龔德華

(龔德華，主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師，現(xiàn)任中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)血液凈化中心管理分會(huì)委員、江蘇省醫(yī)院協(xié)會(huì)血液凈化分會(huì)副主任委員)

終末期腎病(ESRD)患者治療上面臨腎臟替代治療(RRT)方式及開(kāi)始時(shí)機(jī)的選擇。實(shí)際上這兩個(gè)問(wèn)題可能也會(huì)相互影響。如選擇腹膜透析(PD)，則需患者殘余腎功能更好一點(diǎn)，開(kāi)始時(shí)機(jī)宜早，而選擇血液透析(HD)則相對(duì)要晚。本文擬對(duì)透析開(kāi)始時(shí)機(jī)談?wù)勛约旱恼J(rèn)識(shí)。

近20年來(lái)，世界范圍內(nèi)的臨床實(shí)踐中，透析開(kāi)始時(shí)機(jī)總的趨勢(shì)是越來(lái)越早。這其中一個(gè)重要因素是各國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展及醫(yī)療保障水平提高，使透析的可及性、可負(fù)擔(dān)性提高。在早年，由于透析資源非常有限，醫(yī)療費(fèi)用高，僅少數(shù)ESRD患者才有機(jī)會(huì)接受透析治療，因此開(kāi)始透析的時(shí)機(jī)通常都較晚，各種尿毒癥癥狀都已較明顯，患者情況亦較重；另一方面多數(shù)患者平時(shí)并無(wú)健康體檢機(jī)會(huì)，公眾及非腎臟病醫(yī)師對(duì)腎臟病缺乏常識(shí)，因此也有相當(dāng)部分患者直到出現(xiàn)嚴(yán)重尿毒癥癥狀才被確診，這也是早年透析開(kāi)始較晚的一個(gè)重要因素。后來(lái)的臨床實(shí)踐則傾向于在條件允許的情況下，盡量在尿毒癥癥狀及體征出現(xiàn)前即開(kāi)始透析。美國(guó)國(guó)家腎臟基金會(huì)透析預(yù)后質(zhì)量指導(dǎo)綱要(NKF-DOQI)2006年建議當(dāng)估算的腎小球?yàn)V過(guò)率(eGFR)<15 ml/(min·1.73m2)(MDRD公式)時(shí)應(yīng)考慮開(kāi)始透析，當(dāng)eGFR≥15 ml/(min·1.73m2)而患者有明顯尿毒癥癥狀及體征時(shí)也可考慮開(kāi)始透析，其他國(guó)家及地區(qū)開(kāi)始透析參考eGFR水平在8～12 ml/(min·1.73m2)。國(guó)內(nèi)現(xiàn)有的“血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程”建議的透析指征為非糖尿病腎病eGFR<10 ml/(min·1.73m2),糖尿病腎病eGFR<15 ml/(min·1.73m2),同時(shí)參考臨床癥狀酌情提前開(kāi)始透析。提早開(kāi)始透析的出發(fā)點(diǎn)是希望在患者出現(xiàn)明顯尿毒癥相關(guān)損害前即開(kāi)始腎臟替代治療，從而減少并發(fā)癥，改善患者預(yù)后。早年的一些小樣本的觀察性研究也似乎支持了這一看法。直到2010年IDEAL研究結(jié)果發(fā)表，人們對(duì)這一問(wèn)題的認(rèn)識(shí)才得到根本性改變。IDEAL研究是一項(xiàng)澳洲多中心隨機(jī)對(duì)照研究，比較在eGFR 10～15 ml/(min·1.73m2)(Cockcroft公式)與5～7 ml/(min·1.73m2)時(shí)開(kāi)始透析對(duì)患者預(yù)后的影響，平均隨訪3.59年，納入患者828例，最終結(jié)果顯示兩者生存率無(wú)明顯差異，并在各種亞組分析中均未發(fā)現(xiàn)兩者之間的差異，特別是在心臟結(jié)構(gòu)指標(biāo)及營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)方面亦無(wú)差異。這與人們以往的認(rèn)識(shí)差別較大。既往認(rèn)為晚透析可能會(huì)由于保腎低蛋白飲食及尿毒素對(duì)患者消化功能影響導(dǎo)致患者出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，以及容量超負(fù)荷、高血壓、貧血等因素導(dǎo)致心臟損害。IDEAL研究結(jié)果對(duì)透析臨床實(shí)踐的改變影響重大。需注意的是，IDEAL研究中晚透析組并非全部患者都是等到eGFR降到標(biāo)準(zhǔn)后才開(kāi)始透析，有相當(dāng)部分患者因經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)臨床情況作出決定而提前開(kāi)始透析。主要基于這一研究結(jié)果，NKF-DOQI于2015年更新指南時(shí)不再以eGFR水平或某一特定指標(biāo)作為開(kāi)始透析的依據(jù)，而是建議“對(duì)于選擇透析治療的患者，決定開(kāi)始透析的時(shí)機(jī)應(yīng)主要基于尿毒癥相關(guān)體征/癥狀的評(píng)估，蛋白-能量消耗程度，保守治療能否安全控制代謝異常和/或容量過(guò)荷來(lái)判斷，而非基于某個(gè)特定的腎功能水平卻無(wú)視癥狀/體征的有無(wú)(未分級(jí))。”

