謝 磊 劉 佳 王華軍 聶喜增 劉金輝 關(guān) 健 梁 斌 丁羅賓

(石家莊市第三醫(yī)院，河北 石家莊 050000)

膝骨關(guān)節(jié)炎是老年人群中發(fā)病率最高的一種疾病，常引起關(guān)節(jié)腫痛、活動(dòng)受限及畸形，目前沒(méi)有有效的治療方法避免其進(jìn)展。研究發(fā)現(xiàn)〔1〕，老年膝骨關(guān)節(jié)炎滑液透明質(zhì)酸(HA)的濃度、黏度及彈性力學(xué)逐漸下降。通過(guò)外源補(bǔ)充HA，可以恢復(fù)滑液的黏彈性，并且可刺激滑膜細(xì)胞分泌內(nèi)源性HA。HA可以作為非甾體類消炎藥(NSAIDs)、激素治療的替代品。富血小板血漿(PRP)是全血經(jīng)過(guò)離心后得到的血小板濃縮液〔2〕，其中含有豐富的生長(zhǎng)因子，參與減輕炎癥反應(yīng)、壞死細(xì)胞的遷移、組織重建等過(guò)程，目前，PRP在矯形外科和運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)方面應(yīng)用逐漸增多，可治療肌腱病變，急、慢性肌肉損傷，在關(guān)節(jié)炎、滑膜炎、肌腱炎、半月板損傷和關(guān)節(jié)軟骨破壞方面也有應(yīng)用〔3～6〕。本研究旨在比較HA和PRP對(duì)早期膝骨關(guān)節(jié)炎的治療作用。

1 材料與方法

1.1對(duì)象 選擇石家莊市第三醫(yī)院收治的老年膝骨關(guān)節(jié)炎患者160例，均經(jīng)臨床及影像學(xué)確診，并根據(jù)Kellgren-Lawrence分級(jí)法(Ⅰ級(jí)：存在輕微骨贅；Ⅱ級(jí)：存在明顯骨贅，關(guān)節(jié)間隙輕度變窄；Ⅲ級(jí)：關(guān)節(jié)間隙中度變窄，軟骨下骨出現(xiàn)硬化；Ⅳ級(jí)：出現(xiàn)大量骨贅，關(guān)節(jié)間隙嚴(yán)重變窄，軟骨下骨硬化及畸形明顯)進(jìn)行分級(jí)。選?、?、Ⅱ、Ⅲ級(jí)膝骨關(guān)節(jié)炎患者80例，并根據(jù)關(guān)節(jié)腔注射藥物的不同，分成HA組及PRP組。隨機(jī)從兩組中各選擇20例進(jìn)行研究，所有患者符合美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(ACR)的分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除既往膝關(guān)節(jié)手術(shù)史、注射史、風(fēng)濕、類風(fēng)濕疾病或自體免疫性疾病和Ⅳ級(jí)膝骨關(guān)節(jié)炎?；颊咧委熐熬M(jìn)行負(fù)重位的膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線，兩側(cè)病變患者僅治療癥狀重的一側(cè)。進(jìn)行PRP治療的患者均進(jìn)行血液常規(guī)檢查，檢查血小板數(shù)量，排除少于150×109/L者。PRP組男8例，女12例，年齡60～79〔平均(68.5±11.3)〕歲；Kellgren-LawrenceⅠ級(jí)7例，Ⅱ級(jí)8例，Ⅲ級(jí)5例。HA組男9例，女11例，年齡60～87〔平均(69.2±10.6)〕歲，Kellgren-LawrenceⅠ級(jí)8例，Ⅱ級(jí)9例，Ⅲ級(jí)3例。兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1PRP的制備 PRP組采集30 ml靜脈血，裝入無(wú)菌含枸櫞酸鈉的注射器中，1 800 r/min離心15 min，分離出紅細(xì)胞；隨后3 500 r/min離心10 min后分離血小板濃縮液即PRP。每30 ml全血可得到5 ml PRP，隨后即刻進(jìn)行膝關(guān)節(jié)腔注射。使用新鮮收集的PRP有利于血小板功能的充分發(fā)揮〔7〕。

1.2.2關(guān)節(jié)腔穿刺 關(guān)節(jié)穿刺及藥物注射均由同一名操作者進(jìn)行，1次/w，共4 w。注射部位均為膝關(guān)節(jié)外上穿刺點(diǎn)，術(shù)前常規(guī)碘伏消毒?；颊呔雠P位，為保證穿刺的準(zhǔn)確性，術(shù)前標(biāo)記出髕骨上緣及外緣，與關(guān)節(jié)線呈45°夾角穿刺進(jìn)入髕骨與股骨間隙，回抽無(wú)血后，注入藥物。PRP組每次注射5 ml PRP，HA組每次注射2.5 ml(25 mg)HA。所有患者注射后觀察10 min，確保無(wú)任何不良反應(yīng)，注射后不限制關(guān)節(jié)活動(dòng)。

