余 韜，舒 徐，榮建芳，劉 偉，曾令鵬

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，南昌 330006)

腹水是一種常見的臨床體征,引起腹水的病因有各種臟器原發(fā)性疾病、惡性腫瘤、轉(zhuǎn)移癌或腹膜炎性反應(yīng)及其他病變等。臨床上結(jié)核性腹水、惡性腹水往往難以鑒別，主要是因?yàn)榻Y(jié)核性、惡性腹水都表現(xiàn)為滲出液，影像學(xué)檢查有時(shí)候難以找到原發(fā)灶相關(guān)，所以要借助腹膜活檢確診結(jié)核性腹水。傳統(tǒng)的腹膜活檢陽(yáng)性率不高，主要與結(jié)核、腫瘤對(duì)腹膜的廣泛黏連相關(guān)[1]。經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)(NOTES)作為新興的消化內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)新方法，也可用于腹膜活檢，即應(yīng)用軟式內(nèi)鏡穿越胃壁或陰道壁進(jìn)入腹腔，完成腹腔內(nèi)疾病的診斷及治療[2-3]。目前NOTES已成功地應(yīng)用于多種腹腔疾病診斷與治療，具有效果好、微創(chuàng)及并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，與傳統(tǒng)腹膜活檢相比，在內(nèi)鏡直視下發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)并取活檢，診斷可靠性更強(qiáng)，對(duì)于腹水病因的診斷具有較高的價(jià)值[4-6]，但僅在少部分醫(yī)院能夠開展，同時(shí)術(shù)中也有可能因多種因素而終止，并且還存在一些患者不愿意接受或不能耐受手術(shù)等因素。采用NOTES術(shù)，在內(nèi)鏡直視下發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)，并取活檢，術(shù)后病理確診為嗜酸性肉芽組織，對(duì)確診結(jié)核更具可靠性；采用腹水細(xì)胞學(xué)檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞或手術(shù)后取病理活檢證實(shí)惡性腫瘤即確診為惡性腹水，或通過(guò)手術(shù)后取病理活檢證實(shí)惡性腫瘤而確診，對(duì)惡性腹水診斷可靠性也更高。對(duì)于常規(guī)腹水、血清生化檢測(cè)，有研究者[7-8]對(duì)球蛋白做電泳分析，發(fā)現(xiàn)部分亞組球蛋白對(duì)于良惡性腹水有一定的鑒別價(jià)值，但對(duì)結(jié)核性及惡性腹水之間鑒別報(bào)道不多，同時(shí)電泳分析在基層醫(yī)院不方便開展。Hoefs[9]提出了血清-腹水白蛋白梯度的概念。白蛋白本身只能區(qū)分滲出液、漏出液，腹水血清-腹水白蛋白梯度更有助于腹水性質(zhì)的鑒別[10]。為提高常規(guī)生化檢測(cè)指標(biāo)的診斷價(jià)值，本文就血清-腹水常規(guī)生化中白蛋白、球蛋白、乳酸脫氫酶(LDH)進(jìn)行多角度分析，探討其對(duì)結(jié)核性及惡性腹水的鑒別意義，并確定最適臨界值。

1 材料與方法

1.1 病例資料

選取2011年11月至2015年11月南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科收治的63例腹水患者，其中結(jié)核性腹水32例(結(jié)核性腹水組)和惡性腹水31例(惡性腹水組)，惡性腹水患者中胃癌6例、胰腺癌2例、膽管癌5例、卵巢癌5例，其他腺癌13例。2組一般資料見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：1)惡性腹水患者均經(jīng)細(xì)胞學(xué)檢查找到癌細(xì)胞或腹膜活檢或術(shù)后病理證實(shí)；2)結(jié)核性腹水患者均行NOTES，術(shù)中內(nèi)鏡下可見粟粒狀結(jié)節(jié)(封三圖1)，術(shù)后病理確診為嗜酸性肉芽組織；3)患者于入院次日采晨間空腹血，同日行腹穿、抽取腹水送檢。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)曾接受過(guò)放化療的惡性腹水患者；2)采血時(shí)間與腹水采集時(shí)間間隔超過(guò)1 d；3)無(wú)病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)依據(jù)證實(shí)的結(jié)核性、惡性腹水患者。