分析為什么基于eGFR早透析并未取得人們所預(yù)想的益處，可能原因在于，患者尿毒癥損害與eGFR并非簡(jiǎn)單線性關(guān)系，有些患者eGFR雖低，但其癥狀及損害并不重，此類患者如果過(guò)早開(kāi)始透析，透析本身帶來(lái)的不利影響，包括相關(guān)并發(fā)癥及加速殘余腎功能喪失可能超過(guò)獲益。很明顯，早透析也大大增加患者本人及整個(gè)社會(huì)的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，消耗緊張的醫(yī)療資源。

對(duì)于ESRD患者開(kāi)始透析時(shí)機(jī)的問(wèn)題，本人在臨床實(shí)踐中的體會(huì)是：無(wú)癥狀的患者，即使毒素水平較高，仍可保守治療；有癥狀的患者，即使毒素水平不算太高，也可早點(diǎn)開(kāi)始透析。主要癥狀包括：難以控制的高血壓，心力衰竭表現(xiàn)，難以糾正的貧血，消化道癥狀，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，嚴(yán)重高磷低鈣及酸中毒。毒素水平較高的保守治療患者，出現(xiàn)癥狀的可能性很大，需密切監(jiān)測(cè)。在保守治療時(shí)，需盡快讓患者了解RRT相關(guān)知識(shí)，作好血管通路的評(píng)估，為下一步RRT方式選擇提供依據(jù)。血管條件差，難以建立自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的患者，傾向于選擇PD；而擬選擇HD的患者，則需提前進(jìn)行血管鍛煉，在eGFR接近15 ml/(min·1.73m2)時(shí)即可建立自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺。保守治療時(shí)密切監(jiān)測(cè)非常重要，是避免出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的關(guān)鍵，因此在無(wú)條件進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)的患者，寧愿早點(diǎn)開(kāi)始透析；對(duì)于患者及家庭接受透析意愿差者，不能完全依賴患者主訴決定透析時(shí)機(jī)。此外，密切監(jiān)測(cè)時(shí)，除常規(guī)的腎功能、電解質(zhì)酸堿狀態(tài)及血常規(guī)項(xiàng)目外，心功能及骨礦物質(zhì)代謝相關(guān)指標(biāo)亦不能忽視。最后需特別強(qiáng)調(diào)的是，當(dāng)目前趨勢(shì)是盡量推遲透析開(kāi)始時(shí)間的時(shí)候，需警惕出現(xiàn)過(guò)遲的情況。過(guò)遲開(kāi)始透析，一方面患者短期內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)明顯增大， 另一方面可能會(huì)導(dǎo)致一些不可逆的并發(fā)癥，影響患者長(zhǎng)期預(yù)后，特別是心臟方面的并發(fā)癥。