祝志岳 劉中勇

（1江西中醫(yī)藥大學2017級研究生 南昌 330004；2江西省中醫(yī)院 南昌 330006）

病毒性心肌炎（Viral Myocarditis）是指由病毒感染引發(fā)的，以心肌損害和微血管受損為特征的心肌炎癥。臨床上常見的病毒主要為柯薩奇B組病毒、人類腺病毒等，臨床表現(xiàn)為心悸、胸痛、呼吸困難、水腫甚至暈厥。病毒性心肌炎在中醫(yī)屬“心悸”范疇，心悸病名首見于《內(nèi)經(jīng)》，歷代醫(yī)家對心悸均有具體的論述，宗氣外泄、突受驚恐、復感外邪和飲邪上犯等都會引發(fā)心悸。在治療方面，首先，應根據(jù)具體疾病將心悸分虛實，因虛引起的心悸，治療當補益氣血、調(diào)理陰陽；因?qū)嵭耙l(fā)的心悸，醫(yī)治原則應為清熱解暑、活血化瘀。也有醫(yī)家認為病毒性心肌炎屬溫病、濕熱病等，鑒于中西醫(yī)對疾病的認識角度不同，目前仍有爭論，在此不做討論。本文從病因病機、辨證論治和分癥等就近期論著進行了綜述?，F(xiàn)報道如下：

1 病因病機

病毒性心肌炎的病因病機可由虛實來區(qū)分，病機關鍵在本虛標實。國醫(yī)大師張學文根據(jù)臨床觀察，主要從邪毒壅盛、正氣不足和痰瘀互結三個方面論述了本病的病因，他認為本病病機在于病理產(chǎn)物痹阻心脈，導致心肌受損[1]。邱保國教授認為外感疾病對本病有重要影響，提出了外感溫毒熱邪傷及心脈的病機[2]。姜德友教授兼顧外感和內(nèi)傷理論，認為病因在于外感邪毒、情志異常和體質(zhì)，病理關鍵在“虛、毒、瘀”[3]。

2 辨證分型及治法

2.1 辨證分型 一直以來，不同的專家教授對病毒性心肌炎的辨證分型都有不同的見解，這些辨證分型從臨床出發(fā)，各有側重。在中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南中，病毒性心肌炎可以分為急性期、恢復期和慢性期。其中，急性期可分為熱毒侵心證和陽虛氣脫證；慢性期分型有以下幾種：心脾兩虛證、陰陽兩虛證、肺氣不足證、痰濕內(nèi)阻證、氣滯血瘀證和陰虛火旺證[4]。此外，有些專家將急性期和恢復期相結合，提出了實用性較強的辨證思路。孫永輝等[5]從虛來分型論治，將病毒性心肌炎分為風熱外襲耗傷氣陰、氣陰兩虛、陰陽兩虛和陽虛絡瘀等型。再者，還有衛(wèi)氣營血辨證、三焦辨證、六經(jīng)辨證和大氣學說辨證等，為病毒性心肌炎的辨證提供了多種思路[6]。辨證分型對臨床治療病毒性心肌炎具有重要的指導意義，中醫(yī)辨證分型源于對不同的疾病辨證方法的總結，八綱辨證、臟腑辨證和六經(jīng)辨證等方法的結合，使臨床工作者能夠較好地進行臨床辨證分型。

2.2 治法

2.2.1 益氣活血法 病毒性心肌炎的病位在心，心主血脈，能夠推動全身血液運行，使血流通暢。若心脈不通，氣血運行不暢，則心失所養(yǎng)而致病。徐玲[7]認為病毒性心肌炎的基本病機是氣虛血瘀，在臨床中用益氣活血的原則治療病毒性心肌炎具有明顯的療效。黃勇[8]自擬益氣活血湯加減，在治療病毒性心肌炎的研究中最終結果為痊愈23例，顯效5例，有效2例，總有效率為100%，這也在一定程度上說明了益氣活血法能夠用于治療病毒性心肌炎。

2.2.2 清熱利濕法 溫病學有“溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌钡恼摀?jù)，外感溫熱邪毒犯于人體，由于正虛無力御邪，導致外邪傳至心包而致病。馬娜等[9]認為病毒性心肌炎是由于正氣不足，濕熱內(nèi)蘊于心所致。在西醫(yī)的治療基礎上根據(jù)證型選用清熱解毒藥，加用清熱解毒藥物組的治療總有效率為90.28%，優(yōu)于單用西藥治療組。

2.2.3 養(yǎng)陰益氣法 病毒性心肌炎毒邪留戀，日久耗傷正氣，會導致氣血陰陽的虛衰，因此可采用補益的方法治療本病。張持[10]根據(jù)文獻研究總結，認為病毒性心肌炎恢復期以氣陰兩虛為本，治療應以益氣養(yǎng)陰為主，佐以活血化瘀或清熱解毒藥物。通過臨床研究比較中藥組與西藥組治療病毒性心肌炎恢復期患者的療效，證明益氣養(yǎng)陰法的療效較好。

