郭雅琪 羅娟 岳子勇

哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院麻醉科（哈爾濱150000）

全膝關節(jié)置換術（total knee arthroplasty，TKA）是一種常用于老年人晚期膝關節(jié)炎患者的外科手術。因涉及廣泛的骨切除術和軟組織操作，在術后早期患者可會出現(xiàn)劇烈疼痛［1］。據112 個隨機對照試驗表明，在TKA 術后常常發(fā)生中重度術后疼痛，尤其是在術后第一個24 h 和主動活動期間［2］。疼痛不僅影響術后早期活動，增加術后并發(fā)癥的風險，而且延長患者恢復時間，降低患者滿意度［3］。因此，充分的術后鎮(zhèn)痛是非常必要的。在一項新的Meta 分析中表明單次和連續(xù)股神經阻滯（FNB）、蛛網膜下嗎啡注射、局部浸潤鎮(zhèn)痛、局麻藥關節(jié)內注射、非甾體抗炎藥和加巴噴丁類藥物均表現(xiàn)出顯著的鎮(zhèn)痛作用［4］。然而，大多數(shù)不能提供令人滿意的長期鎮(zhèn)痛作用，并且有其相關副作用。近二十年來，連續(xù)股神經阻滯（FNBs）因其能提供有效鎮(zhèn)痛并減少對阿片類藥物的需求，從而減少與使用該類藥物相關并發(fā)癥，已成為TKA 術后鎮(zhèn)痛的有效輔助手段。FNB 在TKA 期間提供令人滿意的術后鎮(zhèn)痛，但由于股四頭肌肌力下降是膝關節(jié)手術后FNB 的最常見術后并發(fā)癥，這延遲了患者的康復治療并使患者處于跌倒的風險中［5-7］。作為替代方案，隱神經阻滯（saphenous nerve block，SNB）更有利于康復，因為它主要提供一種保留股四頭肌肌肉力量的感覺神經阻滯。通過超聲的應用使其在近幾年有了重大進展。與FNB 相比，SNB 提供的保留股四頭肌強度的鎮(zhèn)痛方式已得到多項研究的支持，在早期下床活動、增加行走距離和降低跌倒風險中均有優(yōu)勢［8-9］。因此，本文以回顧當前有關SNB 的解剖學、阻滯技術、局麻藥選擇與劑量、在TKA 術后疼痛管理及功能恢復情況進行綜述。

1 SNB 解剖特點

隱神經作為股神經的末端感覺分支，是其分支中最長的皮神經，提供了從大腿內側到內踝的下肢內側、前內側和后內側區(qū)域的感覺支配［10］。隱神經從股三角區(qū)股動脈近端1∕3 處與股神經分離，通過收肌管繼續(xù)下行并于股動脈外側伴行。到達膝關節(jié)水平，在縫匠肌和股薄肌肌腱之間繼續(xù)伴行于膝降動脈。TEN 等［11］在17 位志愿者中探究隱神經相對股動脈位置關系時，發(fā)現(xiàn)隱神經多位于股動脈前方，或稍前外側，僅少數(shù)位于前內側。而MANICKAM等［12］研究得出的結論卻相反，即發(fā)現(xiàn)隱神經最常見于股動脈的前內側。在離開收肌管之前，股動脈一直向更深處走行直至移行為腘動脈，這種突然的深度變化使其成為收肌管末端的重要標識，所以成為進行收肌管阻滯的較理想位置［13］。隱神經離開收肌管后在膝關節(jié)內側下行與深筋膜分離，分出的髕下支向關節(jié)周圍叢提供感覺支，主干伴行大隱靜脈后的脛骨內側緣一直延伸至小腿，提供小腿及足和踝部內側的感覺支。因此，SNB 十分適用于膝關節(jié)內側的手術，聯(lián)合其他鎮(zhèn)痛方式形成多模式鎮(zhèn)痛。

2 超聲引導下的SNB

以往，SNB 的定位主要基于解剖標志和阻力消失法。神經刺激儀輔以外周神經阻滯的研究早在上世紀90年代就開始報道［14］。由于隱神經是一種相對細小的感覺神經，刺激隱神經只會有麻木感，傳統(tǒng)上的體表定位和神經刺激儀具有挑戰(zhàn)性。通過超聲的應用不僅促進了SNB 的發(fā)展，阻滯的成功率也明顯增加，取得了更好的鎮(zhèn)痛效果。

2.1 超聲引導下SNB 常見入路 成功阻滯隱神經對下肢手術尤為重要，尤其是與其他周圍神經阻滯相結合時。隱神經可以在不同的解剖位置被阻滯：膝關節(jié)以上，膝關節(jié)水平、膝關節(jié)以下或內踝以上。已經有文獻報道，與傳統(tǒng)的膝關節(jié)以下水平阻滯技術相比，在膝關節(jié)及以上水平的隱神經阻滯能提供更可靠阻滯效果［15］。

