權(quán)麗麗，宋阿娟

吳曉倩，石磊

安徽醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校公共衛(wèi)生與衛(wèi)生管理系，安徽 合肥 230061

2003年起，安徽省先后成立省、市級(jí)全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)中心，全面啟動(dòng)實(shí)施全科醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)工作。2010年，全面實(shí)施省級(jí)層面全科方向住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作。2014年，啟動(dòng)實(shí)施中央財(cái)政補(bǔ)助全科專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。截至目前，已完成1300余名全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)。安徽省全科醫(yī)學(xué)規(guī)范化培訓(xùn)取得一定的效果，但培訓(xùn)仍存在一些問(wèn)題。課題組對(duì)安徽省全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)相關(guān)情況進(jìn)行調(diào)查，對(duì)規(guī)范化培訓(xùn)實(shí)施過(guò)程中存在的問(wèn)題進(jìn)行分析，提出相關(guān)對(duì)策，探索建立安徽省全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)長(zhǎng)效機(jī)制。

1 調(diào)查對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象與材料來(lái)源

安徽省第一批17家國(guó)家全科專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地，其中西醫(yī)15家、中醫(yī)2家。材料來(lái)源于基地醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作職能部門(mén)和中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)平臺(tái)。

1.2 調(diào)查方法

1)問(wèn)卷調(diào)查 自制調(diào)查問(wèn)卷，由各醫(yī)院全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)的負(fù)責(zé)人填寫(xiě)，內(nèi)容包括基地資質(zhì)、基本條件、培訓(xùn)設(shè)施設(shè)備、圖書(shū)館藏書(shū)量、培訓(xùn)機(jī)構(gòu)、培訓(xùn)制度、培訓(xùn)考核、培訓(xùn)評(píng)價(jià)情況等。

2)深入訪談 對(duì)基地醫(yī)院全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)工作職能部門(mén)管理人員、帶教老師和正在參加培訓(xùn)的學(xué)員進(jìn)行訪談，了解基地醫(yī)院全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)工作的基本情況、培訓(xùn)工作中存在的問(wèn)題、對(duì)培訓(xùn)工作的建議等。

2 結(jié)果

2.1 基地醫(yī)院基本條件

17家全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)基地均為三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院、高校附屬或教學(xué)醫(yī)院，這些培訓(xùn)基地實(shí)際床位均大于1000張，其中大于2500張的有2家，大于1500張的有8家。各基地醫(yī)院的基本情況見(jiàn)表1。

表1 安徽省首批認(rèn)定17家全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)基地醫(yī)院基本情況

2.2 基地醫(yī)院教學(xué)資源

17個(gè)全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)基地中，滿足條件的示范教室總面積最大的為 30000m2，最小的為 216m2。臨床技能模擬訓(xùn)練中心總面積最大的為18600m2，最小的為160m2。電腦、投影儀等必需的電化教學(xué)設(shè)備均已配備，但有的地市級(jí)醫(yī)院教學(xué)設(shè)備和模擬設(shè)備比較簡(jiǎn)單，省級(jí)醫(yī)院還安裝了遠(yuǎn)程教育系統(tǒng)、錄播系統(tǒng)、考核軟件等多樣化電教設(shè)備和各類(lèi)模擬設(shè)備。圖書(shū)館藏書(shū)量最多的基地醫(yī)院有15000種、90萬(wàn)冊(cè)圖書(shū)。各基地醫(yī)院均建設(shè)計(jì)算機(jī)信息檢索系統(tǒng)與網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，配備一定的教學(xué)資源。但總的來(lái)說(shuō)，省級(jí)醫(yī)院的基地條件和設(shè)備配置更完整、多樣。

2.3 基地醫(yī)院培訓(xùn)機(jī)構(gòu)設(shè)置

各基地醫(yī)院均成立了規(guī)范化培訓(xùn)委員會(huì)，確立了培訓(xùn)領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、組織、協(xié)調(diào)醫(yī)院全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)工作。下設(shè)辦公室，掛靠在教育處、科教科或醫(yī)務(wù)科，職責(zé)是制定全科醫(yī)生規(guī)培政策，負(fù)責(zé)規(guī)培醫(yī)師日常管理和培訓(xùn)，組織全科醫(yī)生規(guī)培質(zhì)量考核與管理。各專業(yè)基地成立臨床科室輪轉(zhuǎn)管理小組，確立專業(yè)基地管理主任負(fù)責(zé)制，并配備專業(yè)基地管理秘書(shū)。

2.4 基地醫(yī)院培訓(xùn)制度建設(shè)