表1 2組一資料比較

1.2 檢測(cè)方法

患者于入院次日采晨間空腹血、同日行腹穿，抽取腹水送檢。使用全自動(dòng)生化分析儀(日本OLYMPUS5421)同步檢測(cè)2組患者血清、腹水中白蛋白、球蛋白、LDH。血清(腹水)-腹水(血清)某生化指標(biāo)梯度=血清(腹水)某生化指標(biāo)-腹水(血清)某生化指標(biāo)；血清(腹水)-腹水(血清)某生化指標(biāo)比值=血清(腹水)某生化指標(biāo)/腹水(血清)某生化指標(biāo)。本院血清白蛋白、球蛋白和LDH的參考正常值分別為40～55 g·L-1、20～40 g·L-1和120～250 U·L-1。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料兩樣本比較，先行方差齊性(F檢驗(yàn))檢驗(yàn)，方差齊采用t檢驗(yàn)，若方差不齊則行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)腹水、血清中各檢測(cè)指標(biāo)中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)目構(gòu)建ROC曲線，以靈敏度特異度之和最大為所對(duì)應(yīng)最佳界值，分別計(jì)算相關(guān)檢測(cè)敏感度、特異度、約登指數(shù)和AUC曲線面積。

2 結(jié)果

2.1 2組各項(xiàng)生化指標(biāo)多角度分析結(jié)果比較

2組血清、腹水球蛋白，血清-腹水球蛋白比值和白蛋白、球蛋白梯度，血清、腹水A/G比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)；2組血清、腹水白蛋白，血清-腹水白蛋白比值，血清、腹水LDH，腹水-血清LDH比值和梯度比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2—3。

表2 2組血清、腹水LDH、白蛋白、球蛋白和A/G比較 ±s

表3 2組血清、腹水LDH、白蛋白和球蛋白的比值、梯度比較 ±s

2.2 相關(guān)檢測(cè)指標(biāo)對(duì)惡性腹水診斷價(jià)值的評(píng)估

以腹水、血清中各檢測(cè)指標(biāo)中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)目構(gòu)建ROC曲線，見封三圖2。

腹水球蛋白對(duì)于2組腹水診斷價(jià)值最高，若以19.1 g·L-1為臨界值時(shí)，靈敏度、特異度分別為0.774、0.875；其次腹水AG比值、血清-腹水球蛋白比值、血清AG比值、白蛋白梯度、血清球蛋白、球蛋白梯度也有一定的診斷價(jià)值。見表4。

表4 相關(guān)檢測(cè)指標(biāo)對(duì)惡性腹水診斷價(jià)值的評(píng)估

3 討論

血清-腹水白蛋白梯度對(duì)于腹水性質(zhì)的鑒別優(yōu)于傳統(tǒng)的滲出液、漏出液鑒別方法[11]。有研究[9]認(rèn)為血清-腹水白蛋白梯度>11 g·L-1為反映門靜脈高壓的一項(xiàng)指標(biāo)，可區(qū)分門門靜脈高壓性腹水與非門靜脈高壓性腹水。血清-腹水白蛋白梯度區(qū)分腹水的概念提出更有助于腹水性質(zhì)的鑒別，診斷價(jià)值更高[10]。血清-腹水白蛋白梯度>11 g·L-1為高梯度腹水，反之為低梯度腹水[12]。在發(fā)展中國(guó)家低蛋白梯度腹水最常見的原因?yàn)榻Y(jié)核性腹膜炎，其次為惡性腫瘤。Mansour Ghanaei等[13]對(duì)低梯度(血清-腹水白蛋白梯度<11 g·L-1)腹水患者腹水、血清白蛋白含量分別進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)其在結(jié)核組、惡性組之間的差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，Kang等[1,14]分析結(jié)核組、惡性組腹水常規(guī)生化指標(biāo)發(fā)現(xiàn)結(jié)核組低血清-腹水白蛋白梯度、高腹水腺苷脫氨酶(ADA)特點(diǎn)，2組腹水、血清白蛋白無(wú)明顯差異，與本研究結(jié)果一致。血清-腹水白蛋白梯度對(duì)于區(qū)分肝硬化性腹水與結(jié)核性、惡性腹水價(jià)值高于血清、腹水白蛋白[15]。本研究探討血清-腹水白蛋白梯度對(duì)結(jié)核性與惡性腹水組的鑒別價(jià)值，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：若血清-腹水白蛋白梯度以4.8 g·L-1為界值，對(duì)2組腹水鑒別準(zhǔn)確度最佳，靈敏度為0.806、特異度0.625為、AUC為0.731。同時(shí)本研究還發(fā)現(xiàn)血清、腹水白蛋白及其血清-腹水比值對(duì)2組腹水鑒別意義不大。