2.2.4 子病治母法 中醫(yī)五行學說中，肝為心之母，心為肝之子。陳水齡等[11]在病毒性心肌炎的治療中，根據(jù)子病治母法理論，從肝和心進行治療，取得了較好的治療效果。在經(jīng)絡中，肝經(jīng)和心經(jīng)相連，生理中肝、心有緊密聯(lián)系，病理情況時肝經(jīng)病可傳變至心經(jīng)。根據(jù)中醫(yī)理論中肝和心在經(jīng)絡、生理與病理的聯(lián)系，結合現(xiàn)代醫(yī)學臨床研究表明，病毒性心肌炎從肝論治，能夠取得較好的療效。

3 治療研究

3.1 方劑的治療研究

3.1.1 參芍寧心飲 治療氣陰兩虛型病毒性心肌炎，參芍寧心飲能夠有效緩解臨床癥狀，改善心電圖期前收縮，ST-T段能夠恢復，心肌損傷標志物cTNT、LDH、CK和CK-MB均可有一定程度的恢復[12]。

3.1.2 柴胡桂枝湯 柴胡桂枝湯能夠提高患者的免疫力，減輕心肌損傷。在西醫(yī)常規(guī)療法的基礎上口服柴胡桂枝湯，臨床療效優(yōu)于常規(guī)西醫(yī)治療[13]。

3.1.3 葛根芩連湯 病毒性心肌炎早期外邪侵肺，起于太陰，從肺論治，具有指導意義。葛根芩連湯主治太陰下利，應用在病毒性心肌炎的治療中，葛根芩連湯還可以增強心肌供血，降低心肌酶，減慢心率[14]，這對病毒性心肌炎的治療具有積極的意義。

3.1.4 榮心丸 病毒性心肌炎患者的心電圖多表現(xiàn)為室性早搏，室性早搏若不積極治療，有可能演變成心肌病、心力衰竭等。在中醫(yī)治法的指導下，榮心丸與參松養(yǎng)心膠囊聯(lián)合應用，能夠顯著改善病毒性心肌炎患者的室性早搏癥狀[15]。

3.1.5 小柴胡湯 小柴胡湯可以加強病毒性心肌炎患者的心肌收縮力，緩解胸悶乏力、心悸等癥狀，且副作用少，效力持久[16]。

3.1.6 銀翹散 銀翹散具有抗病毒的功效，可改善病毒性心肌炎的臨床癥狀，還有改善患者室性早搏及調(diào)節(jié)心臟自主神經(jīng)的功效[17]。

3.2 單味藥的治療研究 單味藥的研究能夠準確的分析出中藥在病毒性心肌炎治療中的作用，不同中藥在治療中的作用有明顯的差異。莫曉飛等[18]從文獻中統(tǒng)計病毒性心肌炎用藥研究數(shù)據(jù)，45味中藥的用藥頻率達93.07%。根據(jù)中藥學課本分類，使用頻率從高到低順次為：補虛藥＞活血化瘀藥＞清熱藥＞解表藥＞化痰藥＞安神藥＞溫里藥。這也在一定程度上反映了病毒性心肌炎以虛為主和以瘀為主的特征。

3.2.1 黃芪 黃芪可以減輕心肌損傷，同時，相關實驗研究也證明其具有抵抗心肌纖維化、抗氧化應激、調(diào)節(jié)免疫、改善血流動力學及誘生干擾素等作用[19]。

3.2.2 貫葉連翹 相關研究結果顯示，貫葉連翹提取物在小鼠模型實驗中可減輕小鼠的心肌內(nèi)淋巴細胞浸潤，對小鼠心肌炎具有治療作用[20]。

3.2.3 金銀花 金銀花能夠減輕小鼠的心肌病理，在提高心肌歧化酶活性的同時，還可以減少丙二醛的含量，最終可以有效地抑制氧自由基對心肌細胞的損傷，對心肌炎的治療是非常有益的[21]。

3.2.4 丹參 丹參酮ⅡA磺酸鈉可以使VMC小鼠心室肌細胞內(nèi)質(zhì)網(wǎng)伴侶蛋白GRP78的表達量降低，P＜0.05。同時，丹參酮ⅡA磺酸鈉與黃芪總黃酮聯(lián)合應用，兩者均可改善心肌損傷[22]。

4 討論

綜上所述，目前中醫(yī)藥在病毒性心肌炎的病因病機探討和具體治療方面均有特色優(yōu)勢。發(fā)揮中醫(yī)藥特色，從中醫(yī)學的角度對病毒性心肌炎進行深入探討，具有較高的臨床指導意義。同時，現(xiàn)代科學技術的發(fā)展對疾病的研究起到了積極的促進作用。但中醫(yī)在病毒性心肌炎的病因病機認識及診斷治療方面仍有許多不足之處。一方面，病毒性心肌炎的中醫(yī)辨證分型仍有許多爭論，需要進一步歸納總結出一套完整的、簡易可行的分型標準；另一方面，單味藥的研究目前雖然非常深入，但仍不能作為病毒性心肌炎的常規(guī)治療藥物，應用到臨床中。中醫(yī)學有其獨特的理論體系及認識疾病的方法，對病毒性心肌炎的認識仍需要進一步挖掘與研究。