余 瑤 李 娟 康紅花 劉康成 袁 晴 馬明洋 葉 蕾 朱佩文 邵 毅

(南昌市第三醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科，江西 南昌 330006)

干眼癥主要表現(xiàn)為視覺障礙和淚膜不穩(wěn)定癥狀，同時(shí)伴有淚膜滲透壓的升高和眼表炎癥的發(fā)生，一定程度上造成眼表的潛在損害，其發(fā)病率在4%～33%之間，可能與環(huán)境、性別、診斷方式等有關(guān)〔1〕。目前，國(guó)內(nèi)對(duì)于干眼癥主要通過患者臨床表現(xiàn)并結(jié)合淚液分泌試驗(yàn)、角膜熒光素染色等檢查結(jié)果進(jìn)行診斷，其標(biāo)準(zhǔn)尚有一定的爭(zhēng)議。研究發(fā)現(xiàn)，角膜上皮厚度與干眼癥可能存在一定關(guān)系〔2〕。目前對(duì)于角膜上皮的測(cè)量主要有聚焦顯微鏡、高頻掃描超聲生物顯微鏡(HF-UBM)和前段光學(xué)相干斷層掃描(AS-OCT)等。眼前段光學(xué)相干斷層掃描血管造影技術(shù)(OCTA)檢查作為OCTA掃描的衍生方案，可以評(píng)估和定量描述角膜的相關(guān)病理特征，并測(cè)量裂隙燈無法觀察的微小血管，檢測(cè)某些角膜疾病的進(jìn)展程度，對(duì)疾病的診斷和預(yù)后發(fā)揮重要作用。本文擬分析OCTA測(cè)量更年期女性干眼癥患者角膜上皮厚度的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 搜集南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院和西安交大醫(yī)學(xué)院附屬廣仁醫(yī)院眼科2017年4～6月雙眼起病的更年期女性干眼癥患者12例(干眼組)和健康女性受檢者12名(正常組)，年齡50～55(平均52.6)歲，對(duì)所有受試者進(jìn)行眼科相關(guān)檢查，屈光度在-3.00 D～+3.00 D，平均眼軸22.74 mm，眼壓12～21 mmHg，眼部無活動(dòng)性炎癥及器質(zhì)性病變，無眼外傷、眼部手術(shù)史，無高血壓、糖尿病等全身性疾病史。受試者均于當(dāng)日8～16時(shí)成像，以減少日間變化帶來的誤差。應(yīng)用OCTA測(cè)量?jī)山M角膜上皮厚度，為減少誤差，測(cè)量操作均由同一操作者于同一時(shí)段進(jìn)行。入選標(biāo)準(zhǔn)：符合以下一項(xiàng)確診干眼癥〔3〕，(1)具有干眼癥狀(異物感、燒灼感、疲勞感等眼部不適)，且不進(jìn)行眼表麻醉情況下Schirmer I 試驗(yàn)(SIT)≤5 mm/5 min;(2)具有干眼癥狀，角膜熒光素染色試驗(yàn)(FL試驗(yàn))陽性且5 mm/5 min

1.2區(qū)域劃分

1.2.1對(duì)角膜進(jìn)行17分區(qū) 在確定掃描中心后，以掃描中心為圓心，1.0、2.5、3.0 mm為半徑作為圓形掃描區(qū)域，分別作為角膜中央、內(nèi)環(huán)和外環(huán)，同時(shí)對(duì)內(nèi)環(huán)和外環(huán)按上側(cè)(S)、鼻上側(cè)(SN)、鼻側(cè)(N)、鼻下側(cè)(IN)、下側(cè)(I)、顳下側(cè)(IT)、顳側(cè)(T)、顳上側(cè)(ST)進(jìn)行均分，獲得17分區(qū)并對(duì)各區(qū)域角膜厚度進(jìn)行測(cè)量。

1.2.2對(duì)角膜進(jìn)行25分區(qū) 在確定掃描中心后，以掃描中心為圓心，1.0、2.5、3.5 mm、4.5 mm為半徑作為圓形掃描區(qū)域，分別作為角膜中央、內(nèi)環(huán)、中環(huán)和外環(huán)，同時(shí)，對(duì)內(nèi)環(huán)、中環(huán)、外環(huán)按S、SN、N、IN、I、IT、T、ST進(jìn)行均分，獲得25分區(qū)并對(duì)各區(qū)域角膜厚度進(jìn)行測(cè)量。

