袁書堂

(駐馬店市中醫(yī)院介入科，河南 駐馬店 463000)

惡性梗阻性黃疸是臨床常見病，是指由惡性腫瘤導(dǎo)致的直接或間接膽道梗阻所引起的以高膽紅素血癥、組織和體液黃染、膽管擴(kuò)張為主要臨床表現(xiàn)的一類疾病。按照梗阻部位不同可分為高位惡性阻塞性黃疸與低位惡性阻塞性黃疸，早期診斷難度大，治療棘手，預(yù)后不佳，患者的生存質(zhì)量差，且生存率低，常于初診6個(gè)月內(nèi)病死[1]。膽管金屬支架置入術(shù)為目前臨床治療該病的有效手段，其支架置入途徑包括經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)、經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)(PTCD)兩種。有研究[2]顯示，隨不同途徑的膽道金屬支架置入術(shù)，其對(duì)惡性阻塞性黃疸的治療效果亦會(huì)產(chǎn)生較大的差異。本研究選擇123例低位惡性阻塞性黃疸患者，分別行ERCP、PTCD膽道金屬支架置入術(shù)，報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2013年7月至2017年9月駐馬店市中醫(yī)院收治的低位惡性阻塞性黃疸患者123例，均為原發(fā)及轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤引起的膽管狹窄或閉塞，均經(jīng)影像學(xué)檢查證實(shí)為惡性梗阻性黃疸，梗阻部位均為低位，血清直接膽紅素、總膽紅素水平均升高。排除標(biāo)良性病變引發(fā)的阻塞性黃疸、既往接受ERCP或PTCD膽道金屬支架置入術(shù)治療及并發(fā)嚴(yán)重內(nèi)科疾患的患者。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬均對(duì)本研究知情同意，并簽署知情同意書。

將123例患者按手術(shù)方式的不同分為2組：治療組62例，男43例，女19例，年齡50～82(63.02±9.36)歲。血清直接膽紅素122.36～296.84(193.86±68.57)μmol·L-1，血清總膽紅素164.94～402.76(281.73±105.19)μmol·L-1。病因：乳頭癌十二指腸壁浸潤(rùn)3例，肝門部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性癌4例，膽總管中下段癌5例，膽囊癌肝門部浸潤(rùn)5例，胰腺癌18例，肝門部膽管癌27例。對(duì)照組61例，男40例，女21例，年齡51～80(62.59±9.61)歲。血清直接膽紅素120.51～298.14(195.34±67.20)μmol·L-1，血清總膽紅素162.63～405.18(283.09±104.74)μmol·L-1。病因：乳頭癌十二指腸壁浸潤(rùn)3例，肝門部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性癌5例，膽總管中下段癌6例，膽囊癌肝門部浸潤(rùn)5例，胰腺癌17例，肝門部膽管癌25例。2組基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

治療組行ERCP膽道金屬支架置入術(shù)。采用局部麻醉。麻醉后，采用日本Olympus公司生產(chǎn)的JF-140R、TJF-240型十二指腸鏡行常規(guī)ERCP檢查。然后，經(jīng)乳頭膽管插管，并注入泛影葡胺注射液30 mL行膽管造影，觀察膽管狹窄程度、長(zhǎng)度、部位等情況。將導(dǎo)絲跨過狹窄段，進(jìn)入擴(kuò)張顯著且引流范圍最廣膽管中，必要時(shí)以擴(kuò)張器對(duì)狹窄段施行擴(kuò)張，而后視患者病情與實(shí)際需要，沿著導(dǎo)絲將鈦鎳形狀記憶合金膽道支架送入，支架兩端應(yīng)超出狹窄段約2 cm，并注意其下段超出乳頭長(zhǎng)度不應(yīng)過長(zhǎng)(約0.5 cm)。支架放置完畢后，行X線片檢查，再次明確支架引流部位與金屬支架擴(kuò)張情況。術(shù)后給予保肝退黃、預(yù)防感染等對(duì)癥處理，引流2周左右。患者癥狀緩解后，進(jìn)行造影，若顯示支架通暢，則拔管。