2.1.1 改良股內側入路（distal transsartorial saphenous nerve block，DTSNB） KROMBACH 等［16］通過在大腿遠端的縫匠肌下的筋膜平面注射，使隱神經在大腿內側下1∕3處被阻滯?；颊呷⊙雠P位，肢體稍外旋，將超聲探頭沿大腿長軸垂直置于大腿內側接近腘窩褶皺5～10 cm（3 指寬）處。在確定股骨和股內側后，將探頭向內側和后側移動，直到股內側緣的內側筋膜邊緣和縫匠筋膜，可識別出隱神經。如未見隱神經，則選擇縫匠肌與股內側（靠近縫匠肌深部）之間的筋膜作為終點。針尖到達目標回抽無血后，通過超聲來確保局麻藥在這兩個肌群的筋膜平面上充分擴散。

2.1.2 經超聲引導下收肌管遠端隱神經阻滯（adductor canal block，ACB） MANICKAM 等［12］在2009年就提出經超聲引導下收肌管遠端SNB 阻滯。內收肌管（adductor canal）位于大腿中部前內側1∕3。在縫匠肌深處，股內側肌和大收肌之間，并且由堅韌的肌腱腱膜覆蓋。收肌管上端與股骨三角的頂點連通，并沿著股動脈行進，下方通過收肌腱的裂孔處，隱神經和股神經股內側肌支分布于前方，股靜脈及周圍的淋巴管和疏松組織在其后方［17-18］。除隱神經外，在收肌管遠端，小部分情況下閉孔神經前支也可通過［18］。最近的一項尸體研究［17］表明，隱神經和股內側皮神經始終存在，而閉孔神經的前分支則不一致。將局麻藥注入收肌管在理論上可以產生感覺神經的感覺阻滯優(yōu)勢并且不影響關節(jié)的運動功能。

收肌管阻滯（adductor canal block，ACB）時，患者取仰臥位，患側肢體稍外展位，在大腿中部偏內側垂直放置超聲探頭。解剖位置大致于髕骨的上緣和腹股溝韌帶相連的中點處。超聲短軸圖像內可見縫匠肌及下方的股動脈，若縫匠肌難以辨認，則需要暴露更大面積的下肢，依次開始從髂前上棘向下掃描，這樣有助于識別縫匠肌。超聲圖像上隱神經相對細小，在以識別股動脈為標識的前提下，隱神經的特征在于股動脈靠近前內側且具有類圓形橫截面的高回聲結構。阻滯部位選擇在收肌腱裂孔處近端2～3 cm 處的遠側收肌管內，將針尖置于股動脈內側、縫匠肌下方，在超聲下注射局麻藥可見藥液在動脈周圍擴散。有文獻報道，對于單次內收肌管阻滯（SACB），可注射15 mL 0.25%～0.5%布比卡因或15 mL～30 mL 0.2%～0.5%羅哌卡因以確定在隱神經周圍擴散［19］。對于連續(xù)內收肌管阻滯（CACB），從換能器的外側通過縫匠肌插入17、18的Tuohy 套管，使其尖端位于動脈的側面，然后注射局麻藥以使收肌管擴張，并通過套管插入軟性導管，注射剩余局麻藥［20］。

2.2 SNB 的局麻藥選擇及劑量 目前，羅哌卡因在周圍神經阻滯中被廣泛使用。一些臨床研究報道了羅哌卡因用于膝關節(jié)手術的術后鎮(zhèn)痛以及與坐骨神經阻滯相結合作為足后和踝關節(jié)手術的麻醉［21-22］。當用于局部麻醉時，0.5%羅哌卡因提供與0.75%羅哌卡因相同程度的感覺阻滯，具有相當?shù)淖铚掷m(xù)時間［23］。JAEGER 等［24］發(fā)現(xiàn)以20 mL 的恒定體積增加利多卡因的濃度并不會延長收肌管阻滯持續(xù)的時間。據一項回顧性的研究發(fā)現(xiàn)，在術后的3 d 內的布比卡因脂質體和羅哌卡因相比，它們可以提供幾乎相當?shù)逆?zhèn)痛效應，減少了患者住院期間的醫(yī)療費用［25］。

對于SNB 應采取的局麻藥容量范圍意見不一。有研究首次評估超聲引導下0.5%羅哌卡因在ACB 的中位有效量為10.4 mL［26］。在一項健康志愿者中的研究表明，2%的甲哌卡因對于選擇性的隱神阻阻滯50%（ED50）和95%（ED95）的最小局麻藥有效劑量分別為1.5 mL 和1.9 mL，且沒有發(fā)現(xiàn)局麻藥的體積與阻滯起效時間存在相關性

［12］。據文獻報道，當0.5%布比卡因與低劑量地塞米松（1 mg）與較高劑量（4 mg）進行連續(xù)隱神經阻滯時，阻滯效果持續(xù)時間顯著增加了8～13 h［27］。JAGER 等［28］發(fā)現(xiàn)，股四頭肌肌力與給藥容量相關性不明顯。GAUTIER 等［29］的研究結果表明，注射20 mL 局麻藥在內收肌管和腘窩中擴散，由此產生的感覺減退可能對了解膝關節(jié)術后收肌管阻滯的鎮(zhèn)痛效果更有幫助。

