋瘤頸，完成手術(shù)。③載瘤動脈閉塞術(shù)：本文共6例患者行此術(shù)式。其中，小腦后下動脈起始部遠(yuǎn)端椎動脈瘤破裂3例，術(shù)前Hunt-Hess分級均為Ⅱ級，出血后4 d內(nèi)完成手術(shù)。小腦后下起始部近端椎動脈瘤3例，術(shù)前Hunt-Hess分級Ⅰ級1例、Ⅲ級2例，出血后2 d內(nèi)完成手術(shù)?；颊唛]塞前均行球囊閉塞試驗，位于小腦后下動脈遠(yuǎn)端椎動脈瘤采用微彈簧圈閉塞(如三維微彈簧圈和水膨脹微彈簧圈)，以確保栓塞位置準(zhǔn)確、小腦后下動脈通暢。動脈瘤位于小腦后下動脈近端，采用球囊結(jié)合微彈簧圈閉塞動脈瘤近端的椎動脈。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 血管內(nèi)介入治療43例患者術(shù)后住院10～21 d。術(shù)后即刻造影均顯示動脈瘤完全閉塞、鄰近動脈通暢。1例大腦后動脈夾層伴假性動脈瘤患者術(shù)后第1天突然死亡，估計與栓塞過于致密導(dǎo)致夾層擴(kuò)大引起再破裂有關(guān)。1例小腦后下動脈起始部遠(yuǎn)端椎動脈瘤出現(xiàn)術(shù)后當(dāng)天呼吸停止，經(jīng)搶救無效死亡。余41例治療后仍有飲水嗆咳、吞咽困難、言語不清及聲音嘶啞等癥狀2例；出現(xiàn)視力進(jìn)行性下降，眼科檢查顯示雙側(cè)玻璃體積血，治療1周后轉(zhuǎn)往眼科醫(yī)院治療1例；仍有偏身感覺障礙2例，無明顯神經(jīng)功能障礙36例。

2.2 出院隨訪情況 本文共31例患者獲得出院隨訪3～12個月，其中，單純微彈簧圈栓塞術(shù)10例，復(fù)查顱腦CTA顯示動脈瘤完全閉塞、鄰近動脈通暢6例；全腦血管造影4例，顯示動脈瘤復(fù)發(fā)2例，動脈瘤閉塞、載瘤動脈通暢2例。此10例中遺有飲水嗆咳、吞咽困難、言語不清及聲音嘶啞1例，雙眼視力下降1例，其余無明顯神經(jīng)功能缺失癥狀。支架結(jié)合微彈簧圈栓塞術(shù)17例，復(fù)查顱腦CTA 7例，顯示動脈瘤完全閉塞、鄰近動脈通暢6例，動脈瘤復(fù)發(fā)1例；復(fù)查全腦血管造影10例，顯示動脈瘤復(fù)發(fā)2例，動脈瘤閉塞8例，載瘤動脈通暢。此17例中遺留有飲水嗆咳、吞咽困難、言語不清及聲音嘶啞1例，有偏身感覺障礙2例，其余無明顯神經(jīng)功能缺失癥狀。載瘤動脈閉塞術(shù)4例復(fù)查顱腦CTA顯示載瘤動脈遠(yuǎn)端閉塞，動脈瘤不再顯影，均無明顯神經(jīng)功能障礙。

3 討論

一般情況下，椎基底動脈瘤開顱手術(shù)暴露較為困難，故多數(shù)學(xué)者主張血管內(nèi)介入治療作為首選[5，6]。介入治療分為閉塞載瘤動脈(同時閉塞動脈瘤)和栓塞動脈瘤(保持載瘤動脈通暢)。閉塞載瘤動脈治療相對簡單，不易復(fù)發(fā)，但是患者面臨急性腦缺血的風(fēng)險。介入閉塞載瘤動脈要求其閉塞的動脈部位能避開重要分支，或間接血流可以足夠代償。載瘤動脈閉塞方法一種為球囊閉塞，閉塞的位置常在頸1水平，并在閉塞球囊近端再放置一枚保護(hù)球囊或纖毛彈簧圈，防止閉塞球囊早泄，導(dǎo)致動脈瘤復(fù)發(fā)。此種方法治療費用相對較少，閉塞成功率也較高[7]。另一種為微彈簧圈閉塞患側(cè)椎動脈，微彈簧圈可以在預(yù)定的位置和范圍內(nèi)起到致密填塞的效果。本文載瘤動脈閉塞6例，有1例術(shù)后當(dāng)日出現(xiàn)呼吸停止，經(jīng)搶救無效死亡。雖然術(shù)前球囊閉塞試驗證實對側(cè)代償良好，但術(shù)后仍出現(xiàn)呼吸停止，考慮與閉塞椎動脈后血栓蔓延至主要分支有關(guān)。如果動脈瘤累及小腦后下動脈或閉塞時無法避開重要分支，則必須用保持載瘤動脈通暢的治療方法，如支架結(jié)合彈簧圈治療。因為閉塞載瘤動脈后代償動脈會發(fā)生何種病變難以預(yù)測，如果代償動脈出現(xiàn)動脈粥樣硬化性狹窄或血管損傷，患者預(yù)后將十分兇險。因此保持載瘤動脈通暢在理論上比閉塞載瘤動脈更為合理。