1.3檢查方法 所有受試者使用AngioVue OCTA系統(tǒng)(Optovue，Inc.，F(xiàn)remont，CA)的視網(wǎng)膜成像(AngioRetina模式)上的分頻輻去相關(guān)血管成像算法進(jìn)行成像，并使用前段透鏡光學(xué)適配器鏡片〔4〕。獲取3-D掃描圖像時(shí)〔5〕，軸向分辨率設(shè)置為5 μm，橫向分辨率設(shè)置為15 μm，在確定掃描中心后，以波長(zhǎng)840 nm，寬度22 μm的光源進(jìn)行每秒1 024次的A掃描后捕獲后續(xù)的B掃描。獲得每只眼睛所需圖像后，按照區(qū)域劃分對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)測(cè)量和平均分析。

1.4測(cè)量及分析 測(cè)量每個(gè)受試者雙眼角膜上皮層和角膜全層各區(qū)的局部厚度和變化量：(1)17分區(qū)測(cè)量分析其角膜中央半徑1 mm區(qū)域內(nèi)的和內(nèi)環(huán)、外環(huán)角膜上皮層和角膜全層各區(qū)的局部厚度和變化量；(2)25分區(qū)測(cè)量分析角膜中央半徑1 mm區(qū)域及內(nèi)環(huán)、中環(huán)、外環(huán)的角膜上皮層和角膜全層各區(qū)的局部厚度和變化量。疊加雙眼數(shù)據(jù)，水平翻轉(zhuǎn)左眼數(shù)據(jù)，獲得各劃分區(qū)域的極值、極差、角膜上皮層和角膜全層厚度的平均值，將所得數(shù)據(jù)繪制成圖形。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用SPSS19.0軟件行χ2檢驗(yàn)、Mann-WhitneyU分析。

2 結(jié) 果

2.1兩組角膜上皮細(xì)胞各方位厚度比較 干眼組角膜全層厚度最大值為(689.78±58.94)μm，最小值為(557.43±44.64)μm；正常組最大值為(655.67±59.16)μm，最小值為(530.48±39.32)μm。干眼組角膜上皮厚度最大值為(65.21±6.11)μm，最小值為(56.45±4.66)μm；正常組最大值為(59.87±3.85)μm，最小值為(52.12±5.92)μm。兩組角膜中心區(qū)域的厚度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干眼組17分區(qū)、25分區(qū)圖像顯示全部分區(qū)角膜上皮厚度均高于正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見圖1。

圖1 兩組17分區(qū)及25分區(qū)角膜上皮細(xì)胞各方位厚度比較

2.2兩組角膜各方位總厚度比較 25分區(qū)法圖像：干眼組在S 、IN 、I、IT、T、ST 6個(gè)區(qū)域的內(nèi)、中、外環(huán)角膜厚度〔(647±55)μm(S3.5)、(676±42)μm(S4.5)、(572±39)μm(IN3.5)、(614±46)μm(IN4.5)、(590±62)μm(I3.5)、(627±56)μm(I4.5)、(588±39)μm(IT3.5)、(706±57)μm(IT4.5)、(609±49)μm(T3.5)、(665±40)μm(T4.5)、(607±39)μm(ST3.5)、(659±47)μm(ST4.5)〕均厚于正常組〔(634±45)μm(S3.5)、(666±48)μm(S4.5)、(565±67)μm(IN3.5)、(599±44)μm(IN4.5)、(586±52)μm(I3.5)、(613±56)μm(I4.5)、(572±34)μm(IT3.5)、(596±42)μm(IT4.5)、(596±49)μm(T3.5)、(655±54)μm(T4.5)、(599±42)μm(ST3.5)、(636±47)μm(ST4.5)〕，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，余區(qū)域厚度僅有細(xì)微差別，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。17分區(qū)法圖像：干眼組在S 、IN 、I、IT、T、ST 6個(gè)區(qū)域的內(nèi)環(huán)和外環(huán)角膜厚度〔(577±36)μm(S2.5)、(602±44)μm(S3)、(542±37)μm(IN2.5)、(554±29)μm(IN3)、(537±29)μm(I2.5)、(548±38)μm(I3)、(548±34)μm(IT2.5)、(559±39)μm(IT3)、(558±33)μm(T2.5)、(572±40)μm(T3)、(575±35)μm(ST2.5)、(596±39)μm(ST3)〕均厚于正常組〔(572±34)μm(S2.5)、(596±42)μm(S3)、(532±33)μm(IN2.5)、(537±26)μm(IN3)、(534±27)μm(I2.5)、(545±36)μm(I3)、(538±26)μm(IT2.5)、(546±33)μm(IT3)、(552±31)μm(T2.5)、(562±38)μm(T3)、(568±32)μm(ST2.5)、(586±36)μm(ST3)，P<0.05〕，余區(qū)域厚度僅有細(xì)微差別，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見圖2。

