任逸東，韓 旭，石立鵬，李秀云，馬 成，劉 斌，何少華

（1.湖南中醫(yī)藥大學2012級本碩連讀生，湖南 長沙 410208；2.重慶市墊江縣中醫(yī)院，重慶 墊江 408300）

慢性膽囊炎表現(xiàn)為反復的右上腹疼痛不適或者噯氣、腹脹、惡心等消化不良癥狀，查體可有右上腹部壓痛。現(xiàn)代醫(yī)學認為本病因膽囊結(jié)石、細菌感染、膽汁瘀積誘發(fā)，或由于急性膽囊炎反復發(fā)作引起，治療一般應(yīng)用解痙止痛、抗感染、利膽、手術(shù)等方法［1］。隨著超聲、CT等影像學技術(shù)的普及，慢性膽囊炎的診斷更加明確，治療方式多種多樣，現(xiàn)代醫(yī)學常用的解痙止痛、抗感染及手術(shù)治療等方法，存在不良反應(yīng)、療效不明顯等情況。中醫(yī)從整體出發(fā)，對于本病的治療有著獨特優(yōu)勢。筆者就近年來關(guān)于慢性膽囊炎的中醫(yī)研究綜合如下。

1 病因病機

慢性膽囊炎屬中醫(yī)“膽脹”、“脅痛”、“黃疸”等范疇?！鹅`樞·脹論》曰：“膽脹者，脅下痛脹，口中苦，善太息?！闭f明中醫(yī)膽脹的癥狀與慢性膽囊炎的臨床特點有關(guān)聯(lián)。肝位于右脅下，膽附著于肝，肝、膽互為表里，經(jīng)脈互通?！端貑枴の宀貏e論》中提到“五藏者，藏精氣而不泄；六腑者，傳化物而不藏”。肝、膽作為臟與腑各具其生理功能與特性，肝五行屬木，肝主生長升發(fā)，喜條達，主疏泄。膽為“中精之腑”，主決斷，以降為順，借助肝的疏泄，配合脾胃之升降，共同調(diào)暢全身氣機。肝失條達，即肝氣不暢，累及膽腑，導致氣機失調(diào)，膽汁排泄受阻，膽汁瘀積，形成實邪，即所謂“不通則痛”。郁惠興名老中醫(yī)認為本病有四種誘因，一為飲食失節(jié)、后天之本受累，二為六淫邪氣入侵、膽升發(fā)受阻，三為情志不暢、氣機郁滯，四為勞倦過度、肝腎陰虛，肝膽相依，膽助肝疏泄，故“肝膽郁結(jié)，不通則痛”為其病機關(guān)鍵［2］。謝晶日認為本病多來自情志因素，由于肝脾在氣機升降上的密切相關(guān)，肝之疏泄失常，可累及脾的運化失司，終導致肝脾不和，而情志不暢，日久化火，影響膽腑通降，臨床上注重疏肝與健脾相配合［3］。周福生以膽為根本，生理特性上膽喜通降，胃氣主降，且膽胃同居中焦，足少陽與足陽明經(jīng)相通，膽助胃運化，胃協(xié)膽疏通，則氣機通暢［4］。《醫(yī)學衷中參西錄》中提到“肝氣易升，膽火易降，然非脾氣之上升，則肝氣不升，非胃氣之下降，則膽火不降”。因而主張“膽胃同治”之法以顧護正氣。朱錦標立足中西匯通理論，認為慢性膽囊炎的發(fā)生是邪停日久形成瘀積，瘀積又成為新的致病因素，纏綿難愈，故確立以理血之法為治病關(guān)鍵，通調(diào)氣血為主，疏肝利膽為輔［5］。楊倩以濁毒理論為基礎(chǔ)，認為現(xiàn)代人由于飲食失節(jié)、情志不舒等誘因?qū)е聺岫緝?nèi)生，濁毒不僅是六淫產(chǎn)生的病理產(chǎn)物，而且是損傷人體正氣的致病因素，濁毒互結(jié)，反復耗傷人體氣血津液，從而引發(fā)一系列病理生理變化，故“濁毒相干”為致病關(guān)鍵，創(chuàng)立化濁解毒大法［6］。吳彥秋等［7］從“肝陰不足”論治，肝體陰用陽，正因為肝之陰血充足，所以膽汁充盈，從功能上來說，肝疏泄有時，則膽藏、瀉有度，然飲食、情志、濕熱、勞倦等外因及素體陰虛皆可導致肝陰不足，故膽病源頭在于肝之陰血不足，治法以滋陰柔肝為主，聯(lián)合五行生克制化，補疏兼施，使補而不滯。

