李倩慶 黃文志

缺血性眼病主要包括視網(wǎng)膜中央動脈阻塞、視網(wǎng)膜分支動脈阻塞、非動脈炎性前部缺血性視神經(jīng)病變及眼缺血綜合征等，為眼科常見病、多發(fā)病[1];其特點為發(fā)病急、對視功能影響大、病因復(fù)雜，發(fā)病機(jī)制尚不十分明確。冠心病、心律失常等心血管疾病會很大程度上影響全身供血及血流動力學(xué)改變。動態(tài)心電圖是一種篩查、診斷心血管疾病的常用無創(chuàng)性檢測方法，因經(jīng)濟(jì)實用而在臨床廣泛應(yīng)用。本文對健康人群和缺血性眼病患者進(jìn)行動態(tài)心電圖檢查，并進(jìn)行回顧性分析，旨在探討心血管疾病與缺血性眼病的關(guān)系，從而進(jìn)一步明確缺血性眼病的發(fā)病機(jī)制。

1 對象與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2012年4月至2017年8月在廣州市第一人民醫(yī)院眼科進(jìn)行治療的缺血性眼病患者200例，均為單眼疾患，其中男96例、女104例，年齡44～67(56.4±7.2)歲。同期選取無視神經(jīng)病變、視網(wǎng)膜血管病變等眼部疾病的常規(guī)體檢者105例，其中男55例、女50例，年齡43～65(52±8.9)歲?；仡櫺哉{(diào)查兩組動態(tài)心電圖改變。如果動態(tài)心電圖顯示兩個以上相關(guān)導(dǎo)聯(lián)ST段呈水平或下斜型下移>0.05 mV和/或T波低平或倒置，則視為ST-T改變。如果動態(tài)心電圖顯示頻發(fā)室性早搏(早搏個數(shù)>心搏總數(shù)的1%或每小時有>30個早搏)、頻發(fā)房性早搏(早搏個數(shù)>心搏總數(shù)的1%或每小時有>30個早搏)、持續(xù)時間>1 h的心房顫動、慢性心律失常(二或三度房室阻滯及>2 s的竇性停搏)，則視為頻發(fā)心律失常改變。

1.2 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。缺血性眼病組和對照組ST-T改變發(fā)生率和頻發(fā)心律失常發(fā)生率比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 動態(tài)心電圖ST-T改變

缺血性眼病組患者ST-T改變發(fā)生率為52.5%(13例)，對照組為12.4%(105例)。缺血性眼病組ST-T改變率明顯高于對照組，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=46.719，P<0.05)。

2.2 動態(tài)心電圖頻發(fā)心律失常改變

缺血性眼病組患者動態(tài)心電圖頻發(fā)心律失常改變發(fā)生率為63.5%(127例)，對照組為6.6%(7例)。缺血性眼病組動態(tài)心電圖頻發(fā)心律失常改變率明顯高于對照組，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=90.287，P<0.05)。

2.3 缺血性眼病組心律失常類型分布

研究結(jié)果顯示，缺血性眼病組心律失常類型分布為頻發(fā)室早27例(21.3%)，頻發(fā)房早32例(25.2%),持續(xù)性心房顫動46例(36.2%),慢性心律失常22例(17.3%)。提示缺血性眼病患者發(fā)生持續(xù)性心房顫動較多。

3 討論

目前，缺血性眼病的發(fā)病機(jī)制尚不明確。本研究結(jié)果顯示缺血性眼病與心電圖ST-T改變、頻發(fā)心律失常改變相關(guān)。

3.1 自主神經(jīng)功能紊亂

心臟受交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)雙重支配，生理狀態(tài)下二者的張力保持動態(tài)平衡，對心臟電生理和泵功能發(fā)揮關(guān)鍵性調(diào)控作用。自主神經(jīng)特別是交感神經(jīng)分布和功能紊亂可能導(dǎo)致心律失常。修蕓[2]的研究結(jié)果表明，細(xì)胞外高鉀、窒息、氮氣吸入性缺氧及直接激活星狀神經(jīng)節(jié)均可引起心交感神經(jīng)遞質(zhì)釋放增多，如果心臟交感神經(jīng)功能亢進(jìn)，兒茶酚胺的分泌會增多,這種自主神經(jīng)功能失衡可引起室性異位節(jié)律。劇烈的神經(jīng)興奮性變化可導(dǎo)致心率及心律變異性增大，當(dāng)合并出現(xiàn)心率加快和收縮壓升高、心肌的耗氧量增加等，可引發(fā)暫時性心肌缺血、心肌受損，進(jìn)而影響心臟傳導(dǎo)功能[3]。以上因素共同參與微循環(huán)動脈供血不足和血流動力學(xué)改變等，可能會增加缺血性眼病的風(fēng)險。

3.2 氧化應(yīng)激及炎癥反應(yīng)