圖2 兩組25分區(qū)、17分區(qū)角膜總厚度測(cè)量結(jié)果

2.3兩組角膜極值比較 干眼組角膜上皮厚度最大值(MAX)為(65.21±6.11)μm，最小值(MIN)為(56.45±4.66)μm，MIN-MAX為(-8.76±1.63)μm，角膜全層厚度MAX為(689.78±58.94)μm，MIN為(557.43±44.64)μm，MIN-MAX為(-132.35±19.54)μm；對(duì)照組角膜上皮厚度MAX為(59.87±3.847)μm，MIN為(52.12±5.92)μm，MIN-MAX為(-7.75±0.41)μm，角膜全層厚度MAX為(655.67±59.16)μm，MIN為(530.48±39.32)μm，MIN-MAX為(-125.19±14.57)μm。兩組角膜厚度及角膜上皮厚度差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但兩組角膜厚度及角膜上皮(MIN-MAX)差值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

目前認(rèn)為干眼癥主要由細(xì)胞凋亡、炎癥及性激素水平失調(diào)等機(jī)制所致〔6〕，但目前干眼癥的診斷不能完全依靠臨床表現(xiàn)確定，主要通過角結(jié)膜染色、SIT、裂隙燈檢查和BUT試驗(yàn)等方法，但有研究認(rèn)為可能有新的更好的能反映疾病差異性的指標(biāo)〔7〕。角膜上皮的厚度可能是診斷干眼癥的其中一個(gè)因素。研究顯示，性激素水平的下降、卵巢功能退化等因素，可能引起炎癥反應(yīng)發(fā)生，導(dǎo)致眼部淚腺的正常分泌功能降低，引起淚液質(zhì)和量的改變，誘發(fā)眼表出現(xiàn)病理改變，使處于更年期的婦女干眼的發(fā)病率更高〔1〕。單純從激素水平及臨床表現(xiàn)診斷更年期女性干眼癥的發(fā)生并不全面，因此，角膜厚度的改變情況可以作為輔助診斷的一個(gè)參考指標(biāo)。OCTA作為較新的非侵入性成像系統(tǒng)，現(xiàn)已有報(bào)道將其應(yīng)用于視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜相關(guān)的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)檢測(cè)〔5，8，9〕。OCTA通過SSADA算法在減少噪聲和偽影的基礎(chǔ)上，獲得更具連貫性的血管網(wǎng)圖像。同時(shí)，借助所得的三維圖像，可以對(duì)角膜病變范圍及其相關(guān)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)進(jìn)行較為直接的觀察〔10〕，能更為靈敏地評(píng)估角膜血管化的程度。并且，OCTA非侵入性、高分辨率、成像效率高等優(yōu)勢(shì)，使得其具有廣泛運(yùn)用于臨床診斷的可能。有研究表明，OCTA可以定量和定性測(cè)量角膜上皮厚度〔11～13〕。

本研究結(jié)果顯示干眼癥患者的角膜厚度較正常眼全面變厚。主要原因可能是由于干眼癥的出現(xiàn)使得淚液分泌量降低，影響了淚膜穩(wěn)定性，同時(shí)各種炎性因子的作用，破壞的角膜基質(zhì)細(xì)胞，使得角膜基質(zhì)細(xì)胞的活性代償性增強(qiáng)，膠原纖維開始合成，而基質(zhì)細(xì)胞所組成的基質(zhì)層占角膜厚度的 90%,因此角膜增厚明顯增加。其次，維持基質(zhì)層離子與水動(dòng)力平衡依賴于角膜內(nèi)皮細(xì)胞的Na+-K+-ATP 酶泵，Na+-K+-ATP 酶泵可使角膜處于相對(duì)脫水的狀態(tài)，保持角膜透明，當(dāng)干眼患者淚液分泌減少破壞其離子與水動(dòng)力平衡時(shí)，角膜內(nèi)皮細(xì)胞的 Na+-K+-ATP酶活性降低，泵功能減退，導(dǎo)致基質(zhì)層水腫，從而使得角膜增厚。OCTA對(duì)干眼癥患者角膜厚度測(cè)量能為干眼癥的診斷和日后治療效果的評(píng)估提供更為可靠的依據(jù)。但是由于目前OCTA測(cè)量平均角膜上皮厚度作為干眼指標(biāo)有15%左右的假陽性率及錯(cuò)誤率〔2〕，因此，用其代替其他指標(biāo)作為診斷干眼癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療效果的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)仍需慎重。

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