吉華星，劉恩順

（天津中醫(yī)藥大學(xué) 天津 300193）

中醫(yī)學(xué)理論是多年臨床經(jīng)驗的總結(jié)與傳承，個體化治療與綜合性評價是其論治的特點，中醫(yī)藥治療的效果經(jīng)受住了歷史的考驗[1]。隨著循證醫(yī)學(xué)模式的引入，以患者主觀感覺及舌象脈象等四診信息為主要評價依據(jù)的中醫(yī)療效面臨缺乏科學(xué)證據(jù)的問題[2]。目前作為療效評價的主要標(biāo)準(zhǔn)——隨機(jī)對照試驗，其特點為隨機(jī)分組，組內(nèi)單一治療方案，組間單維度指標(biāo)評價，使患者個體化證候信息大量被忽略，并不能體現(xiàn)中醫(yī)臨床中的綜合效應(yīng)[3]。

中醫(yī)療效評價過程應(yīng)包括臨床證候信息的收集、證候信息的處理以及數(shù)據(jù)統(tǒng)計學(xué)分析等幾個部分。近年來諸多學(xué)者主張在真實世界中研究與評價中醫(yī)，還原祖國醫(yī)學(xué)個體化治療與綜合性評價的特點，但中醫(yī)個體化干預(yù)的多樣性、臨床結(jié)局的復(fù)雜性與長期性造成了真實世界中療效評價信息極其復(fù)雜，評價目標(biāo)不清晰，統(tǒng)計分析難度較大[3]，而目前所發(fā)表有關(guān)中醫(yī)療效評價文獻(xiàn)中較少提及特別針對“證候信息加工環(huán)節(jié)”方法學(xué)的總結(jié)。故本文以中醫(yī)療效評價證候信息處理階段為出發(fā)點，從量化降維與預(yù)測轉(zhuǎn)歸兩個方向進(jìn)行綜述，以簡化、明確評價對象，方便中醫(yī)臨床療效評價的工作。

1 通過量化與降維處理疾病信息

量化指目標(biāo)向具體明確，可以清晰度量轉(zhuǎn)化的過程與結(jié)果；降維的目的在于減少多余信息，提高目標(biāo)識別精度，處理信息時二者常同時應(yīng)用。在中醫(yī)藥臨床治療中，對于同一種疾病的患者，可能其病機(jī)不同、兼夾證候不同或體質(zhì)不同，醫(yī)生所給出的處方往往不同，即同病異治。復(fù)雜干預(yù)是貫穿于整個中醫(yī)臨床醫(yī)療活動，并且在疾病的治療、預(yù)防、康復(fù)、護(hù)理中出現(xiàn)的一種客觀情況[4]。為了更好地改善與緩解患者臨床癥狀，促進(jìn)健康，提高生活質(zhì)量，除藥物干預(yù)之外，醫(yī)者亦會給予相應(yīng)的外治方案、生活方式指導(dǎo)或心理疏導(dǎo)等復(fù)雜干預(yù)措施。與此同時，中醫(yī)理論強(qiáng)調(diào)人與自然的通應(yīng)，重視人的社會屬性，在治療目標(biāo)中包括了患者心理狀態(tài)的改善，這就造成了中醫(yī)藥干預(yù)過程中疾病信息的非直觀性與多維度，豐富的臨床數(shù)據(jù)在療效評價過程中，難以處理，常規(guī)非參數(shù)檢驗的方法難以評價。通過量化與降維的方法處理疾病信息，以降低療效評價難度成為了改進(jìn)現(xiàn)有中醫(yī)療效評價的途徑之一，包括：量表法、中醫(yī)診斷儀器參數(shù)評估、數(shù)據(jù)包絡(luò)分析法、傾向性評分法、模糊數(shù)學(xué)模型、處方相似度模型等。