當(dāng)發(fā)生短暫動脈供血不足時可產(chǎn)生缺血-再灌注損傷，促使白細(xì)胞活化，導(dǎo)致白細(xì)胞內(nèi)活性氧持續(xù)過量生成，產(chǎn)生過多的超氧化物自由基等，直接損害內(nèi)皮細(xì)胞，引起各種炎癥因子釋放，誘導(dǎo)白細(xì)胞向血管內(nèi)皮細(xì)胞聚集，觸發(fā)動脈粥樣硬化等一系列病理生理過程[3]。眾多研究證實，多種炎性因子，包括C-反應(yīng)蛋白、超敏C-反應(yīng)蛋白(high-sensitivity CRP，hs-CRP)、纖維蛋白原、血清淀粉樣蛋白A、IL-2、IL- 6、IL-8及TNF-α等均與心房顫動、室性心律失常相關(guān)[4-5]。竇性心律患者發(fā)生心房顫動時，血清CRP及IL-6水平均顯著升高，即便其不存在心房顫動病史。此外，在陣發(fā)性房顫、持續(xù)性房顫及永久性房顫中，TNF-α也會有不同程度的升高[6]。急性炎癥可影響心肌細(xì)胞離子通道的功能及表達(dá)，這是影響室性心律失常的病理基礎(chǔ)之一[7]。缺血性眼病患者體內(nèi)抗炎及致炎因子平衡失調(diào)，可以使多種血漿炎癥細(xì)胞因子及炎癥介質(zhì)升高，參與炎癥過程和動脈粥樣硬化;而其中部分因子也可參與內(nèi)皮損傷,影響心內(nèi)興奮的形成及傳導(dǎo)，進(jìn)而導(dǎo)致心律失常的發(fā)生。

3.3 血管內(nèi)皮功能損害

由于缺血性眼病后的炎癥反應(yīng)可引起血管內(nèi)皮功能紊亂，氧化亞氮(NO)水平下降，內(nèi)皮素分泌增加，NO與內(nèi)皮素比值下降;NO下降可引起血小板聚集，白細(xì)胞黏附，組織細(xì)胞抗氧化作用減弱，自由基生成增多，血管平滑肌細(xì)胞增殖、移行，血管通透性增加以及脂蛋白進(jìn)入血管內(nèi)皮細(xì)胞，促使內(nèi)膜斑塊增厚、動脈粥樣硬化形成等。另外,當(dāng)發(fā)生短暫動脈供血不足時，會慢性間歇刺激腎小球旁細(xì)胞產(chǎn)生更多促紅細(xì)胞生成素，使紅細(xì)胞生成增多，使血液黏度增加，血流緩慢，微循環(huán)滯緩，容易導(dǎo)致微血栓形成。慢性非瓣膜性房顫內(nèi)皮功能紊亂導(dǎo)致凝血-纖溶系統(tǒng)激活,是血栓前狀態(tài)形成和維持的重要原因[8]。有研究結(jié)果顯示缺血性眼病患者處于血栓前狀態(tài)，血液呈不同程度的高濃、高黏、高凝、高聚狀態(tài)，進(jìn)一步造成心肌及調(diào)節(jié)心肌的神經(jīng)受損，從而使心律失常更易發(fā)生[9]。

3.4 谷氨酸興奮性毒性作用

魏麗娟等[10]研究發(fā)現(xiàn)，視網(wǎng)膜在缺血再灌注狀態(tài)下谷氨酸濃度升高，細(xì)胞外積聚的谷氨酸可與其相應(yīng)的膜受體結(jié)合，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度升高，激活一系列細(xì)胞內(nèi)效應(yīng)酶，如蛋白激酶C、鈣依賴性蛋白激酶、NO合酶等，同時也可產(chǎn)生一系列活性分子從而引起神經(jīng)元的損傷或死亡。因此,谷氨酸興奮性毒性作用是觸發(fā)視網(wǎng)膜缺血缺氧性神經(jīng)細(xì)胞損傷級聯(lián)反應(yīng)的重要因素，并被認(rèn)為是神經(jīng)元損傷或死亡的最后通路。而賈淑偉等[11]研究認(rèn)為延髓頭端腹外側(cè)部(rostral ventrolateral medulla，RVLM)是腦內(nèi)控制自主神經(jīng)功能和心血管活動的關(guān)鍵腦區(qū)，室旁核-RVLM-脊髓通路在交感神經(jīng)系統(tǒng)和心血管活動的調(diào)節(jié)中起著重要作用。刺激室旁核可使心率加快、腎交感神經(jīng)興奮，RVLM內(nèi)注射谷氨酸也能達(dá)到同樣效果。當(dāng)視網(wǎng)膜在缺血再灌注狀態(tài)下，谷氨酸濃度升高，進(jìn)而使交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)，誘發(fā)心律失常。

因此，在診治過程中，深入了解缺血性眼病的病因和相關(guān)發(fā)病機(jī)制有助于早期發(fā)現(xiàn)高危人群，及時診斷和及早治療全身性疾患，減少相關(guān)的危險因素。這對于缺血性眼病的預(yù)防、治療和預(yù)后評估有重要的指導(dǎo)意義。對于患有循環(huán)系統(tǒng)疾病且心電圖異常的患者，應(yīng)長期追蹤，觀察眼部尤其是視網(wǎng)膜的血流動力學(xué)變化，及早發(fā)現(xiàn)并改善眼部的缺血狀態(tài)，盡量減輕缺血性眼病造成的視力損害。