各基地醫(yī)院均制定了全科醫(yī)生規(guī)培的日常管理制度、培訓(xùn)制度、考核制度、人事管理制度，并遵照?qǐng)?zhí)行。但有的醫(yī)院獎(jiǎng)懲制度、師資管理和經(jīng)費(fèi)管理制度缺乏，見(jiàn)表2。

表2 17家全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)基地醫(yī)院制度建設(shè)情況

3 存在問(wèn)題

3.1 基地醫(yī)院基礎(chǔ)條件和教學(xué)資源分布不均衡

各個(gè)基地醫(yī)院的基本條件，包括床位數(shù)和門(mén)急診人數(shù)，有數(shù)倍之差。醫(yī)院教學(xué)資源中，示范教室、臨床培訓(xùn)中心、圖書(shū)資源、計(jì)算機(jī)、投影儀等各類(lèi)電教設(shè)備和各種醫(yī)療教學(xué)模擬設(shè)備的配置，也存在較大的差別。基地醫(yī)院的基本條件和設(shè)施配置是保證規(guī)培質(zhì)量的硬件要求，基礎(chǔ)條件和教學(xué)資源分布不均衡會(huì)導(dǎo)致培訓(xùn)質(zhì)量和效果上的不同質(zhì)。

3.2 基地醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)師資缺乏

在深入訪談中，基地負(fù)責(zé)人、帶教老師和全科醫(yī)生學(xué)員均反映，基地臨床師資以臨床?？漆t(yī)師為主，缺乏系統(tǒng)的全科教育培訓(xùn)，欠缺全科社區(qū)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，不能將全科醫(yī)學(xué)的思維方法和觀念融入教學(xué)實(shí)踐中[1]。社區(qū)實(shí)踐師資相對(duì)帶教經(jīng)驗(yàn)不足，帶教質(zhì)量較差，未達(dá)到預(yù)期要求。

3.3 全科規(guī)培制度和培訓(xùn)內(nèi)容有待規(guī)范

部分全科基地醫(yī)院的配套制度仍有欠缺，如獎(jiǎng)懲制度和經(jīng)費(fèi)管理制度。調(diào)查還發(fā)現(xiàn)，部分基地醫(yī)院的臨床科室輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)主要還是依托?？谱≡横t(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)，內(nèi)容和形式更側(cè)重于?？埔呻y重病的診療和處理，而對(duì)于門(mén)診常見(jiàn)病、多發(fā)病的鑒別診斷以及處理能力的培養(yǎng)不夠全面。接受培訓(xùn)的全科醫(yī)生在社區(qū)工作中，發(fā)現(xiàn)培訓(xùn)內(nèi)容與臨床實(shí)踐有所脫節(jié)，無(wú)法將所學(xué)更好的應(yīng)用于全科工作中。

3.4 全科規(guī)培醫(yī)生穩(wěn)定性較差

參與規(guī)范化培訓(xùn)的全科醫(yī)生積極性不高，有的是被強(qiáng)制安排參加，還有的在培訓(xùn)過(guò)程中存在嚴(yán)重的“工學(xué)矛盾”[2]。社區(qū)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院病人較多，全科醫(yī)生作為緊缺人才，是基層衛(wèi)生服務(wù)單位的骨干力量。規(guī)培醫(yī)生在培訓(xùn)學(xué)習(xí)中，與原單位工作產(chǎn)生沖突時(shí)，往往不能保證培訓(xùn)時(shí)間和效果，甚至出現(xiàn)中途退出。另外，全科醫(yī)生在公眾心目中地位較低，收入遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于?？漆t(yī)生，也造成全科醫(yī)生不能安心在本崗位學(xué)習(xí)和工作[3]。

4 對(duì)策

2012年安徽省政府發(fā)布《關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的實(shí)施意見(jiàn)》，明確我省全科醫(yī)生培養(yǎng)的總體目標(biāo)和培養(yǎng)制度建設(shè)，建立面向醫(yī)學(xué)類(lèi)專業(yè)本科教育本科生的“5+3”全科醫(yī)生培養(yǎng)、面向?qū)？漆t(yī)學(xué)畢業(yè)生的“3+2”助理全科醫(yī)生培訓(xùn)的規(guī)范化主體培訓(xùn)模式。對(duì)于規(guī)范化培訓(xùn)實(shí)施中的問(wèn)題，提出以下對(duì)策建議。

4.1 強(qiáng)化政策落地，加強(qiáng)規(guī)培基地建設(shè)