1.1 量表法

量表又稱測量工具，是由若干問題或自我評分指標(biāo)組成的標(biāo)準(zhǔn)化測定表格，用于測量研究對象的某種狀態(tài)、行為或態(tài)度。在評價過程中以分量表為計分單位，將不同維度的積分分別計算并求和，以達(dá)到量化與降維目的。中醫(yī)臨床信息具有復(fù)雜、多維度的特點，而量表法具有客觀性強(qiáng)、可比性好、程序標(biāo)準(zhǔn)化、易于操作等優(yōu)點[5]，可將諸多信息以臟腑辨證為綱要歸納進(jìn)不同的維度，計算相加各臟腑證候評分之和，通過直接比較治療前后量表總分反應(yīng)臨床療效，使中醫(yī)臨床療效的結(jié)果更加客觀，可用于中醫(yī)治療新方法推廣前的研究。夏洪濤等根據(jù)中醫(yī)治療因人制宜與PRO量表以人為本的共同特點，建議研制與中醫(yī)藥療效評價相符合的PRO量表，并規(guī)范其翻譯報道，確定質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，以推進(jìn)中醫(yī)藥的發(fā)展[6]；羅仕娟等基于醫(yī)生對患者的功能評估、理化指標(biāo)、照顧者與患者報告的結(jié)局指標(biāo)，結(jié)合中醫(yī)臨床特點，應(yīng)用專家重要性評分法、因子分析法、判別分析法、逐步回歸分析法、主成分分析法、克朗巴赫系數(shù)法與變異系數(shù)法等統(tǒng)計分析方法設(shè)計形成中醫(yī)肝病臨床療效評價量表[7]；孔秀路等研究表明“小兒厭食（喂養(yǎng)障礙）中醫(yī)證候評價量表”具有良好的信度、效度及反應(yīng)度，適用于小兒厭食病中醫(yī)療效評價[8]。

1.2 中醫(yī)診斷儀器參數(shù)評估

伴隨中醫(yī)四診信息可視化、客觀化發(fā)展，中醫(yī)特色診斷儀器逐步應(yīng)用于臨床。其類型主要包括：舌診儀、面診儀、脈診儀及聲診采集軟件等幾大類[9]，這些儀器通過將復(fù)雜的舌像、脈象、面部及聲音信息轉(zhuǎn)化輸出為一個參數(shù)，達(dá)到了量化降維的目的，共同實現(xiàn)了中醫(yī)四診信息的規(guī)范統(tǒng)一，對治療前后參數(shù)進(jìn)行比對，從而了解治療效果。其優(yōu)點在于操作簡便、客觀性強(qiáng)，相較于傳統(tǒng)療效評價中醫(yī)師以復(fù)診信息及多年臨床經(jīng)驗進(jìn)行判斷，低年資中醫(yī)師亦可通過儀器的使用，直觀了解初診患者中醫(yī)治療的效果，對于初診患者處方的修改提供重要的依據(jù)。王祉等通過觀察冠心病患者中醫(yī)治療前后舌、面、脈診圖像參數(shù)的變化，尋找參數(shù)圖像的變化規(guī)律，以評價四診圖像數(shù)據(jù)在冠心病中醫(yī)治療效果評定中的可行性，得到了肯定的結(jié)果[10]；李學(xué)良等利用中醫(yī)舌面象一體儀、脈象儀及聲診信息采集系統(tǒng)收集支氣管哮喘緩解期患者治療前后的參數(shù)變化，并結(jié)合其他量表與功能測定數(shù)據(jù)，評價支氣管哮喘的療效，結(jié)果表明中醫(yī)四診客觀化檢測能為中醫(yī)藥治療支氣管哮喘療效評價提供有效依據(jù)[11]。

1.3 數(shù)據(jù)包絡(luò)分析法

在衡量組織績效的過程中，經(jīng)常出現(xiàn)多項投入指標(biāo)與多項產(chǎn)出指標(biāo)，難以同一單位進(jìn)行綜合分析。數(shù)據(jù)包絡(luò)分析法是一種基于線性規(guī)劃的用于評價同類型組織工作績效相對有效性的特殊工具手段，通過納入不同產(chǎn)入與產(chǎn)出指標(biāo)，換算為綜合效率評價指數(shù)，實現(xiàn)量化與降維，以方便不同決策單元績效的比較。在中醫(yī)臨床實際中，除診療方案外，患者的經(jīng)濟(jì)水平、依從性、及其家庭的可支持程度亦需要考慮，此方法可忽略各指標(biāo)量綱的不同質(zhì)性，不必事先人為界定指標(biāo)權(quán)重，除具有降維簡化分析的優(yōu)點外，尚能將患者的社會因素考慮在內(nèi)，遵從了中醫(yī)“天人合一”的理念。通過對比不同方案治療前后產(chǎn)入指標(biāo)與產(chǎn)出指標(biāo)的差異，挑選出療效最好、經(jīng)濟(jì)實惠且最適合患者方案是數(shù)據(jù)包絡(luò)分析法的優(yōu)勢。楊斐等認(rèn)為中醫(yī)復(fù)雜診療系統(tǒng)的多指標(biāo)綜合評價能夠準(zhǔn)確反映中醫(yī)診療的實際水平，基于數(shù)據(jù)包絡(luò)分析法中的C2R、BC2模型，以治療總費用為投入指標(biāo)，以VAS評分比較與頸椎JOA功能評分改善指數(shù)為產(chǎn)出指標(biāo)，分析100例頸椎病患者3種頸椎病治療方案的療效，結(jié)果表明此法具有能夠同時納入多個指標(biāo)進(jìn)行分析的優(yōu)點，適合于中醫(yī)治療的復(fù)雜干預(yù)，在中醫(yī)綜合方案選擇上具備潛在的應(yīng)用推廣價值[12]。

