劉姝玥 王 玲

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，天津 300193；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300193）

1 病例資料

李某，女，60歲，2017年12月19日入院。2013年曾患腦出血，經(jīng)治遺留右側(cè)肢體活動(dòng)不利伴語言欠利、飲水偶嗆。4天前無明顯誘因出現(xiàn)近期記憶力明顯減退，自訴“忘記廚房煮菜”，“話到嘴邊不記得要說什么”，“分不清早晚”，并時(shí)有幻覺出現(xiàn)。入院時(shí)神清，精神可，近期記憶力明顯減退，回答不切題，時(shí)有幻覺，右側(cè)肢體活動(dòng)不利，語言欠流利，舌淡暗苔黃膩，脈弦滑。有腦出血、高血壓、糖尿病、冠心病病史。神經(jīng)系統(tǒng)查體示全身深感覺、淺感覺、復(fù)合感覺未見異常。左側(cè)上下肢肌力5級(jí)，右側(cè)上下肢肌力3級(jí)。發(fā)音正常，吞咽困難，咽反射存在。指鼻試驗(yàn)左側(cè)正常，右側(cè)不穩(wěn)。生理反射左側(cè)正常，右側(cè)肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、膝腱反射亢進(jìn)。病理反射左側(cè)未引出，右側(cè)霍夫曼征陽性，右側(cè)巴彬斯基征陽性。NHISS表評(píng)分6分。臨床癡呆評(píng)分量表（CDR）為1.0分，輕度癡呆。簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查表（MMES）為20分。顱腦MR平掃示：①左側(cè)丘腦新鮮梗死灶；②兩側(cè)基底節(jié)、半卵圓中心區(qū)、左丘腦、腦干、兩側(cè)小腦半球區(qū)軟化灶；③腦白質(zhì)脫髓鞘改變；④腦萎縮。凝血4項(xiàng)示凝血酶原時(shí)間12.5秒，D二聚體定量219.71ng/mlFEU，血糖13.88mmol/L，總膽固醇5.52mmol/L，甘油三酯3.19mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.01mmol/L，極低密度脂蛋白膽固醇1.45mmol/L。中醫(yī)診斷為中風(fēng)病中經(jīng)絡(luò)。辨證為痰凝瘀證。西醫(yī)診斷為腦梗死，血管性癡呆，腦出血后遺癥，高血壓，冠心病，2型糖尿病。針刺雙側(cè)內(nèi)關(guān)捻轉(zhuǎn)提插瀉法1min，人中雀啄瀉法至眼球濕潤(rùn)為度，患側(cè)三陰交提插補(bǔ)法至肢體抽動(dòng)3次為度，患側(cè)極泉、尺澤、委中提插瀉法至肢體抽動(dòng)3次為度，雙側(cè)風(fēng)池、完骨、天柱捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法1min，雙側(cè)太溪捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法1min，豐隆、曲池捻轉(zhuǎn)瀉法。頭皮針取頂顳前斜線、頂顳后斜線，平補(bǔ)平瀉。留針30min，每天1次，14天為一療程，出院后繼續(xù)針刺治療。西醫(yī)治療以抗血小板聚集、降脂、控制血糖、控制血壓為主。治療1周后，健忘癥狀較前好轉(zhuǎn)，在他人提醒下能回憶起近期事件，如早點(diǎn)吃什么、剛剛聊天內(nèi)容等，仍偶有幻覺，伴定向障礙，不能準(zhǔn)確描述所在地點(diǎn)，不能辨別上下午時(shí)間。治療2周后，記憶力明顯改善，輕度健忘，能自主表達(dá)所想內(nèi)容，回答較為切題，準(zhǔn)確率80%以上，語速較慢，輕微的時(shí)間定向困難。肢體活動(dòng)不利較前好轉(zhuǎn)，下地行走時(shí)間延長(zhǎng)，速度較前加快，MMSE評(píng)分25分。出院后，于門診繼續(xù)之前治療方案。出院2周后回訪，只有輕度不恒定的健忘，可進(jìn)行較復(fù)雜的計(jì)算，未訴幻覺，家庭生活基本正常。出院4周后回訪，基本無記憶力缺損，未訴幻覺，可獨(dú)立進(jìn)行行社會(huì)事務(wù)，MMSE評(píng)分27分。出院復(fù)查，凝血4項(xiàng)示凝血酶原時(shí)間13.1s，D-D二聚體定量286.8ng/mlFEU，血糖7.11mmol/L，甘油三酯2.01mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇0.78mmol/L，極低密度脂蛋白膽固醇0.91mmol/L。

2 體 會(huì)

丘腦梗死約占缺血性腦梗死的3.1%［1］。表現(xiàn)為偏身感覺障礙、共濟(jì)失調(diào)、失語、意識(shí)障礙、精神障礙等［2］。由于許多患者存在構(gòu)音障礙等，因此一些較輕的認(rèn)知障礙常易被忽略。研究表明，丘腦引起的認(rèn)知功能障礙對(duì)日常生活有很大影響［3］。邊緣系統(tǒng)包括丘腦下部、丘腦背內(nèi)側(cè)核、丘腦前核、海馬、乳頭體和穹窿等結(jié)構(gòu)與記憶有關(guān)［4］。丘腦梗死導(dǎo)致的認(rèn)知障礙早期以記憶障礙為主，多同時(shí)伴有定向力、計(jì)算等能力不同程度下降［5］。左側(cè)丘腦梗死后遺留的長(zhǎng)期記憶和智能障礙更加明顯［6］。

丘腦梗死屬中醫(yī)“中風(fēng)中經(jīng)絡(luò)”范疇。多為痰凝血瘀證。氣虛為本，痰凝血瘀為標(biāo)。治當(dāng)滋補(bǔ)肝腎，補(bǔ)益腦髓，醒神開竅，祛瘀化痰。內(nèi)關(guān)屬手厥陰心包經(jīng)之絡(luò)穴，通陰維脈，養(yǎng)心安神、通調(diào)氣血；人中屬督脈，為手、足陽明經(jīng)交會(huì)穴，《圖翼》云“千金云：此穴為鬼市，治百邪癲狂，此當(dāng)在第一次下針”，為治療神志疾患首選；三陰交為足太陰、足少陰、足厥陰交會(huì)穴，調(diào)補(bǔ)三陰經(jīng)。三穴并用，開竅啟閉。風(fēng)池、完骨、天柱補(bǔ)益腦髓，太溪、三陰交滋陰補(bǔ)腎。頭皮針主治運(yùn)動(dòng)和感覺功能障礙，諸穴合用，共奏醒神啟智之功。豐隆屬足陽明胃經(jīng)，“化痰宜向豐隆瀉”，為化痰要穴；曲池屬手陽明大腸經(jīng)，為瀉熱要穴；二穴合用，清熱化痰。極泉、尺澤、委中等穴疏通經(jīng)絡(luò)。

醒腦開竅針刺法治療丘腦梗死療效較好。