2003年以來(lái)，尤其是國(guó)家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度建立以來(lái)，安徽省先后印發(fā)了《安徽省建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的實(shí)施意見(jiàn)》以及相關(guān)配套政策文件，并在全國(guó)率先出臺(tái)了省級(jí)《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地全科醫(yī)學(xué)科設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)(試行)》，對(duì)政策銜接、待遇保障、專業(yè)基地設(shè)置等提供了政策支撐。然而，各地各單位對(duì)政策落實(shí)參差不齊。政府需進(jìn)一步加強(qiáng)行政督導(dǎo)力度，尤其要圍繞提高培訓(xùn)質(zhì)量、落實(shí)培訓(xùn)期間待遇兩大關(guān)鍵環(huán)節(jié)，以基地獨(dú)立設(shè)置全科醫(yī)學(xué)科為重點(diǎn)，加大我省配套制度執(zhí)行情況督查力度和帶教能力建設(shè)，推動(dòng)政策落地，深入推進(jìn)我省全科住培工作向縱深發(fā)展。

4.2 重視全科師資培養(yǎng)，保證規(guī)培質(zhì)量

全科醫(yī)學(xué)師資是保證規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量的主要因素，是培養(yǎng)高素質(zhì)全科醫(yī)生隊(duì)伍的重要保證。根據(jù)現(xiàn)實(shí)需要，在不同時(shí)段合理安排國(guó)家和省級(jí)層面的全科醫(yī)學(xué)師資培訓(xùn)，可方便師資選擇合適的時(shí)間，避免培訓(xùn)與本職工作的沖突，安心參加培訓(xùn)。適當(dāng)給予培訓(xùn)師資補(bǔ)貼，并將帶教經(jīng)歷和效果作為評(píng)優(yōu)評(píng)先、晉升職稱的重要參考條件，提高師資對(duì)培訓(xùn)的重視程度，調(diào)動(dòng)其積極性[4]，實(shí)行規(guī)培帶教導(dǎo)師責(zé)任制，提高規(guī)培質(zhì)量。

4.3 健全制度建設(shè)，合理調(diào)整培訓(xùn)內(nèi)容

制度建設(shè)是全科規(guī)培工作協(xié)調(diào)順利進(jìn)行的保證。安徽省除了將中央財(cái)政按照計(jì)劃培訓(xùn)人數(shù)3萬(wàn)元/人的標(biāo)準(zhǔn)，全額下?lián)艿脚嘤?xùn)基地，另外配套1.35萬(wàn)/人，用于培訓(xùn)對(duì)象生活補(bǔ)助、基地教學(xué)實(shí)踐活動(dòng)補(bǔ)助。制定符合本地實(shí)際的全科醫(yī)師規(guī)培經(jīng)費(fèi)管理制度，落實(shí)經(jīng)費(fèi)使用，保證?？顚Ｓ茫龠M(jìn)基地醫(yī)院建設(shè)，保證培訓(xùn)學(xué)員權(quán)益。獎(jiǎng)懲制度與培訓(xùn)學(xué)員切身利益密切相關(guān)，部分規(guī)培醫(yī)院將獎(jiǎng)懲制度與考核制度相聯(lián)系，可以激勵(lì)學(xué)員學(xué)習(xí)積極性，嚴(yán)肅規(guī)培學(xué)習(xí)紀(jì)律，提高培訓(xùn)的權(quán)威性和培訓(xùn)效果。健全全科規(guī)培制度建設(shè)，規(guī)范培訓(xùn)方法、培養(yǎng)模式和培養(yǎng)方案，配套相應(yīng)教材，合理調(diào)整培訓(xùn)內(nèi)容和教學(xué)模式[5]。這些對(duì)建立完善適合本地特點(diǎn)的全科醫(yī)學(xué)教學(xué)體系，強(qiáng)化規(guī)培效果有著積極的推動(dòng)作用。

4.4 加快全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)，采取有效激勵(lì)措施

安徽省已在職稱晉升中給予全科醫(yī)生傾斜政策，如在社區(qū)工作的全科醫(yī)生可以提前一年參加中級(jí)職稱考試。完成全科規(guī)范化培養(yǎng)的本科以上的基層全科醫(yī)生，可直接參加中級(jí)職稱考試。這些措施對(duì)全科醫(yī)生激勵(lì)作用較明顯，也體現(xiàn)了對(duì)全科醫(yī)生工作的重視。在以后工作中，應(yīng)更重視采取有效激勵(lì)措施和保障機(jī)制，吸引并穩(wěn)定全科醫(yī)生專業(yè)人才，推動(dòng)全科醫(yī)生隊(duì)伍健康成長(zhǎng)。