1.4 傾向性評分法

傾向性評分法代表觀察性研究中被觀察變量存在的前提下，每個觀察對象分配至處理組的可能性。運用此法可使觀察性研究在避免過度分層、過度匹配的前提下，達(dá)到事后隨機(jī)化效果[13]。中醫(yī)臨床信息是由“望、聞、問、切”四診信息構(gòu)成的整體，任何四診信息的分割，都容易造成療效評價結(jié)果的偏倚，本方法的意義在于盡可能的保留了四診評價信息的整體性，使評價結(jié)果更接近真實情況。葉曉勤等闡述了傾向性評分法是控制混雜偏倚的一種有效方法，其原理在于將多種混雜因素綜合為傾向評分變量，實現(xiàn)量化降維綜合，使組間具有可比性，適用于中醫(yī)復(fù)雜干預(yù)非隨機(jī)數(shù)據(jù)的療效評價[14]。

1.5 模糊數(shù)學(xué)模型

中醫(yī)臨床中很多概念并非都是“非此即彼”那么簡單，而概念的差異常以中介過度的形式出現(xiàn)，表現(xiàn)為“亦此亦彼”的模糊現(xiàn)象，模糊數(shù)學(xué)模型即是用精確的數(shù)學(xué)方法對模糊現(xiàn)象進(jìn)行處理分析的一種途徑，有助于體現(xiàn)數(shù)據(jù)直觀性的同時保證中醫(yī)療效評價的整體性，同時將四診信息歸納為病情嚴(yán)重指數(shù)這一指標(biāo)，對比治療前后的病情嚴(yán)重指數(shù)，實現(xiàn)療效的評價。朱小虎等應(yīng)用中醫(yī)理論，從整體觀念出發(fā)，基于其前期所建立的辨證要素積分表、中醫(yī)證型識別數(shù)學(xué)模型構(gòu)建了評價膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎中醫(yī)療效的模糊數(shù)學(xué)評價模型，將該模型計算出的分值作為病情嚴(yán)重程度指數(shù)，從而綜合分析46個主次證素，并將此指數(shù)分別與JOA效果判定標(biāo)準(zhǔn)和WOMAC指數(shù)得分進(jìn)行直線相關(guān)分析，結(jié)果顯示病情嚴(yán)重程度指數(shù)與上述兩標(biāo)準(zhǔn)均具有相關(guān)性，此模糊數(shù)學(xué)模型具有一定的信度與效度[15]。

1.6 處方相似度模型

“效不更方”指中醫(yī)師在診治病情變化較小的慢性病過程中，首診的效果評價信息會體現(xiàn)在二診的處方中，若首診有效，則二診處方基本不變，反之則相應(yīng)變化。處方相似度這一變量可實現(xiàn)兩次治療藥味、藥量、煎服法等不同維度信息的量化降維綜合，通過比較前后兩次就診處方的相似度，評價療效。此方法在簡化中醫(yī)療效評價流程的同時，亦有利于中醫(yī)名家經(jīng)驗的繼承與發(fā)展，年輕醫(yī)師可通過此模型更好地學(xué)習(xí)了解經(jīng)典的診療思路。王俊文等利用電子病歷根據(jù)處方相似度，建立了可進(jìn)行取舍有效處方的療效評價模型，符合了中醫(yī)“效不更方”的傳統(tǒng)療效評價思路[16]。

