孟慶勇

(徐州市婦幼保健院產(chǎn)科，江蘇 徐州 221009)

產(chǎn)后出血是婦產(chǎn)科常見(jiàn)的疾病，當(dāng)前已經(jīng)上升為導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡的首要因素[1]。產(chǎn)后出血的主要原因?yàn)楫a(chǎn)婦子宮收縮乏力，產(chǎn)婦大量出血如果不能及時(shí)得到控制，會(huì)對(duì)產(chǎn)婦的生命安全構(gòu)成巨大的威脅，所以醫(yī)院產(chǎn)科需重視產(chǎn)后出血的預(yù)防，同時(shí)針對(duì)臨床中出現(xiàn)的產(chǎn)后出血情況需要及時(shí)采取有效的治療，以達(dá)到降低孕產(chǎn)婦死亡率的目的[2]。臨床中常規(guī)處理產(chǎn)后出血的手段常常采取全子宮切除術(shù)的方式，然而該方法雖然能夠很好的控制與治療產(chǎn)后出血情況，但是卻會(huì)導(dǎo)致患者的正常生育功能受到影響，這對(duì)產(chǎn)婦及其家庭帶來(lái)嚴(yán)重的心理創(chuàng)傷。為此，如何采取有效措施迅速控制產(chǎn)后出血，挽救產(chǎn)婦生命并且暴露產(chǎn)婦子宮與生育功能也是當(dāng)前廣大的醫(yī)務(wù)工作者必須要面臨并且解決的問(wèn)題。近幾年，本院針對(duì)產(chǎn)科剖宮產(chǎn)手術(shù)后產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的情況采取了雙改良式子宮B-lynch縫合術(shù)治療，取得了滿意的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2016年4月至2017年3月在產(chǎn)科接受剖宮產(chǎn)并且出現(xiàn)產(chǎn)后出血的23例產(chǎn)婦為研究對(duì)象，所有產(chǎn)婦均有完整的病例記錄，排除掉患有嚴(yán)重的心肝腎等器官功能疾病的患者以及患有血液疾病的病患，所有患者在手術(shù)前均有本人或者家屬簽署知情同意書(shū)。病患年齡在21～34歲，平均年齡(27.6±3.4)歲；孕周35～41周，平均孕周(39.2±3.2)周。剖宮產(chǎn)均采取以硬膜外麻醉或者腰部局部麻醉下子宮下段行剖宮產(chǎn)手術(shù)，術(shù)中出血量阿曉的判斷主要應(yīng)用容積法與稱重法結(jié)合進(jìn)行判斷，同時(shí)根據(jù)全國(guó)產(chǎn)后出血防治協(xié)作組制定的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，按照血液相對(duì)密度的1.05換算為毫升。出血原因分析：有8例患者出血主要發(fā)生在胎兒以及胎盤(pán)娩出后產(chǎn)婦出現(xiàn)宮縮乏力的情況，且患者部分為中央性前置胎盤(pán)，行胎盤(pán)剝離受產(chǎn)婦出現(xiàn)廣泛的出血情況；15例產(chǎn)婦的出血主要發(fā)生在剖宮產(chǎn)結(jié)束后行子宮切口縫合過(guò)程或者在縫合完成后產(chǎn)婦出現(xiàn)子宮收縮乏力的情況。

1.2 止血方法

針對(duì)所有患者，先采取常規(guī)靜脈注射縮宮素以及應(yīng)用子宮體進(jìn)行產(chǎn)后出血處理，對(duì)患者進(jìn)行按摩，針對(duì)出血部位行“8”字形縫扎，給予患者使用米索前列醇藥物，藥物于舌下含服或者采取直腸給藥的方式，并且采取肌注卡前列素氨丁三肌內(nèi)注射或者宮體注射綜合止血的方式。用藥期間同時(shí)給予患者持續(xù)性的靜脈加壓輸液、輸血等，避免患者出現(xiàn)體內(nèi)電解質(zhì)失衡以及出血量過(guò)多導(dǎo)致的機(jī)體供氧受影響的情況。常規(guī)處理患者后，觀察5～10min，如果發(fā)現(xiàn)常規(guī)處理并不能止住產(chǎn)婦的出血情況，則需要采取雙改良式子宮B-lynch縫合術(shù)進(jìn)行處理。

