袁 靜,陳 勇,馬 勇,陳銀花,楊 菲,

于海迪1,鄭瑞強2,邵 俊2

(江蘇省蘇北人民醫(yī)院,1.功能檢查科;2.重癥醫(yī)學(xué)科,江蘇 揚州,225001)

心源性休克(CS)是指各種原因引起的心肌大面積缺血壞死，心臟泵血功能嚴(yán)重受損，心輸出量銳減，組織灌注降低，最終導(dǎo)致機體終末器官功能障礙的一組臨床綜合征[1],是ICU患者常見的休克類型，在治療過程中需及時監(jiān)測患者心功能變化情況。床旁超聲心動圖(UCG)及脈搏指示的連續(xù)性心輸出量(PiCCO)均可對CS患者進行心功能測定。心輸出量(CO)是最能反映患者心臟功能的指標(biāo)之一，國內(nèi)外研究[2-3]表明PiCCO監(jiān)測CO對休克患者的治療及預(yù)后有較高的價值。ICU患者一旦出現(xiàn)心源性休克，在緊急救治的同時，需要及時、準(zhǔn)確地監(jiān)測心輸出量。UCG作為一種快捷的、無創(chuàng)的CO測定方法，已在ICU、兒科、麻醉科等領(lǐng)域證實其有效性[4-5]。超聲心動圖作為無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測的方法，能夠在床旁快速監(jiān)測血管和心臟的血流動力學(xué)狀態(tài)。研究[6]顯示，超聲法測定CO存在一定的誤差。本研究比較超聲心動圖與PiCCO測定的CO值，現(xiàn)報告如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1—12月入住本院ICU的心源性休克患者，無放置中心靜脈導(dǎo)管和股動脈導(dǎo)管的禁忌，可進行血流動力學(xué)監(jiān)測。排除標(biāo)準(zhǔn): 嚴(yán)重心律失常的患者;嚴(yán)重肥胖者;接受主動脈內(nèi)球囊反搏治療的患者;住院時間<72 h。

1.2 方法

采用德國Pulsion公司生產(chǎn)的PiCCO Plus監(jiān)測儀，一次性雙腔中心靜脈導(dǎo)管購自上海普益公司，需攝X片證實置管位于上腔靜脈;股動脈置管購自德國Pulsion公司，型號PV8115。超聲心動圖儀器選用德國GE公司生產(chǎn)的Vivid q超聲儀，探頭型號M3S,探頭頻率1.7～3.4 MHz。

PiCCO監(jiān)測方法: 由ICU醫(yī)生自中心靜脈置管快速注入15 mL低于8 ℃的生理鹽水,PiCCO監(jiān)測儀直接顯示CO,連續(xù)測量3次取平均值。

超聲心動圖測定方法: 由經(jīng)驗豐富的超聲心動圖室醫(yī)生獨立完成，于心尖五腔切面清晰記錄主動脈瓣口血流速度曲線，凍結(jié)圖像，描記多普勒血流流速曲線的面積，即速度與時間的積分，并將其與血管的橫截面積相乘，得到每搏輸出量(SV),帶入公式CO=SV×心率(HR),可以直接獲得CO數(shù)據(jù)，連續(xù)測量3次取平均值。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用配對t檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

共有40例患者納入研究，其中急性心肌梗死21例，病毒性心肌炎9例，高血壓心臟病8例，風(fēng)濕性二尖瓣狹窄2例。37例獲得滿意的二維圖像，另3例患者因體型肥胖不易獲得滿意的圖像而放棄。超聲心動圖和PiCCO測定的CO分別為(3.18±0.60)、(3.58±0.97) mL/min,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