2 辨證分型

膽囊炎中醫(yī)診療規(guī)范中將慢性膽囊炎分為肝膽氣滯證、肝膽濕熱證、膽熱脾寒證、氣滯血瘀證、肝郁脾虛證和肝陰不足證［8］。劉敏等［9］以流行病學為基礎(chǔ)，剔除年齡、性別、文化等無差別因素，將證型分為肝胃郁熱型，肝胃氣滯型，肝膽濕熱型，肝氣郁滯型，肝陰不足型。姜樹民教授結(jié)合病因病機、四診合參，認為通腑利膽為本病治療之本，將本病分為肝郁氣滯、肝膽濕熱、肝膽郁積、肝郁脾虛四型［10］。于敏以“膽病從肝論治”出發(fā)，分型為肝郁氣滯、肝膽濕熱、膽胃不和、肝腎陰虛四證［11］。院博［12］采用中醫(yī)辨證分型為肝膽濕熱型、脾胃氣虛型、脾虛肝郁型、肝膽郁滯型、脾腎陽虛型。

3 經(jīng)典方

大柴胡湯加減。崔保星［13］選用《傷寒雜病論》中的大柴胡湯治療肝膽濕熱型慢性膽囊炎，根據(jù)兼癥加減，以行氣、清熱、化濕、通降為法，總有效率為94.4%。溫春誠等［14］根據(jù)隨機原則將87例肝膽實熱證慢性膽囊炎患者分為對照組42例和治療組45例，對照組予西藥消炎止痛，治療組用大柴胡湯加減清濕熱、利肝膽，療程2周。結(jié)果總有效率治療組95.56%、對照組80.95%，兩組治療前后癥狀均有改善，大柴胡湯組納呆、厭油癥狀的改善明顯優(yōu)于西藥組。武華成［15］以和解少陽、內(nèi)瀉熱結(jié)為法，用大柴胡湯為基本方加減方中重用柴胡配伍黃芩疏肝理氣，和解少陽之熱，大黃蕩滌瀉熱，枳實配白芍消痞散結(jié)、柔肝止痛，半夏降逆和中，生姜、大棗調(diào)和中焦脾胃。結(jié)果總有效率90.0%。師卿杰［16］用大柴胡湯聯(lián)合茴三硫，將茴三硫的擬膽堿作用與大柴胡湯的疏泄、通降功效結(jié)合，能更顯著恢復膽囊功能，提高臨床療效。

小柴胡湯加減。漆生權(quán)等［17］分析用加味小柴胡湯治療的62例慢性膽囊炎患者，與同期采取消炎抗感染治療的56例患者比較，結(jié)果總有效率小柴胡湯組明顯高于西藥組，小柴胡湯組臨床癥狀改善優(yōu)于西藥組，小柴胡湯組膽囊改善明顯優(yōu)于西藥組。陳麗［18］認為慢性膽囊炎的病機在于“不通則痛”，故確立通利肝膽為治法，用小柴胡湯加減治療52例慢性膽囊炎患者，并臨癥加減，結(jié)果總有效率94.23%。劉學強［19］同樣以“通”為治療原則，利膽與疏肝并行，將45例肝氣郁結(jié)型慢性膽囊炎患者隨機分為治療組25例和對照組20例，治療組用小柴胡湯加減，對照組用西藥抗感染。結(jié)果總有效率治療組92.0%、對照組85.0%。劉彩玲［20］臨床觀察發(fā)現(xiàn)中醫(yī)大多以疏肝利膽、清熱解毒之法治療慢性膽囊炎，處方用藥過于寒涼，有傷脾胃之陽，利膽而不能溫胃，長此以往脾胃功能下降，最后導致膽胃不和，故確立寒熱平調(diào)、通降氣機之法，方用小柴胡湯加減，總有效率98.2%。