1.7 復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析法

證候是機(jī)體內(nèi)因和環(huán)境外因綜合作用下的機(jī)體整體反應(yīng)狀態(tài)，具有高維度的特性。一方面其“高維性”符合真實世界中疾病、非健康狀態(tài)的特征，另一方面，該特性又影響了證候的標(biāo)準(zhǔn)化與規(guī)范化，證候降維的關(guān)鍵在于梳理主導(dǎo)因素，以使問題簡單化[17]。部分學(xué)者亦從中醫(yī)證候入手，通過復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)的分析方法，實現(xiàn)降維，從而篩選出最能反映病情變化的證素，評價中醫(yī)治療的效果。

陳瀟雨等基于C5.0決策樹算法等數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)，對慢性乙型肝炎的247項中西醫(yī)屬性進(jìn)行綜合分析，從中篩選出苔白、舌紅、舌胖、膝軟、苔厚、脈細(xì)、HBeAb等7項重要屬性，達(dá)到了96.94%的分類準(zhǔn)確性[18]，有利于慢性乙型肝炎中醫(yī)治療的效果評價；余學(xué)杰等利用中醫(yī)對患者四診診治記錄，以及專家對患者證候的辨證，基于信息學(xué)的決策樹方法，從803位患者的103種證候中，獲取了9種證名與證候的規(guī)則。有助于幫助年輕醫(yī)生獲取經(jīng)驗豐富醫(yī)生的辨證規(guī)律，提高對疾病的認(rèn)識及診治能力[19]；另有學(xué)者采用C4.5算法對800例中醫(yī)胃炎的辨證數(shù)據(jù)病例進(jìn)行分類，建立中醫(yī)胃炎辨證分類決策樹，提取證候的分類規(guī)則，所得結(jié)果基本符合中醫(yī)胃炎的辨證規(guī)律以及名老中醫(yī)診治胃炎的診療經(jīng)驗[20]。

1.8 降維方法的不足

由于我國目前尚處于量表使用的初期，在實際應(yīng)用中出現(xiàn)了量表選擇不當(dāng)、量表使用不規(guī)范、量表作用體現(xiàn)不充分等問題[21]；其中部分量表偏重問診，使望聞切三診被忽略[22]；一些量表在中醫(yī)證候動態(tài)方面存在量化問題[23]，中醫(yī)量表仍有較大的改進(jìn)空間；中醫(yī)特色診斷儀器亦存在不足，一是技術(shù)尚欠成熟，治療前后參數(shù)變化大多不能說明有統(tǒng)計學(xué)意義[24]；二是現(xiàn)有中醫(yī)四診客觀化檢測缺乏中醫(yī)診斷的敏感性與科學(xué)客觀的證據(jù)，難以向全世界推廣[25]，需要不斷創(chuàng)新發(fā)展；傾向性評分法的缺點在于對協(xié)變量選擇要求較為嚴(yán)格，難以消除未知混雜因素的影響[14]；處方相似度的局限性在于不適用于急性病或某些特殊情況病情變化較快者，且不能排除電子病歷中出現(xiàn)假陽性與真陰性的可能[16]，這些方法都擁有較多的改進(jìn)空間。

2 通過預(yù)測疾病轉(zhuǎn)歸處理四診信息

中醫(yī)理論指導(dǎo)疾病治療的關(guān)鍵在于調(diào)整人體陰陽氣血的平衡，并不僅限于疾病本身，其遠(yuǎn)期的療效更為顯著。受研究經(jīng)費、研究人員、患者依從性以及其他因素的影響，隨機(jī)對照試驗或前瞻性隊列研究的觀察時間往往有限，所收集疾病治療四診信息往往不能體現(xiàn)中醫(yī)治療的遠(yuǎn)期療效，影響臨床結(jié)局的研究結(jié)果。因此需要借助疾病的轉(zhuǎn)歸預(yù)測模型，根據(jù)研究者已掌握的四診信息推斷額外的疾病數(shù)據(jù)，以延長觀察期限，減小偏倚，更好地體現(xiàn)中醫(yī)藥的遠(yuǎn)期療效。目前常用疾病轉(zhuǎn)歸預(yù)測模型包括多水平統(tǒng)計模型、GEE模型、馬爾可夫模型等。