保持載瘤動脈通暢技術(shù)包括單純微彈簧圈栓塞動脈瘤、支架結(jié)合微彈簧圈栓塞、多支架放置、密網(wǎng)支架等。支架放置對部分夾層動脈瘤來說是一個很好的選擇，因為支架可將撕脫的血管壁壓閉，阻塞動脈瘤防止復(fù)發(fā)。多支架交迭放置在動脈瘤口后，支架的多孔性和滲透性會降低，進(jìn)一步改變進(jìn)入動脈瘤的血流，可促進(jìn)瘤腔內(nèi)血栓和瘤頸處新內(nèi)皮形成[8，9]。本文患者均為破裂動脈瘤，再考慮到術(shù)中和術(shù)后行抗凝治療可能會影響或延遲動脈瘤內(nèi)血栓的形成，因此均采用單純微彈簧圈和支架結(jié)合微彈簧圈栓塞，獲得了良好的栓塞效果。對于破裂后夾層伴有假性動脈瘤的病例，出血急性期術(shù)中術(shù)后破裂的風(fēng)險更大[10]，微導(dǎo)管的進(jìn)入和彈簧圈的放置應(yīng)更加輕柔和小心。對于夾層破裂動脈瘤患者，在放置支架后瘤腔并不需要過于致密的栓塞，以免較大張力引起夾層撕裂擴(kuò)大。此外，在放置支架時應(yīng)耐心和仔細(xì)使微導(dǎo)絲通過血管真腔到達(dá)動脈瘤的遠(yuǎn)端，防止將支架放入夾層內(nèi)。本文有1例夾層動脈瘤患者微導(dǎo)絲通過真腔困難，改用微導(dǎo)管與微導(dǎo)絲配合后通過真腔，應(yīng)用交換導(dǎo)絲使支架放置到位。應(yīng)用支架結(jié)合微彈簧圈栓塞梭形動脈瘤時，微彈簧圈圍繞支架周圍填塞與支架相互重疊，微彈簧圈穿過支架孔突入支架內(nèi)的載瘤動脈或者微導(dǎo)管頭端突入載瘤動脈有時很難發(fā)現(xiàn)和鑒別，此時對術(shù)者的臨床操作經(jīng)驗有較高要求。本文中，在梭形動脈瘤患者中，當(dāng)微彈簧圈突入支架內(nèi)的載瘤動脈時，彈簧圈形成的袢呈游離樣，活動范圍較大。此外，每填入一枚彈簧圈后即刻造影對了解載瘤動脈通暢度十分重要。造影發(fā)現(xiàn)，本文1例右側(cè)大腦后外傷性夾層動脈瘤破裂患者口服阿司匹林劑量較大時，動脈瘤也隨之?dāng)U大，減少阿司匹林用量后，動脈瘤也變小。提示阿司匹林等抗血小板藥物有較強的溶栓作用，同時也提示對于破裂出血的夾層動脈瘤應(yīng)積極進(jìn)行外科干預(yù)，單純保守治療很難保證動脈瘤能自行閉塞。

目前，有研究者試行單純密網(wǎng)支架覆蓋治療后循環(huán)動脈瘤，但報道多是應(yīng)用于未破裂動脈瘤。覆膜支架可以在病變血管中形成一個封閉的管道，使病變部位血流與正常血循環(huán)完全隔絕，在載瘤動脈內(nèi)重新建立血流通道。雖然覆膜支架硬度較大，而且在動脈瘤血管部分的兩端至少3 mm內(nèi)無重要的穿支和分支血管才能放置，但代表了支架技術(shù)治療動脈瘤的另一個發(fā)展方向，此支架的出現(xiàn)將對蛇形、巨大或復(fù)雜型椎基底動脈瘤的血管內(nèi)治療提供有力幫助[11]。

綜上，椎基底動脈瘤破裂應(yīng)根據(jù)動脈瘤的部位、形態(tài)及其周圍血管的關(guān)系而選擇適宜的血管內(nèi)介入術(shù)。血管內(nèi)介入治療創(chuàng)傷小，療效確切，患者術(shù)后恢復(fù)快。另外，在栓塞動脈瘤的同時應(yīng)盡量保持載瘤動脈通暢[12]。術(shù)前的腦血管造影評估是椎基底動脈瘤破裂治療策略選擇的重要依據(jù)。