心源性休克在血流動力學(xué)方面主要表現(xiàn)為嚴(yán)重的“低排高阻”，治療過程中需要恢復(fù)患者有效的血容量和增加組織灌注，因此準(zhǔn)確的臨床血流動力學(xué)監(jiān)測非常重要。目前臨床醫(yī)生主要采取PiCCO、漂浮導(dǎo)管等有創(chuàng)方法對患者進行血流動力學(xué)監(jiān)測。PiCCO的原理主要是熱稀釋法測定心輸出量并計算出相關(guān)指標(biāo)，是一項準(zhǔn)確、可靠的血流動力學(xué)監(jiān)測技術(shù)[7],近年來已廣泛應(yīng)用于危重患者的血流動力學(xué)監(jiān)測。然而，傳統(tǒng)的置管操作也存在出血、感染等風(fēng)險或者置管禁忌，費用也相對高昂。本研究利用超聲心動圖的多普勒原理，用無創(chuàng)的方法對患者的CO進行測量，從而反映患者的心功能情況，檢測方法簡單可靠，重復(fù)性高。

本研究入選的均為心源性休克患者，該類患者往往CO值偏低，但結(jié)果證實兩種方法測得的CO值無顯著差異，證實超聲心動圖檢測CO的準(zhǔn)確性與可靠性。超聲心動圖測得的CO較PiCCO測得值偏低的原因可能如下: ① 多普勒超聲測量時，探頭方向與血流方向理論上應(yīng)該是平行的，此時獲得的頻譜信息應(yīng)該最能反映實際血流情況。然而在實際操作過程中，休克患者往往處于昏迷狀態(tài)，體位受限，超聲探頭定位困難，探頭多數(shù)時候都與血流存在夾角，從而導(dǎo)致測量時出現(xiàn)誤差[8]。② 體外模擬實驗[9]表明，在超聲心動圖多普勒測量時，將探頭置于主動脈瓣口所測得的結(jié)果并非完全意義上的經(jīng)過主動脈瓣口血流流速，而是血流流速與瓣環(huán)自身運動速度的結(jié)合。因此，日常所用的脈沖多普勒流速曲線法所測得的主動脈瓣口的血流速度時間積分，實際上是包含主動脈瓣環(huán)運動速度的，真正的測值是被低估了的，導(dǎo)致超聲所得的結(jié)果較PiCCO值偏低。③ 本研究選取的病例中，有部分患者體型肥胖，皮下脂肪豐富，未能檢測到完全滿意的圖像，故而不能獲得清晰的血流頻譜圖像。采圖過程中常常受到患者體位或者手術(shù)操作的影響，檢查醫(yī)師和患者微小的體位改變都可能影響探頭的位置及實際測量的結(jié)果，導(dǎo)致操作過程的穩(wěn)定性欠佳，這些也有可能影響測量的結(jié)果[10-13]。④ 本研究部分患者在測量時同步心電監(jiān)測提示房顫心律，導(dǎo)致收縮與舒張期相未能完全反映，也會影響測量的結(jié)果[14-15]。

針對上述的原因，在進行超聲監(jiān)測時，探頭與血流的成角要盡可能小，以獲得滿意的血流頻譜，或者嘗試進行多切面、多位置探查，以獲得的最佳頻譜為準(zhǔn)。對于獲得的CO值偏低，也可以嘗試通過多次測量來彌補。無創(chuàng)超聲監(jiān)測CO也具有一定的局限性: ① 監(jiān)測結(jié)果依賴操作者技術(shù)，所獲結(jié)果受到操作醫(yī)師水平的影響;② 采用超聲心動圖彩色多普勒技術(shù)，描記動脈血流頻譜計算出SV,其值通常只能反映心臟射血的功能狀態(tài)，但對于SV偏低的原因缺乏判斷，缺乏胸廓內(nèi)血容量、全心舒張末容積、每搏變異度、血管外肺水指數(shù)和心臟指數(shù)等數(shù)據(jù)，而上述數(shù)據(jù)可由PiCCO直接獲得[16-17]。因此，在選擇血流動力學(xué)監(jiān)測手段時，應(yīng)充分評估患者病情，選擇合適的監(jiān)測方法。

綜上所述，超聲心動圖與PiCCO監(jiān)測的CO值具有良好的相關(guān)性,UCG監(jiān)測可獲得較為可靠的CO值，盡管其在血流動力學(xué)監(jiān)測方面具有一定的局限性，但仍不失為一種快速、無創(chuàng)、安全、經(jīng)濟的監(jiān)測手段，適合在ICU以及急診心源性休克患者中使用。