黃玉環(huán)，譚尚華，梁潔玲

(肇慶市第一人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，廣東 肇慶 526040)

腸球菌是一類人體腸道和泌尿生殖道中的正常菌群。作為機(jī)會致病菌，腸球菌能在人體中引起泌尿道感染、腹腔感染、盆腔炎和心內(nèi)膜炎等多種感染，而其對多種常見藥物具有天然耐藥及獲得性耐藥的特點(diǎn)，在全球醫(yī)學(xué)界引起了越來越廣泛的重視?，F(xiàn)在被公認(rèn)為是一類重要的、具多重抗藥性、與醫(yī)院獲得性感染有關(guān)的、導(dǎo)致高發(fā)病率、高致死率和高醫(yī)療費(fèi)用病原菌[1]499-500。有研究發(fā)現(xiàn)腸球菌作為與醫(yī)院獲得性感染相關(guān)的病原菌，近年流行趨勢不斷增強(qiáng)。在美國，腸球菌已經(jīng)是第二或第三位導(dǎo)致院內(nèi)尿路感染(UTIs)、傷口感染和菌血癥的病原菌[2]。隨著各類抗菌素的廣泛甚至過度使用，有關(guān)腸球菌獲得性耐藥，尤其獲得性萬古霉素耐藥株的出現(xiàn)，成為治療腸球菌的難題。故對腸球菌屬進(jìn)行動態(tài)耐藥性監(jiān)測，對臨床醫(yī)師根據(jù)不同菌株類型制定合理用藥方案具有積極意義。本研究對肇慶市第一人民醫(yī)院2015—2016年臨床各類標(biāo)本分離的糞腸球菌和屎腸球菌分布情況及對常用抗菌藥物的耐藥性變遷作回顧性分析，報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1 菌株來源

2015—2016年本院各類臨床標(biāo)本分離的170株腸球菌(去除重復(fù)菌株)，標(biāo)本來源主要為尿液、分泌物、穿刺液、痰液及血液等。

1.2 試劑、儀器及檢測方法

羊血瓊脂平板及巧克力培養(yǎng)基為廣東江門凱琳公司產(chǎn)品，使用美國德靈MICROSCAN OUTSCAN-4全自動微生物鑒定儀及其配套的PC33陽性復(fù)合板對血平板可疑菌落進(jìn)行菌種鑒定及藥敏試驗(yàn)。藥敏結(jié)果根據(jù)2016年版CLSI文件判讀。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Whonet5.6軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以n(%)表示。

2 結(jié)果

2.1 菌株及其構(gòu)成比

170株腸球菌屬菌株中，糞腸球菌109株，占64.1%；屎腸球菌49株占28.8%；鶉雞腸球菌9株、鳥腸球菌3株，分別占5.3%及1.8%。2015、2016年腸球菌屬菌株構(gòu)成比見表1。

2.2 腸球菌在各類臨床標(biāo)本中的分布

2015—2016年170株腸球菌在各類臨床標(biāo)本中的分布，以尿液檢出率最高，其次為分泌物，見表2。

表1 2015—2016年170株腸球菌屬菌株構(gòu)成比

表2 2015—2016年170株腸球菌在各類臨床標(biāo)本中的分布 株

*為占總數(shù)的百分比。

2.3 糞腸球菌及屎腸球菌對常用抗菌藥物的耐藥率

2015—2016年158株糞腸球菌及屎腸球菌對常用抗菌藥物的耐藥率，見表3。

表3 2015—2016年158株糞腸球菌及屎腸球菌對常用抗菌藥物耐藥率

表3(續(xù))

AMP：氨芐西林；CIP：環(huán)丙沙星；ERY：紅霉素；GEH：高濃度慶大霉素；LNZ：利奈唑胺；LVX：左旋氧佛沙星；NIT：呋喃妥因；PEN：青霉素；QDA：奎奴普丁/達(dá)福普??；TCY：四環(huán)素；TEC：替考拉寧；VAN：萬古霉素。

3 討論

有報(bào)道[3]顯示，2011年開始，腸球菌屬中屎腸球菌分離株數(shù)首次超過糞腸球菌。本院2015—2016年分離的腸球菌中，以糞腸球菌和屎腸球菌為主，糞腸球菌分離率仍高于屎腸球菌。送檢標(biāo)本中以尿液檢出率最高，其次為分泌物。血液、胸腹水、引流液及痰等也分離到一定數(shù)量菌株，反映該菌除多見于泌尿系感染外，在宿主受免疫力下降特別是基礎(chǔ)疾病較重、年齡較大、住院時(shí)間長、免疫功能不全等，腸球菌遷移到腸外位置則可引起不同部位感染。腸球菌具有形成生物膜的能力，這種能力使細(xì)菌能定植于插入物與生物材料表面上，介導(dǎo)其黏附與侵入宿主，同時(shí)保護(hù)菌體不受抗菌藥物殺傷。在腸球菌致病并持續(xù)感染和產(chǎn)生耐藥的過程中起重要作用[4]。故在進(jìn)行侵入性診治時(shí)應(yīng)加強(qiáng)感染控制措施以防交叉感染及耐藥株蔓延。