對(duì)照組行PTCD膽道金屬支架置入術(shù)。采用數(shù)字減影血管造影技術(shù)下施行經(jīng)皮肝穿刺膽道造影，觀察膽管梗阻范圍、程度等情況。將導(dǎo)絲跨過膽管梗阻處后，插入鞘管和活檢鉗，在梗阻處鉗夾取活組織行病理檢查，并視梗阻范圍選用鈦鎳形狀記憶合金膽道支架，在準(zhǔn)確定位后進(jìn)行釋放，支架兩端應(yīng)超出梗阻部位2 cm以上，同時(shí)注意其下段超出乳頭長(zhǎng)度不應(yīng)過長(zhǎng)(約0.5 cm)。支架放置完成后，行造影復(fù)查，確認(rèn)支架釋放等情況。術(shù)后給予保肝退黃、預(yù)防感染等對(duì)癥處理，引流2周左右?；颊甙Y狀緩解后，進(jìn)行造影，若顯示支架通暢，則拔管。

1.3 觀察指標(biāo)與黃疸緩解評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

觀察2組手術(shù)成功率、黃疸緩解率和住院時(shí)間、住院費(fèi)用及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

黃疸緩解評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后5 d時(shí)，患者黃疸癥狀減輕，血清總膽紅素水平較術(shù)前降低超過1/3，則判定為黃疸緩解。黃疸緩解率=黃疸緩解例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

治療組手術(shù)成功率、黃疸緩解率均高于對(duì)照組(均P<0.05)，見表1。

表1 2組手術(shù)成功率、黃疸緩解率的比較

治療組住院時(shí)間短于對(duì)照組，住院費(fèi)用少于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

表2 2組住院時(shí)間、住院費(fèi)用的比較±s

治療組術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，見表3。

表3 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較 例

*P<0.05(χ2=8.469)與對(duì)照組比較。

3 討論

惡性阻塞性黃疸主要因惡性腫瘤侵入或直接壓迫肝外膽道致使膽汁排出受阻而引發(fā)，早期隱匿性強(qiáng)，多數(shù)患者在疾病確診時(shí)已處于晚期，易引發(fā)肝硬化、肝炎、肝腎綜合征等多種并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅患者的生命健康，需予以及時(shí)、有效的治療[3]。

目前，臨床治療該病主要以膽道金屬支架置入術(shù)為主，經(jīng)PTCD途徑行膽道金屬支架置入雖操作便捷，且可視患者病情放置多個(gè)支架，引流的范圍廣，但臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，其手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后易產(chǎn)生感染、穿刺道出血、引流不暢等多種并發(fā)癥，同時(shí)需留置內(nèi)、外引流管，且在進(jìn)行外引流時(shí)易引起電解質(zhì)紊亂及膽汁大量丟失，影響患者的營(yíng)養(yǎng)及消化功能，不利于患者的術(shù)后康復(fù)[4-5]。馬海艷[6]研究顯示，對(duì)低位惡性阻塞性黃疸采取ERCP下金屬支架置入術(shù)治療可顯著提高患者的治療有效率，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

本研究中，治療組手術(shù)成功率、黃疸緩解率均高于對(duì)照組，術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(均P<0.05)，其與上述研究的結(jié)果一致?？梢?，對(duì)低位惡性阻塞性黃疸患者采用ERCP膽道金屬支架置入術(shù)治療可顯著提高手術(shù)成功率及黃疸緩解率，減少并發(fā)癥發(fā)生，分析其原因是：采用ERCP膽道金屬支架置入術(shù)治療無需進(jìn)行肝組織穿刺，創(chuàng)傷輕，出血少，患者術(shù)后恢復(fù)較快；可經(jīng)乳頭膽管插管對(duì)膽管進(jìn)行造影，支架定位較準(zhǔn)確，可減少支架引流不暢發(fā)生；將膽汁直接引流至十二指腸，符合機(jī)體正常生理過程，有助于加速患者的恢復(fù)[7]。

本研究中，治療組住院時(shí)間短于對(duì)照組，住院費(fèi)用低于對(duì)照組(均P<0.05)，說明對(duì)低位惡性阻塞性黃疸患者采用ERCP膽道金屬支架置入術(shù)治療可顯著促進(jìn)患者的術(shù)后康復(fù)，降低其住院費(fèi)用，減輕其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

綜上所述，低位惡性阻塞性黃疸患者予以ERCP下金屬支架置入術(shù)治療效果肯定，可顯著提高手術(shù)成功率及黃疸緩解率，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，減少并發(fā)癥發(fā)生。