2.1 多水平統(tǒng)計模型

多水平統(tǒng)計模型包括固定與隨機(jī)兩個部分，其特點是可將個體的結(jié)局與個體的特征及所在環(huán)境背景進(jìn)行分析，以實現(xiàn)研究對象與其背景的統(tǒng)一，有助于突出中醫(yī)藥的遠(yuǎn)期療效。多水平統(tǒng)計模型構(gòu)建與數(shù)據(jù)層次匹配的復(fù)雜誤差結(jié)構(gòu)，將單一隨機(jī)誤差項目分散到數(shù)據(jù)層次結(jié)構(gòu)各水平上，其優(yōu)勢在于將高水平隨機(jī)效應(yīng)進(jìn)一步分解，并獲得各水平上更加詳細(xì)的隨機(jī)效應(yīng)信息，顯示時間趨勢關(guān)系，減小偏倚。黎波等基于多水平統(tǒng)計模型對針灸治療原發(fā)性抑郁癥的療效進(jìn)行了分析，并與Meta分析進(jìn)行比對，結(jié)果表明該模型可評價針灸療效，且較Meta分析結(jié)果更為準(zhǔn)確[26]。

2.2 GEE模型

GEE模型即廣義估計方程模型（generalized estimating equations）,基于廣義線性模型發(fā)展而來，廣泛應(yīng)用于具有多次重復(fù)測量的縱向數(shù)據(jù)分析，具有建模穩(wěn)健、充分利用資料信息、可分析重復(fù)測量間的相關(guān)性等特點，對于病情不穩(wěn)，需要增加訪視點的中醫(yī)急癥患者的療效評價具有積極意義。付淵博等指出GEE模型在對重復(fù)測量數(shù)據(jù)的中醫(yī)臨床療效進(jìn)行評價時具有一定的科學(xué)性與可行性，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)統(tǒng)計學(xué)方法的不足[27]。

2.3 馬爾可夫模型

馬爾可夫模型的基本內(nèi)涵可以簡單表述為：根據(jù)過去及現(xiàn)在預(yù)測未來，針對一些慢性病的遠(yuǎn)期中醫(yī)藥療效評價。有學(xué)者基于疾病特點與現(xiàn)有臨床隨訪結(jié)果運用馬爾可夫模型進(jìn)行分析[28]，其優(yōu)勢在于能夠動態(tài)地評價疾病的轉(zhuǎn)變規(guī)律，預(yù)測干預(yù)措施的遠(yuǎn)期療效，以發(fā)揮中醫(yī)藥長期治療特點。

2.4 預(yù)測轉(zhuǎn)歸模型的局限

部分學(xué)者指出在應(yīng)用廣義評估方程進(jìn)行統(tǒng)計推斷時，必須驗證PA條件是否成立，只有在其成立的前提下應(yīng)用GEE模型處理數(shù)據(jù)才能使得到的統(tǒng)計推斷結(jié)論可信，而實際應(yīng)用中此條件常被忽略[29]；馬爾可夫模型的不足在于對疾病狀態(tài)的劃分不能完全貼切于臨床轉(zhuǎn)歸，且以預(yù)測替代隨訪的方式，可能會對療效的真實性造成一定的影響[30]。上述預(yù)測轉(zhuǎn)歸模型也仍有較大改進(jìn)空間。

3 小結(jié)與展望

綜上所述，無論是通過降維方法或預(yù)測轉(zhuǎn)歸模型處理中醫(yī)疾病信息均需要借助數(shù)學(xué)公式以及統(tǒng)計學(xué)方法，故上述信息處理方法的綜合使用或許會成為中醫(yī)療效評價信息處理的最優(yōu)模式，本課題組正在切入患者個體化診治信息的獲取與利用，采用多臟腑證候加權(quán)組合法提取辨證信息，結(jié)合相應(yīng)治療評價信息，應(yīng)用量表法、線性模型及模糊數(shù)學(xué)模型構(gòu)建符合中醫(yī)個體化診療從辨治到療效的函數(shù)映射模型，提出一種數(shù)據(jù)基礎(chǔ)為加權(quán)混合回歸模型的矩陣分析法，以推斷中醫(yī)辨證治療與效果間因果關(guān)聯(lián)，并驗證其評價效能，用以探索建立中醫(yī)辨證論治疑難雜病的療效評價方法，與各位同道一起豐富和創(chuàng)新中醫(yī)臨床療效評價的模式和內(nèi)容。廣州中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報2014;31(6):988-993.