柴胡疏肝散加減。胡堅文等［21］認為本病與飲食、情志相關(guān)，病機在于肝郁氣滯血瘀、濕熱中阻，治當以疏肝理氣、清熱化濕、活血通絡(luò)為原則，故用《景岳全書》中柴胡疏肝散加減，療程4周，總有效率91.67%，且安全可靠。梁海［22］采用平行隨機對照方法分為柴胡疏肝散組和西藥組，西藥組在消炎抗感染基礎(chǔ)上加以護胃，結(jié)果柴胡疏肝散組療效明顯優(yōu)于西藥組且復發(fā)率低。潘新彥［23］用《醫(yī)學統(tǒng)旨》中柴胡疏肝散治療肝郁氣滯型慢性膽囊炎，與西藥茴三硫片治療對照，療程均為4周，結(jié)果柴胡疏肝散相比茴三硫?qū)啔獾木徑獬潭茸罡撸{脹痛等癥狀的改善亦優(yōu)于茴三硫，影像學療效明顯高于茴三硫，說明柴胡疏肝散對于肝氣郁結(jié)型膽囊炎膽囊功能的恢復及噯氣的緩解有獨特優(yōu)勢，可以調(diào)整全身氣機，促進疾病的好轉(zhuǎn)。廖仲偉［24］將同期用柴胡疏肝散治療的61例慢性膽囊炎患者與西藥治療的57例對照，結(jié)果總有效率柴胡疏肝散組91.7%、西藥組78.0%。段曉芳［25］從內(nèi)外因認識慢性膽囊炎，治以表里雙解、疏肝利膽，用柴胡疏肝散治療，療效明顯優(yōu)于西藥，且不良反應(yīng)少，有改善膽道機能的作用。

半夏瀉心湯加減。劉愛琴［26］認為由于現(xiàn)代飲食習慣和生活規(guī)律的影響，中焦脾胃氣機升降失常，繼而影響膽腑通降之功，單用疏膽之法不顧及整體，故用辛開苦降、調(diào)和寒熱之半夏瀉心湯加減治療122例慢性膽囊炎，總有效率95.08%。王勇奇等［27］從調(diào)理脾胃、散寒清熱出發(fā)，治療寒熱錯雜型慢性膽囊炎。治療組用半夏瀉心湯加減，對照組予消炎利膽片加良附丸，治療2個月，總有效率治療組92.00%、對照組74.51%，表明僅用溫中散寒不能解決寒熱失調(diào)的問題，治療須寒熱兼顧，在整體上達到平衡。

4 自擬方

方得祚等［28］以疏肝利膽為治法，自擬清肝利膽散沖服治療肝膽濕熱型慢性膽囊炎，總有效率為85.31%。魏艷菊等［29］以肝膽為本，兼顧脾胃，自擬疏肝利膽方治療，與阿莫西林對照，比較兩組膽囊影像學改善程度及中醫(yī)癥狀。結(jié)果顯示中藥組影像學療效明顯高于西藥組，中藥組腹部脹痛癥狀程度較西藥組明顯降低。左建國等［30］用醫(yī)院自制膽囊炎1號片劑治療慢性膽囊炎30例，與同時段采用消炎利膽片治療的30例比較。結(jié)果總有效率治療組73.33%、對照組56.67%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

5 中成藥

膽舒膠囊為中成藥，研究表明能明顯降低慢性膽囊炎患者凝血酶原時間，提高細胞免疫功能，具有良好的抗菌效果和消炎止痛作用［31］。其以疏肝理氣為理論基礎(chǔ)研制而成，主要成分為薄荷油，薄荷功用利膽排石、消炎、擴張平滑?。?2］。張萬全［33］聯(lián)用膽寧片與抗生素治療慢性膽囊炎急性發(fā)作，比單純西藥效果顯著。研究發(fā)現(xiàn)，膽寧片有較好的疏肝利膽作用，可恢復膽汁熱平衡體系的穩(wěn)定［34］。膽寶片還能促進膽囊收縮、緩解膽道括約肌痙攣、溶解膽固醇［35］。王思明［36］在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用裸花紫珠膠囊，總有效率為90.7%。裸花紫珠膠囊抗炎、止血效果明顯，控制慢性膽囊炎炎癥發(fā)作與西藥聯(lián)用療效顯著［37］。