雙改良式子宮B-lynch縫合術(shù)操作方法：①子宮加壓。首先快速縫合子宮的切口，將子宮從腹壁切口部位托出，同時(shí)用兩手對(duì)子宮體進(jìn)行加壓，如果產(chǎn)婦的出血量減少則估計(jì)手術(shù)能夠成功；②使用75cm長(zhǎng)的1-0可以吸收的縫合線從子宮切口下緣的右側(cè)中外1/3的地方，在距離縫合線邊緣的1～3cm的地方進(jìn)針，經(jīng)宮腔對(duì)應(yīng)地方穿透在后壁位置出針；后壁的子宮體部位采取垂直褥式縫合2～3針，縫合到宮底并距離宮角大概3～4cm的地方，同時(shí)圍繞前壁體部也采取垂直褥式縫合的方式，縫2～3針，出針位置在切口上緣距離縫線的邊緣位置；③手術(shù)過(guò)程中助手對(duì)宮體實(shí)施加壓，緩慢將2根縫線拉緊，使得子宮呈現(xiàn)從一縱方向壓縮使2根縫線首尾打結(jié)；④選擇患者子宮體及下段膨出部位再次做改良式子宮B-lynch縫合術(shù)，這樣可使子宮體積壓縮更小；⑤操作完成后將子宮放回產(chǎn)婦腹腔，同時(shí)觀察子宮的色澤、陰道流血情況、尿量大小等以確定產(chǎn)婦產(chǎn)后出血情況是否得到有效的控制，一般術(shù)后需要觀察10～15min，如有必要可以適當(dāng)延長(zhǎng)觀察時(shí)間，產(chǎn)婦出血停止并且生命體征平穩(wěn)后才可以關(guān)腹。同時(shí)術(shù)后24h還需密切監(jiān)視患者子宮硬度與陰道的流血情況。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察傳統(tǒng)止血效果、手術(shù)止血效果以及術(shù)后24h產(chǎn)婦的出血控制情況。產(chǎn)后出血控制有效主要是指經(jīng)過(guò)處理后產(chǎn)婦陰道流血量≤50mL/h，子宮收縮良好，出血逐漸下降或者停止，生命體征以及尿量都恢復(fù)正常。

2 結(jié)果

2.1 患者止血情況

本組23例首先采取常規(guī)注射縮宮素及肌注藥物止血的方式，結(jié)果顯示患者出血量雖然得到控制，但是并沒(méi)有達(dá)到有效的標(biāo)準(zhǔn)，并且產(chǎn)婦還出現(xiàn)血壓下降、脈搏增快及頭暈等情況，針對(duì)23例常規(guī)止血無(wú)效的產(chǎn)婦使用雙改良式子宮B-lynch縫合術(shù)，根據(jù)失血情況給予補(bǔ)液并且輸血，在術(shù)后10～15min的觀察之間發(fā)現(xiàn)患者的子宮逐漸恢復(fù)紅潤(rùn)，陰道也沒(méi)有明顯流血，所有產(chǎn)后出血產(chǎn)婦經(jīng)手術(shù)治療后止血有效，同時(shí)成功保留了子宮。

2.2 術(shù)后隨訪情況

針對(duì)行雙改良式子宮B-lynch縫合術(shù)的患者，術(shù)后24h所有產(chǎn)婦的平均流血量均小于50mL/h，產(chǎn)婦的生命體征也恢復(fù)平穩(wěn)水平。所有產(chǎn)婦在24h后產(chǎn)后出血均得到控制，并且產(chǎn)婦也都在術(shù)后住院1周左右均陸續(xù)出院，出院后隨訪1個(gè)月發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦無(wú)再次出血、腹痛或者腸梗阻等并發(fā)癥，月經(jīng)在2～6個(gè)月后均恢復(fù)到正常水平。

3 討論

當(dāng)前，隨著醫(yī)療技術(shù)水平的不斷提升，剖宮產(chǎn)操作成功率也非常高，這也使得很多產(chǎn)婦選擇剖宮產(chǎn)手術(shù)生產(chǎn)[3～5]。但是，臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用剖宮產(chǎn)作為產(chǎn)婦分娩方式，術(shù)后產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的發(fā)生率明顯要比陰道分娩率高，這主要是因?yàn)槠蕦m產(chǎn)手術(shù)容易導(dǎo)致產(chǎn)婦子宮收縮乏力，這樣可使產(chǎn)婦產(chǎn)后出血嚴(yán)重。

