高連君

心力衰竭(心衰)是多種心臟疾病的終末期結(jié)果，心力衰竭所導(dǎo)致的病理生理改變，其機(jī)制非常復(fù)雜。心衰患者可并發(fā)不同類(lèi)型的心律失常，其中室性心律失常(ventricular arrhythmia,VA)較多見(jiàn)且危害性大，主要見(jiàn)于頻發(fā)室早、非持續(xù)性及持續(xù)性室速。VA的發(fā)生機(jī)制比較復(fù)雜，包括折返、局部自律性增高、觸發(fā)激動(dòng)，甚至多重機(jī)制混合出現(xiàn)。

1 流行病學(xué)特點(diǎn)

心衰患者5年的生存率約50%，且發(fā)生猝死等意外事件的比例較高。心衰患者發(fā)生VA的比例高達(dá)30%。研究顯示，經(jīng)10年以上隨訪，發(fā)生VA的心衰患者生存率降低50%以上，無(wú)VA的心衰患者生存率則較高[1]。

2 發(fā)生機(jī)制

為何VA與心衰的關(guān)系如此密切？原因在于心衰能夠加重心肌機(jī)械重構(gòu)與電重構(gòu)，使神經(jīng)系統(tǒng)、腎素-血管緊張素-醛固酮(RAAS)系統(tǒng)等系統(tǒng)異常，使離子通道發(fā)生改變，在心衰的各個(gè)階段，這些變化不斷發(fā)生，從而誘發(fā)VA；而VA又能夠加重心衰，從而形成“惡性循環(huán)”。

心律失常的發(fā)生機(jī)制是心肌上存在瘢痕，容易形成折返。如心梗后或發(fā)生心肌病后，則易形成折返。致心律失常性右室心肌病(arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy,ARVC)病變部位殘存心肌也是構(gòu)成室性心動(dòng)過(guò)速折返環(huán)的關(guān)鍵峽部,而關(guān)鍵峽部正是心肌梗死后室速發(fā)生與維持的病理基礎(chǔ)。在心衰的患者身上發(fā)生的希浦系統(tǒng)相關(guān)室速，希氏束、左右束支、浦肯野系統(tǒng)以及心室肌的局部折返/大折返，即束支折返性室性心動(dòng)過(guò)速，基本都要通過(guò)電除顫來(lái)糾正，否則很難達(dá)到滿(mǎn)意的治療效果。

3 危險(xiǎn)因素

COMPANION研究顯示心功能級(jí)別越高(如Ⅳ級(jí)),發(fā)生VA的風(fēng)險(xiǎn)也越高；男性心衰患者發(fā)生VA的風(fēng)險(xiǎn)是女性的兩倍。

4 心律失常的治療

4.1 藥物治療

薈萃分析顯示，常用藥物胺碘酮可以降低室性心律失常的發(fā)生率，但是胺碘酮僅能讓早搏或室速的次數(shù)減少，并不能使患者臨床獲益，更不能降低VA患者的死亡率[2]。而其他抗心律失常藥物效果大多也不理想，換句話說(shuō)，基本沒(méi)有哪一種藥物是完全安全有效的，在應(yīng)用時(shí)應(yīng)充分考慮，衡量藥物的安全性。

4.2 ICD治療

2008年至今ACC/AHA/ESC發(fā)布的室性心律失常和心臟猝死器械治療指南中，有關(guān)ICD植入的7個(gè)Ⅰ類(lèi)推薦當(dāng)中有4個(gè)與左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction,LVEF)值減小有關(guān)。對(duì)LVEF值減小的心衰患者，指南建議植入ICD。

4.2.1 ICD Ⅰ類(lèi)推薦 ① 有心臟驟停、室顫或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的室速，不明原因的暈厥患者的二級(jí)預(yù)防；② 心梗后40 d， LVEF≤(30%～35%)、NYHA Ⅱ或Ⅲ級(jí)患者的SCD預(yù)防；③ NYHA Ⅱ或Ⅲ級(jí)，LVEF≤(30%～35%)非缺血性心肌病患者的SCD預(yù)防；④ 由于先天性疾病如長(zhǎng)QT綜合征、Brugada綜合征、肥厚型心肌病和致心律失常性右室發(fā)育不良發(fā)生心臟驟停的高?；颊?。

4.2.2 ICDⅡ類(lèi)推薦 NYHA Ⅰ級(jí)、LVEF≤(30%～35%)的缺血和非缺血患者。

4.3 導(dǎo)管消融治療

導(dǎo)管消融對(duì)VA的治療效果如何？2017年ACC/AHA/ESC室性心律失常和心臟猝死器械治療指南中，Ⅰ類(lèi)推薦的第一條指出，導(dǎo)管消融治療對(duì)特發(fā)性室性心律失常有效。而發(fā)生心衰的VA比特發(fā)性VA的病情要復(fù)雜得多，導(dǎo)管消融對(duì)其治療效果如何呢？