腸球菌細(xì)胞壁厚且堅(jiān)韌，與其他常見的革蘭陽性球菌相比有更強(qiáng)的天然耐藥性[5]。對許多常見抗菌藥物如氨基糖苷類、頭孢菌素、克林霉素、磺胺類等都具有固有耐藥性。本研究發(fā)現(xiàn)腸球菌總體耐藥水平較高，糞腸球菌和屎腸球菌對多種抗菌藥物的耐藥率有很大差異。其中屎腸球菌，對所測試藥物耐藥性明顯高于糞腸球菌，對AMP、PEN,耐藥率高于80.0%，明顯高于糞腸球菌的1.5%、2.3%。和鐘文等報(bào)道結(jié)果有較大區(qū)別[6]，說明不同地區(qū)腸球菌耐藥性存在一定差異。有研究報(bào)道腸球菌屬對青霉素類耐藥是由于該類藥物與腸球菌屬細(xì)胞壁上的青霉素結(jié)合蛋白(PBPs)親和力下降，使β一內(nèi)酰胺類抗菌藥物不能與靶位PBPs結(jié)合，從而產(chǎn)生耐藥[7]。屎腸球菌對GEH耐藥率有逐年增高趨勢(28.0%升至37.5%)。對作用于細(xì)胞壁的抗菌藥(通常PEN或AMP)耐藥株或氨基糖苷類高耐藥株能抵抗兩者聯(lián)合治療的協(xié)同作用。對于腸球菌嚴(yán)重感染患者(心內(nèi)膜炎或全身性感染等)需β-內(nèi)酰胺加上氨基糖苷類聯(lián)合用藥時(shí)，臨床醫(yī)生需參考這兩類藥的藥敏試驗(yàn)報(bào)告，以制定合理的用藥方案。本研究發(fā)現(xiàn)，2年來屎腸球菌對CIP和LVX耐藥率為66.7%～91.7%，對ERY的耐藥率高達(dá)92.0%、87.5%，對TCY耐藥率雖有下降趨勢，仍達(dá)到了37.5%，而對NIT和QDA的耐藥率相對較低，均低于25.0%。對TEC及VAN則仍保持100%敏感性。藥敏結(jié)果提示，屎腸球菌耐藥率高且易呈多重耐藥特點(diǎn)，臨床治療腸球菌特別是屎腸球菌感染時(shí)，應(yīng)依據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇治療藥物。對于泌尿系感染可選擇糖肽類與NIT或QDA這兩種藥物聯(lián)合應(yīng)用。2年內(nèi)糞腸球菌對TCY耐藥率維持在較高水平(70.5%、67.7%)，對QDA耐藥率更高達(dá)95.5%、95.4%，GEH耐藥率為45.5%、46.2%，ERY耐藥率從65.9%上升至75.4%，有研究[8]報(bào)道糞腸球菌對大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物耐藥的主要機(jī)制是細(xì)菌產(chǎn)生了耐藥ermB基因，主要通過Tnl545接合轉(zhuǎn)座子介導(dǎo)轉(zhuǎn)移，而耐慶大霉素腸球菌是由于耐藥基因編碼的酶所導(dǎo)致。腸球菌屬產(chǎn)生的質(zhì)粒介導(dǎo)的氨基糖苷類鈍化酶，使氨基糖苷類抗菌藥物的氨基乙酰化、羥基磷酸化和羥基核苷化，該類抗菌藥物不能再與細(xì)菌核糖體結(jié)合，也使細(xì)菌細(xì)胞壁聯(lián)合抗菌藥物的作用消失[9]。在治療糞腸球菌感染時(shí)不宜選用這幾類抗菌素。本研究顯示2年來糞腸球菌對AMP、PEN、NIT耐藥率維持在較低水平，分別為2.3%、1.5%，2.3%、1.5%及2.3%、3.1%。有文獻(xiàn)[1]511指出尿路感染時(shí)分離到糞腸球菌應(yīng)進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，這些感染通常對AMP或NIT治療有效。糞腸球菌對喹諾酮類藥耐藥率呈逐年上升趨勢，CIP和LVX耐藥率分別從6.8%上升至21.5%、9.1%上升至26.2%，可能與醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)用藥及使用頻度增加有關(guān)。本研究雖未檢出TEC耐藥株及VRE，然而腸球菌能轉(zhuǎn)移耐藥基因給其他細(xì)菌(如金葡菌)的能力，大大提升了腸球菌的臨床重要性。目前在治療中常用VAN作首選藥物，而VAN治療范圍藥物濃度和中毒濃度相當(dāng)，且腎功能下降等不良反應(yīng)較嚴(yán)重，有報(bào)道[10]LNZ治療腸球菌所致的尿路感染有效率及細(xì)菌清除率達(dá)100%，在體外體內(nèi)均有良好的抗菌能力，

且安全性尤其在老年患者中比VAN好。在治療中可作為首選藥物，以減少糖肽類藥物的使用，預(yù)防耐VRE菌株的產(chǎn)生。

2009年、2010年已有報(bào)道[11-12]發(fā)現(xiàn)對利奈唑胺耐藥或中介的糞腸球菌和屎腸球菌。本研究已分離到耐LNZ糞腸球菌及屎腸球菌各3株，可能與臨床使用不規(guī)范有關(guān)，而抗菌藥物的不合理應(yīng)用是耐藥株產(chǎn)生的重要因素。腸球菌菌株特異性和獲得性耐藥株多樣性要求臨床實(shí)驗(yàn)室需進(jìn)行準(zhǔn)確菌種鑒定，臨床醫(yī)生可根據(jù)不同菌株及藥敏結(jié)果合理用藥，嚴(yán)格把握各種抗生素的適應(yīng)證，減少抗菌藥物使用時(shí)間，以減緩耐藥株的產(chǎn)生及蔓延。