針對(duì)產(chǎn)婦產(chǎn)后出血情況，傳統(tǒng)止血方式主要采取促宮縮治療，同時(shí)還采用了宮腔填塞紗布、術(shù)中結(jié)扎子宮動(dòng)脈以及動(dòng)脈介入栓塞等，傳統(tǒng)止血方式的止血效果一般，同時(shí)止血時(shí)間較長(zhǎng)，患者也需要花費(fèi)較長(zhǎng)時(shí)間[6]。針對(duì)傳統(tǒng)止血處理產(chǎn)后出血不佳,當(dāng)前臨床中應(yīng)用雙改良式子宮B-lynch縫合術(shù)，該技術(shù)主要在傳統(tǒng)B-lynch縫合術(shù)的基礎(chǔ)上，針對(duì)手術(shù)已縫合子宮切口，于子宮雙側(cè)縱向褥式縫線拉緊，這樣可以使子宮呈現(xiàn)壓縮的狀態(tài)，使得交織在子宮肌壁位置的血管能夠受張力被動(dòng)關(guān)閉，這樣可以有效組織出血。應(yīng)用改良后的B-lynch縫合術(shù)，無(wú)需拆除掉已有子宮切口縫合線，這樣能夠避免風(fēng)險(xiǎn)過(guò)長(zhǎng)導(dǎo)致張拉效果比價(jià)的情況，止血效果比傳統(tǒng)B-lynch縫合術(shù)更加明顯、快速并且操作也更加簡(jiǎn)單。本次研究結(jié)果也顯示，應(yīng)用雙改良式子宮B-lynch縫合術(shù)治療剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血23例，在常規(guī)止血無(wú)效后，應(yīng)用手術(shù)治療，所有患者均有效止血，這樣成功挽救患者生命，降低產(chǎn)后出血死亡率。

通過(guò)本次研究，筆者總結(jié)出以下幾點(diǎn)治療體會(huì)：①應(yīng)用雙改良式子宮B-lynch縫合術(shù)治療剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血過(guò)程，需要先將子宮切口快速縫合，保證子宮的完整性才能夠降低切口出血情況。②為了保證最后的縫線能夠拉近，同時(shí)不對(duì)子宮進(jìn)行切割或者撕裂，在進(jìn)行褥式縫合的時(shí)候，需要同時(shí)漿肌層1～1.5cm，同時(shí)在最后兩側(cè)拉線的地方應(yīng)對(duì)稱拉緊，同時(shí)用力的方向必須要垂直與子宮壁的平面，無(wú)需斜向拉拽，這樣主要是避免縫線損傷在患者的子宮，避免縫線處出血情況的發(fā)生。③針對(duì)前置胎盤(pán)因?yàn)樘ケP(pán)剝離出血致使子宮收縮受影響的情況，可以先于前后壁的胎盤(pán)剝離面進(jìn)行“8”字縫合進(jìn)行止血，之后再行手術(shù)止血的方式[7]。本次研究中，1例存在重度胎盤(pán)比例的患者就應(yīng)用了“8”字縫合配合改良手術(shù)止血的方式，成功止血并且保留了患者的子宮，同時(shí)患者術(shù)后恢復(fù)良好。但是需要作用的是手術(shù)對(duì)于促宮頸收縮的效果比較差，對(duì)于患者為中央型前置胎盤(pán)伴胎盤(pán)置入產(chǎn)婦剖從產(chǎn)產(chǎn)后出血能夠應(yīng)用雙改良式子宮B-lynch縫合術(shù)仍需要做進(jìn)一步的研究及探討。④在進(jìn)行手術(shù)操作時(shí)，可以配合使用縮宮素來(lái)提高手術(shù)效果，同時(shí)在術(shù)后為了鞏固療效也可以應(yīng)用縮宮素。⑤應(yīng)用雙改良式子宮B-lynch縫合術(shù)是子宮體積變小，這樣可以達(dá)到有效止血的效果。

綜上所述，針對(duì)剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血情況，臨床中可以使用雙改良式子宮B-lynch縫合術(shù)進(jìn)行快速有效的止血。臨床中針對(duì)性傳統(tǒng)的按摩子宮及藥物治療止血無(wú)效時(shí)需盡早進(jìn)行手術(shù)，通過(guò)手術(shù)迅速止血，這樣既能夠有效止血，又保留患者子宮，提高治療效果。