關(guān)于腹水球蛋白，β2微球蛋白、α1球蛋白對(duì)于良惡性腹水均有一定的診斷意義，在惡性腹水中上述指標(biāo)顯著高于良性腹水[7-8],尤其是β2微球蛋白對(duì)于非結(jié)核性良性腹水、惡性腹水診斷價(jià)值更高[16]。有研究[17]發(fā)現(xiàn)結(jié)核患者血清β2微球蛋白水平較高，經(jīng)6個(gè)月抗結(jié)核治療β2微球蛋白顯著下降，說(shuō)明β2微球蛋白水平與抗結(jié)核治療療效有一定相關(guān)性。α1球蛋白本質(zhì)上是一種糖蛋白，炎癥反應(yīng)和惡性腫瘤時(shí)會(huì)在血清、腹水中大量產(chǎn)生，在醋酸薄膜電泳α1球蛋白區(qū)帶上包括α1酸性蛋白在內(nèi)的多種蛋白，其中α1酸性蛋白中的一個(gè)亞類免疫抑制酸性蛋白(IAP)可以作為一種較好的良惡性腹水鑒別的指標(biāo)，惡性腫瘤患者血清、腹水中IAP顯著高于良性腹水患者[7]。結(jié)核性腹水患者IAP顯著高于惡性腹水患者[18]。本研究結(jié)果顯示血清、腹水球蛋白以及兩者梯度、比值在2組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中腹水球蛋白對(duì)于鑒別結(jié)核性惡性腹水診斷價(jià)值最高，腹水球蛋白若以19.1 g·L-1為臨界值，靈敏度為0.774、特異度0.875為、AUC為0.872；血清-腹水球蛋白比值若以1.39為界值時(shí)，靈敏度為0.871、特異度為0.625、AUC為0.794；腹水-血清球蛋白梯度、血清球蛋白也有一定的鑒別意義但診斷價(jià)值不高。

LDH是糖酵解及糖異生途徑中的重要酶，廣泛存在人體組織。組織受損時(shí)，血清LDH會(huì)隨之升高。腹水發(fā)生時(shí)，血清及周圍組織中的LDH也會(huì)滲入其中，腫瘤細(xì)胞、炎癥細(xì)胞代謝較正常組織旺盛，LDH活性、含量均高于正常組織。Castaldo等[19]認(rèn)為，惡性腹水LDH的主要來(lái)源是轉(zhuǎn)移于腹膜的癌細(xì)胞。惡性及結(jié)核性腹水因?yàn)楦骨谎装Y反應(yīng)較重，加之癌細(xì)胞代謝旺盛，故LDH相對(duì)較高，且以腫瘤為最高，其LDH值多大400 U·L-1，結(jié)核LDH多小于400 U·L-1[13]。本研究結(jié)核性腹水組LDH均值為387.8 U·L-1、惡性腹水組LDH均值為582.4 U·L-1，但2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Sevinc等[20]對(duì)腹水中LDH的多個(gè)同工酶進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)惡性腹水、結(jié)核性腹水中LDH1-5均升高，2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，對(duì)二者無(wú)明顯鑒別意義。LDH腹水-血清比值可以作為良惡性腹水鑒別的較為可靠的指標(biāo)，有學(xué)者[21]提出腹水-血清LDH比值>0.6可以作為惡性腹水的診斷依據(jù)，但本研究發(fā)現(xiàn)惡性腹水與結(jié)核性腹水的腹水-血清LDH比值均>0.6,且腹水-血清比值、梯度在結(jié)核性和惡性腹水2組的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，故鑒別診斷價(jià)值不大。分析其原因可能是與研究對(duì)象的腹水病因組成有關(guān)，良性腹水組納入更多的是肝硬化引起的腹水，肝硬化腹水中乳酸脫氫酶往往不高，比值也偏低，因此會(huì)得出腹水-血清LDH比值>0.6的結(jié)論。而結(jié)核性腹水往往炎癥反應(yīng)程度更高，乳酸脫氫酶水平也會(huì)升高，比值接近惡性腹水。綜上所述，血清、腹水球蛋白、A/G，血清-腹水球蛋白比值和白蛋白、球蛋白梯度對(duì)于結(jié)核性腹水及惡性腹水均有一定的診斷價(jià)值，尤其是腹水球蛋白，若以19.1 g·L-1為臨界值，對(duì)于惡性腹水和結(jié)核性腹水鑒別診斷價(jià)值最佳。