陳旭紅 湯毅

摘要：總結(jié)湯毅教授在臨床上治療不明原因發(fā)熱的臨床經(jīng)驗，湯老師對沒有明顯癥狀支持辨證的發(fā)熱患者采用辨證論治和辨體質(zhì)相結(jié)合方法去干預(yù)本病獲得療效;對明顯癥狀支持辨證的發(fā)熱患者多表現(xiàn)為濕邪停留氣分，故施以祛除濕氣。經(jīng)過治療均取得較好療效。

關(guān)鍵詞：證體結(jié)合;祛除濕氣;專病專藥

中圖分類號：R2551? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A? ? 文章編號：1007-2349（2018）05-0097-02

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為不明原因發(fā)熱是以自覺發(fā)熱為主要感覺癥狀，規(guī)律測量體溫時多高于基礎(chǔ)體溫。本文中不明原因的發(fā)熱亦稱為功能性發(fā)熱，主要是指體溫高于370℃，熱勢高低不一，病程較長，治療過程相對復(fù)雜、臨床化驗檢查未見明顯異常，而治療未見顯著療效的病癥。對于本病病機(jī)，有少陽濕熱、氣陰兩虛、氣虛熱盛等說法，在分型上，宿明的一項臨床調(diào)查發(fā)現(xiàn)陰虛型、氣虛型、血虛型在內(nèi)傷發(fā)熱中比較常見[1]。但根據(jù)臨床及文獻(xiàn)所見，也有不少學(xué)者從濕郁角度來考慮治療，有時甚至沒有明顯的癥狀支持辨證。湯毅教授是山東中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院碩士研究生導(dǎo)師，擅長于中醫(yī)體質(zhì)調(diào)理、慢病防治等工作。湯毅教授治療本病時對沒有明顯癥狀支持辨證的發(fā)熱患者采用辨證論治和辨體質(zhì)相結(jié)合方法從本身去干預(yù)本病獲得療效;對有明顯癥狀支持辨證的發(fā)熱患者，認(rèn)為病機(jī)主要為濕邪停留氣分，而施以祛除濕氣。

現(xiàn)將湯毅教授治療不明原因發(fā)熱的臨床經(jīng)驗介紹如下。

1 證體結(jié)合

證體結(jié)合是指將傳統(tǒng)的辨證論治和辨體質(zhì)相結(jié)合，共同指導(dǎo)用藥。這種證體互參的模式有三種情況：辨證為主、辨體為輔;辨體為主、辨證為輔，辨證和辨體并重;當(dāng)熱勢明顯，辨證已取得療效時，采用辨證論治為主要，參考體質(zhì)調(diào)養(yǎng)的方法;如果熱勢不甚、病程較長，辨證療效不滿意時，可以考慮將體質(zhì)辨識作為治療的第一大法;若熱勢不甚而纏綿，癥狀和體質(zhì)都很突出時，結(jié)合癥狀和體質(zhì)共同指導(dǎo)用藥;體質(zhì)辨識的價值尤以調(diào)和機(jī)體自身偏頗狀態(tài)，從而發(fā)揮持久且明顯的療效為主。對于癥狀不明顯，辨證論治很難時，體質(zhì)調(diào)理為本病提供了另一種思路;同時本病對臨床診斷提供幫助，可在明確病因前，通過證體結(jié)合進(jìn)行中醫(yī)中藥干預(yù)治療，增加療效，減少非必需用藥的使用[2]。

中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說提出人的體質(zhì)分為9種，主要為陽虛質(zhì)、氣虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、血瘀質(zhì)、特稟質(zhì)、氣郁質(zhì)、平和質(zhì)[3]。通過文獻(xiàn)及臨床發(fā)現(xiàn)，本病多見體質(zhì)為氣虛質(zhì)和陽虛質(zhì)，其次是痰濕質(zhì)和陰虛質(zhì)，但多為兼夾體質(zhì)。

2 祛除濕氣

體內(nèi)濕邪是熱邪纏綿不休的重要病因，濕為陰邪，性重濁、黏滯，留戀氣分日久，故纏綿難愈。濕邪的表現(xiàn)形式可為濕阻或濕蘊(yùn)。體質(zhì)分類為痰濕質(zhì)或濕熱質(zhì)。

在病因上，現(xiàn)代社會，人們生活工作壓力較大，飲食攝入熱量偏多，煙酒超量，生活節(jié)奏過快，綜合原因使代謝產(chǎn)物超過脾胃的代謝，痰濕郁積過久而化熱。勞累也會傷及津液運(yùn)行，勞累可以是軀體的過度勞累，亦是軀體的不足夠休息，內(nèi)經(jīng)中提到“陽氣者，煩勞則張”，過度勞累勢必影響氣機(jī)的運(yùn)轉(zhuǎn)，布化津液受到影響，故津液停聚為濕。情志方面，包括抑郁，思慮，影響氣機(jī)的運(yùn)化，肝氣乘脾進(jìn)一步影響脾胃津液代謝。