2.3 SNB 適應證 目前，SNB 主要用于小腿、踝足部手術、膝關節(jié)鏡檢查、前交叉韌帶重建術和TKA 術后鎮(zhèn)痛。由于深筋膜后的隱神經走行于大隱靜脈，這種技術也適用于靜脈造影和大隱靜脈曲張剝脫術。近年來，用于治療由隱神經損傷引起的急性和慢性疼痛的隱神經阻滯也在疼痛領域中逐漸普及。

2.4 持續(xù)隱神經阻滯優(yōu)勢 近年來，通過放置導管間斷推注或采用患者自控鎮(zhèn)痛方式在隱神經周圍筋膜鞘進行持續(xù)隱神經阻滯（continuous saphenous nerve block，CSNB），可以延長阻滯的持續(xù)時間和術后鎮(zhèn)痛的持續(xù)時間。據報道，與單次收肌管內隱神經阻滯相比，使用導管的持續(xù)隱神經阻滯可提供更好的鎮(zhèn)痛效果，但早期活動功能恢復時間相似［30］。MUDUMBAI 等［31］認為與持續(xù)股神經阻滯相比，在TKA 術后接受CACB 的患者術后的總行走距離增加。CSNB 可明顯減少麻醉和手術引起的應激反應，對患者生理干擾較輕微。然而，在膝關節(jié)運動期間導管的移位可能是限制其實施的主要因素之一。

3 經超聲引導下隱神經阻滯在TKA 術后鎮(zhèn)痛中的應用

3.1 用于TKA 術后鎮(zhèn)痛有效性 TKA 術后鎮(zhèn)痛方法不同，近年來得到了廣泛的研究。據報道，在術后12 h 內對比接受ACB組與局部浸潤鎮(zhèn)痛組，兩組之間嗎啡消耗量和VAS 評分無明顯差異；然而，在術后24、48 h 內的嗎啡總消耗量，ACB組明顯低于局部浸潤鎮(zhèn)痛組［1］。ACB 作為隱神經阻滯的主要入路，是當前膝關節(jié)術后鎮(zhèn)痛的研究熱點，在TKA 術中實施ACB 后能提供明顯的鎮(zhèn)痛作用。

3.2 與FNB 的比較的優(yōu)勢 由于股神經在腹股溝水平處即發(fā)出運動纖維分支，因此ACB 在注射局麻藥后向近部擴散以達到鎮(zhèn)痛效果，所以對于股四頭肌的運動功能影響相對較小。一項隨機對照Meta 分析表明：ACB 在保持股四頭肌力量和更快的膝關節(jié)功能恢復方面均優(yōu)于FNB，它還提供與FNB 相當?shù)逆?zhèn)痛效果和阿片類藥物消耗量［7］。KIM等［32］的研究結果顯示，與FNB 相比，在麻醉后6～8 h，收肌管阻滯后的股四頭肌強度會相對保留，且其中一項Meta分析結果顯示，與FNB 相比，使用ACB 在TKA 術后8 h 和24 h 內可顯著降低靜息視覺模擬評分（VAS），并改善股四頭肌力量和活動能力；然而，48 h 靜息VAS 評分，術后2 d VAS 評分，阿片類藥物使用量，髖內收肌力量，患者滿意度，止血帶時間無顯著性差異。RAKHEE 等研究表明，ACB 在超聲引導下的阻滯成功率較高，雙側TKA 手術后接受ACB組的患者早期可下床行走。一項回顧研究表明，在TKA 術后疼痛控制方面，ACB組和FNB組鎮(zhèn)痛效果沒有統(tǒng)計學差異，ACB組甚至在保持股四頭肌力量和行走能力方面均優(yōu)于FNB組［34］。

4 小結與展望

近年來，隨著超聲技術的逐漸成熟及其在神經阻滯中的普及，有效的SNB 已在國內臨床實踐中得到廣泛的應用。其中ACB 是當代圍手術期管理方案中最有用的鎮(zhèn)痛方式之一，專注于膝關節(jié)手術后的快速恢復，有良好的發(fā)展前景，但仍存在不足。目前的證據支持SNB 提供了比較可靠的鎮(zhèn)痛效果，且與FNB 相比，保留股四頭肌強度可促進患者早期活動。根據圍繞TKA 早期康復的圍術期鎮(zhèn)痛的當前趨勢，SNB 作為TKA 之后的現(xiàn)代多模式疼痛管理方案的一部分，可能是FNB 的合理替代方案，然而，需要更詳細地定義隱神經和內收肌管內各神經組成的鎮(zhèn)痛作用，以確定最佳阻滯技術。此外，需要研究更多的實際樣本量，以確定SNB 是否能夠在接受TKA 的患者中為患者提供早期關節(jié)功能康復。