6 非藥物療法

研究表明，針刺可通過傳達神經(jīng)電信號，誘導阿片肽的釋放，發(fā)揮止痛作用，也能雙向調(diào)控機體生理功能［38］。大量實驗證明，針刺可排除抗生素治療慢性膽囊炎后誘發(fā)的潛在風險，收效快捷，同時膽俞、陽陵泉等高頻次穴位常運用于臨床［39］。溫峰云等［40］取經(jīng)脈主治穴，選擇針刺膽經(jīng)上肩井穴與非經(jīng)穴比較，留針時間固定，結(jié)果前者療效明顯高于后者，前者更有利于雙向調(diào)節(jié)膽囊收縮，緩解疼痛。郭珊珊等［41］從時間理論研究慢性膽囊炎治療，短時組在30min和60min兩個時間節(jié)點可明顯促使膽囊保持張力性運動，從而加快膽囊排石減輕炎癥。蘭辛鍵等［42］發(fā)現(xiàn)病變打破了經(jīng)絡(luò)的對稱分布，右側(cè)膽經(jīng)穴位的針刺對于慢性膽囊炎的療效明顯高于左側(cè)。隨著針灸逐漸在世界范圍內(nèi)運用，耳穴貼壓也進入大眾視野，耳融匯了諸多經(jīng)脈，耳廓的經(jīng)絡(luò)就是全身經(jīng)絡(luò)的縮影，其相互對應(yīng)，互相影響，共同主病。李修陽［43］將耳穴壓豆聯(lián)合體針治療慢性膽囊炎，耳穴選用胰膽、肝區(qū)等穴，體針針刺雙側(cè)膽經(jīng)穴位，主配結(jié)合，可明顯改善癥狀，降低單純藥物治療的不良反應(yīng)。

電針是在普通針刺的基礎(chǔ)上加用電刺激，憑借其多頻率及多模式在臨床取得良好療效，不僅可延長突觸時間降低脊髓神經(jīng)元敏感度，還可調(diào)控抗炎因子釋放從而阻斷炎癥反應(yīng)［44］。曹子洋等［45］將電針運用于慢性膽囊炎的治療，發(fā)現(xiàn)電針針刺陽陵泉穴能明顯加快膽囊分泌膽囊收縮素，收縮膽囊平滑肌，減緩動脈血流速。

徐新華［46］采用穴位注射當歸注射液配合中藥治療慢性膽囊炎，穴位注射可使藥效通過局部刺激傳達全身，配合中藥湯劑內(nèi)服，內(nèi)外兼顧，更有利于提高療效，恢復膽囊功能。

方向軍［47］采用埋線配合柴胡疏肝散，交替使用兩組穴位，腸線的慢性長久刺激，恒定調(diào)節(jié)經(jīng)脈運行，促使經(jīng)絡(luò)暢通，配合中藥疏肝解郁，理氣止痛，療效顯著。

肖兵等［48］用超短波代替單純局部敷貼，將中藥封包聯(lián)合超短波，同樣可產(chǎn)生熱效應(yīng)，使藥物循經(jīng)走行，促進代謝，加快局部組織的炎癥消散，增加療效。

7 討 論

慢性膽囊炎作為臨床多發(fā)病，常遷延難愈。中醫(yī)在整體觀念指導下，衍生出多種多樣的治療手段，但是也有改進之處。第一，對于病因病機的理解，各家有不同觀點，存在太多經(jīng)驗性，缺乏系統(tǒng)的研究；第二，大多數(shù)實驗研究缺乏大樣本數(shù)據(jù)，存在偶然性，影響實驗結(jié)果的可信度；第三，沒有統(tǒng)一的評價標準，療效無法精準對應(yīng)治療，限制了其廣泛應(yīng)用于臨床。因此，在以后的實驗中，應(yīng)遵循循證醫(yī)學理論，擴大樣本與隨機對照結(jié)合，建立統(tǒng)一的療效評價標準，形成規(guī)范化的慢性膽囊炎中醫(yī)診療框架。