臨床表現(xiàn)上，脈象多表現(xiàn)與滑脈相關(guān)，苔質(zhì)多為膩，且伴有消化欠佳、納呆腹脹為主要體現(xiàn)。具體而言，女性在更年期亦出現(xiàn)汗出、燥熱、情緒波動明顯、夜寐不安等癥，此階段為陰虛與濕熱并重;男性中年人化驗多伴有血脂高、血壓高[4]、尿酸高、血糖高[5]、痛風(fēng)[6]，此時痰濕較重，女性青年表現(xiàn)為痤瘡、濕疹，多囊卵巢綜合征、月經(jīng)過少、月經(jīng)后期、不孕[7]，帶下色黃，面黃等，此時痰濕互結(jié)，老年人可見冠心病[8]、腦血管病，脈象伴有弦象，此時濕中伴有瘀血。

在治療上，不明原因發(fā)熱在溫病學(xué)范圍是濕邪停留氣分，故施以行氣化濕為主，但不明原因發(fā)熱因臨床表現(xiàn)多樣，病機(jī)復(fù)雜，應(yīng)綜合應(yīng)用調(diào)理，以化濕為主，以行氣化濕為主，并輔以健脾祛濕，芳香化濕，辛溫化濕，苦溫燥濕，淡滲利濕等。湯毅教授治療不明原因發(fā)熱時用藥選取溫膽湯或枳實導(dǎo)滯湯為主，健脾祛濕多選茯苓、白術(shù)、山藥、黨參，芳香祛濕可用藿香、佩蘭、砂仁等，行氣化濕采用枳殼、厚樸、木香;苦寒燥濕佐黃連、黃芩，淡滲利濕選澤瀉、車前、茅根、豬苓。本病在治療時或有發(fā)熱癥狀反復(fù)，因此多需仔細(xì)審病切脈，明辨表多或里甚，以調(diào)整用藥。

3 專病專藥

湯毅教授在治療本病時在基礎(chǔ)方劑上，多應(yīng)用牡丹皮、知母、柴胡、黃芩、秦艽、荊芥、防風(fēng)、羌胡、青蒿中幾位專病專藥來祛熱，尤其青蒿，既能清濕熱又可清透虛熱，故在各種證型發(fā)熱中均可應(yīng)用;另有學(xué)者認(rèn)為青蒿鱉甲湯具有解熱、調(diào)節(jié)免疫等作用，臨床多用于各科發(fā)熱病證的治療。

4 典型病案

張某，男，64歲，外感后反復(fù)低熱7月余，曾在多家醫(yī)院住院或門診治療，沒有明確診斷病因，經(jīng)中西醫(yī)治療后，體溫仍動在370℃～375℃，效果欠佳，后來吾師門診就診?？滔拢颊呙嫔S有光澤，聲音洪亮，納少，時有脘脹，小便黃，下肢沉重，午后稍腫，舌質(zhì)紅，苔白膩稍黃，脈沉弦滑。體質(zhì)辨識結(jié)果為：痰濕質(zhì)（50），有痰熱質(zhì)傾向（3812）。藥用：栝樓皮15 g，黃芩10 g，清半夏10 g，陳皮10 g，茯苓15 g，山藥10 g，枳殼10 g，竹茹10 g，白術(shù)10 g，砂仁10 g，荊芥10 g，秦艽10 g，青蒿10 g。二診：服藥后，熱退身涼，體溫多波動于366℃～373℃，舌質(zhì)紅，苔白稍膩，脈沉弦，滑減。加澤瀉10 g，車前子10 g，厚樸10 g，芡實10 g，木香10 g，山楂10 g。效不易方，后就診時多隨癥加減，至脈無滑勢，癥狀平穩(wěn)。后隨訪體溫降至正常，無明顯不適。

按：病案中癥見脘脹，小便黃，下肢沉重，午后稍腫，舌質(zhì)紅，苔白膩稍黃，脈沉弦滑，濕邪困脾而脘脹、舌紅苔黃膩、脈象滑，濕邪化熱而小便黃，苔黃膩，濕為陰邪，重濁，經(jīng)脈不暢導(dǎo)致下肢腫，故證屬痰濕蘊(yùn)阻證，體質(zhì)以痰濕質(zhì)為主，此時熱勢不甚而纏綿，癥狀和體質(zhì)都很突出，采取結(jié)合癥狀和體質(zhì)共同指導(dǎo)用藥，立清熱祛濕為大法，并行氣化濕、淡滲利濕、健脾祛濕。因此本方主要采用小陷胸湯和枳實導(dǎo)滯湯祛濕化痰、行氣消滯，加健脾祛濕的山藥、芡實，澤瀉、車前子淡滲利濕，芡實、木香增強(qiáng)行氣作用，青蒿專病用藥清利濕熱并透虛熱，予荊芥、秦艽散表與清虛熱，一散一收，使熱邪有出路。

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