研究顯示，導(dǎo)管消融治療植入ICD的室性心律失?；颊?，可以減少放電次數(shù)[3]。一項(xiàng)針對(duì)擴(kuò)張型心肌病伴室速的患者導(dǎo)管消融治療的研究顯示(4年隨訪)，導(dǎo)管消融顯著減少Ⅰ類(lèi)(可能會(huì)使心衰患者的死亡率升高)和Ⅲ類(lèi)(不能降低死亡率)抗心律失常藥物的應(yīng)用。不同的報(bào)道中，消融的成功率之間有差異。平均消融成功率為79%，能夠顯著降低室速負(fù)荷(這與關(guān)注的人群及消融的方法有關(guān))[4]。Ja?s等[5]報(bào)道，采用在竇律和起搏下標(biāo)測(cè)瘢痕區(qū)心室晚電位或碎裂電位的方法，消融成功率可達(dá)到70%。Berruezo等[6]對(duì)ARVC患者在竇律下標(biāo)測(cè)瘢痕區(qū)，以消融所有瘢痕區(qū)之間的傳導(dǎo)通道為策略，以不能誘發(fā)室速為終點(diǎn)，成功率為100%。Marchlinski等[7]還報(bào)道了從瘢痕區(qū)到正常心肌組織間行線性消融，成功率可達(dá)75%。Tzou等[8]采用隔離瘢痕區(qū)的消融策略，成功率為86%。臨床研究證實(shí)，以不能誘發(fā)室速為消融終點(diǎn)，患者臨床獲益最大[9-10]，LVEF<35%時(shí)導(dǎo)管消融成功率降低30%[4]，也就是說(shuō)心衰伴有VA時(shí)，早期干預(yù)會(huì)取得較好的效果。中心多樣本的隨機(jī)試驗(yàn)也提示，LVEF高(>35%)時(shí)，消融后室速發(fā)生會(huì)減少更多，患者獲益更多。缺血性和非缺血性心肌病消融效果相同，不僅瘢痕相關(guān)的、冠心病相關(guān)的室速，擴(kuò)張型心肌病相關(guān)的室速其消融效果也相同；LVEF太低(<35%)時(shí)，消融效果則較差。不僅如此，心功能級(jí)別表現(xiàn)也是同樣的結(jié)果，心功能達(dá)到Ⅳ級(jí)，則消融效果就會(huì)很差；如果心功能級(jí)別較低，則會(huì)取得較好的消融效果。

4.4 去交感神經(jīng)節(jié)治療

4.4.1 心臟交感神經(jīng)節(jié) 心臟交感神經(jīng)調(diào)節(jié)是以心臟為終末器官的多層次控制。胸段硬膜外阻滯和心臟交感神經(jīng)節(jié)切除能夠顯著減小室速負(fù)荷(>80%)，顯著降低ICD治療次數(shù)[(19.6±19)vs.(2.3±2.9)，P<0.001]，雙側(cè)心臟交感神經(jīng)節(jié)切除優(yōu)于左側(cè)交感神經(jīng)節(jié)切除[11-12]。

4.4.2 腎去神經(jīng)治療有效性 在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中經(jīng)外科腎去神經(jīng)(RDN)治療，降低心室顫動(dòng)閾值，多臨床病例報(bào)告RDN在藥物無(wú)效室速中的作用。匯總多中心病例4例，對(duì)RDN的耐受性良好，5～11個(gè)月隨訪未發(fā)生明顯并發(fā)癥。消融后室速發(fā)作次數(shù)從11次/月下降到0.3次/月[13]。

5 2017 AHA/ACC/HRS室性心律失常的管理和心臟性猝死的預(yù)防指南推薦

5.1 用藥推薦

心功能不全伴有VA的患者，推薦的治療藥物主要是β受體阻滯劑。

鈉通道阻斷劑在治療室性心律失常及預(yù)防猝死方面，幾乎無(wú)效；胺碘酮可降低室速及猝死風(fēng)險(xiǎn)，但證據(jù)水平非常低；對(duì)LVEF<20%的心力衰竭患者禁用索他洛爾：不建議將鈣離子拮抗劑應(yīng)用于心衰患者。

5.2 ICD推薦

ICD在各種原因所致心衰合并VA中均為Ⅰ類(lèi)推薦，A類(lèi)證據(jù)。ICD已經(jīng)有超過(guò)30年的臨床應(yīng)用，大量數(shù)據(jù)支持其用于不同的患者人群，包括心臟驟停幸存者、室性心動(dòng)過(guò)速和結(jié)構(gòu)性心臟病患者，以及顯著的左室功能不全患者。

5.3 導(dǎo)管消融推薦

對(duì)于缺血性心臟病患者，ICD因單形性室速放電，或持續(xù)性單形性室速有癥狀且反復(fù)發(fā)作，血流動(dòng)力學(xué)可耐受，導(dǎo)管消融可作為一線治療，能夠減少室性心律失常的反復(fù)發(fā)作；對(duì)于ARVC患者，若癥狀性持續(xù)性室速反復(fù)發(fā)作，β受體阻滯劑不能控制或不能耐受，聯(lián)合心內(nèi)、外膜導(dǎo)管消融有益；對(duì)于非缺血性心肌病單形性持續(xù)性室速反復(fù)發(fā)作者，若藥物治療無(wú)效或不能耐受，導(dǎo)管消融有助于減少室速發(fā)作和ICD放電。導(dǎo)管消融是迎向心室電風(fēng)暴的利刃(心室電風(fēng)暴放電多，單純除顫很難獲益，而使用導(dǎo)管消融可獲益)，但報(bào)道顯示對(duì)于不同的人群治療效果迥異。

6 結(jié)語(yǔ)

心力衰竭與VA是一個(gè)互相惡化、惡性循環(huán)的過(guò)程，治療須早期積極干預(yù)。心功能越差，LVEF值越低，消融效果也越差。我們期待針對(duì)新的干預(yù)靶點(diǎn)的抗心律失常新藥早日問(wèn)世。ICD是目前治療心力衰竭合并VA的基石，而導(dǎo)管消融為治療VA帶來(lái)新的希望，特別是電風(fēng)暴時(shí)去交感神經(jīng)等新技術(shù)手段需要臨床進(jìn)一步驗(yàn)證其安全性和有效性。