1.2.3評(píng)價(jià)指標(biāo) 患者均在注射前、注射后4、12、24 w進(jìn)行骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分量表(WOMAC)評(píng)分，包括疼痛、關(guān)節(jié)受限、功能活動(dòng)。WOMAC評(píng)分0～96分，分值越高，關(guān)節(jié)功能越差。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

由表1所示。治療前，兩組WOMAC評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.557)。4 w時(shí)，兩組均較治療前顯著降低(P<0.05)，且PRP組平均得分顯著低于HA組(P<0.001)。12 w時(shí)，PRP組臨床療效進(jìn)一步改善，而HA組出現(xiàn)輕微下降，均較治療前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。PRP組平均得分顯著低于HA組(P<0.001)。24 w時(shí)，PRP組臨床療效進(jìn)一步改善，而HA組繼續(xù)出現(xiàn)下降，均較治療前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；其中HA組有3例WOMAC評(píng)分恢復(fù)至治療前水平；PRP組平均得分顯著低于HA組(P<0.001)。HA組Ⅲ級(jí)骨關(guān)節(jié)炎的療效最差。

表1 兩組治療前后WOMAC評(píng)分比較分，n=20)

與治療前比較：1)P<0.05;與同期PRP組比較：2)P<0.001

3 討 論

對(duì)于老年膝骨關(guān)節(jié)炎的治療主要有調(diào)整日常生活習(xí)慣、藥物治療、物理治療、關(guān)節(jié)腔注射及關(guān)節(jié)置換。而在非手術(shù)治療中，關(guān)于HA的治療最為廣泛和深入。HA作為滑液及關(guān)節(jié)軟骨的組成成分，由軟骨細(xì)胞合成〔8〕，對(duì)滑液的黏彈性有重要作用。研究顯示〔9〕，單獨(dú)口服NSAIDs藥物，單獨(dú)注射HA或兩者聯(lián)合應(yīng)用，在最初的3個(gè)月臨床效果相似，在第26周時(shí)，單獨(dú)注射HA及聯(lián)合用藥優(yōu)于單獨(dú)口服NSAIDs藥物。使用HA可以促進(jìn)恢復(fù)關(guān)節(jié)內(nèi)代謝平衡，改善滑液的保護(hù)、軟化和減震效果；另外，不會(huì)產(chǎn)生炎癥反應(yīng)的副作用。采用發(fā)酵方法制得的HA相對(duì)安全?；ぜ?xì)胞的CD44受體與低、中分子量的HA親和力更強(qiáng)。

血小板上多種生物活性蛋白對(duì)組織再生起到重要作用〔10〕。有報(bào)道顯示〔11〕，關(guān)節(jié)腔注射PRP對(duì)老年退行性膝關(guān)節(jié)病有改善作用。另有研究顯示，對(duì)于老年膝骨關(guān)節(jié)炎的治療，關(guān)節(jié)腔注射PRP比HA更有效〔12〕。另外，Sundman等〔13〕將膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后取得的滑膜及軟骨細(xì)胞進(jìn)行體外培養(yǎng)，經(jīng)過(guò)PRP處理后，可刺激滑膜及軟骨細(xì)胞合成HA，且可抑制軟骨的分解代謝。Filardo等〔14〕研究發(fā)現(xiàn)，PRP對(duì)骨關(guān)節(jié)炎中軟骨的破壞有抑制作用，尤其是在年輕患者、輕度或中度關(guān)節(jié)炎更明顯，但對(duì)老年重度骨關(guān)節(jié)炎患者的療效減弱甚至無(wú)效。本次研究顯示，PRP組的臨床效果優(yōu)于HA組，局部注射PRP短期內(nèi)起到很好療效，并且可持續(xù)24 w，隨著骨關(guān)節(jié)炎病情的加重，療效逐漸降低。也有學(xué)者認(rèn)為，PRP與HA對(duì)與膝骨關(guān)節(jié)炎的治療效果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔14〕。本研究結(jié)果提示，多次應(yīng)用PRP可提高治療效果。G?rmeli等〔15〕發(fā)現(xiàn)HA與單次PRP注射差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，多次PRP注射優(yōu)于以上兩種辦法，本研究的結(jié)果與其相似。關(guān)節(jié)腔注射PRP作為一種微創(chuàng)的治療方法，在臨床研究中可被廣泛應(yīng)用。相比抗感染藥物的副作用，PRP關(guān)節(jié)腔注射既安全又有效。

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