宮路路，田 軒

吉林大學(xué)第二醫(yī)院

患者女，65歲，因反復(fù)發(fā)作右上腹隱痛不適20余年，加重1周入院。患者20余年前診斷為膽囊結(jié)石，無明顯癥狀，未予治療。近年右上腹疼痛發(fā)作頻繁，1周前再次出現(xiàn)右上腹痛，呈持續(xù)性隱痛，無發(fā)熱。患者自訴彎腰時有右上腹硬物感。入院查體右上腹輕壓痛，無其他陽性體征。肝膽彩超示膽囊壁緊貼強回聲，后方伴寬大聲影，呈“三合征”，弧形強回聲長約5.7 cm，考慮充滿型膽囊結(jié)石。CT提示膽囊體積增大，內(nèi)見片狀高密度影，診斷膽囊炎、膽囊結(jié)石(圖1)。MRCP膽管未見異常。術(shù)前準備完善后，全麻下行腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)。采用三孔法，臍部10 mm穿刺孔為觀察孔，劍突下10 mm穿刺孔作為主操作孔，右側(cè)腋前線臍水平5 mm穿刺孔為輔助操作孔，壓力維持在13 mmHg，頭側(cè)右側(cè)略高位，術(shù)中見膽囊被大網(wǎng)膜包裹，膽囊周圍大量慢性粘連帶，分離粘連后，見膽囊明顯增大，約9 cm×5 cm×5 cm，張力大，壁薄色白，內(nèi)充滿質(zhì)硬結(jié)石，膽囊體部無法鉗夾提拉，僅Hartmann袋近膽囊管處張力略小，可鉗夾提拉。解剖膽囊三角及后三角，分離膽囊管、膽囊動脈后見膽囊管與肝總管間距離短，遂逆行切除膽囊，膽囊與肝臟間隙消失，分離過程困難，耗時較長，完全游離膽囊后，辨識清楚管道關(guān)系，分別結(jié)扎切斷膽囊管及膽囊動脈(圖2)，擴大劍突下穿刺孔至約5 cm，取出膽囊及結(jié)石，手術(shù)時間約1.5 h。解剖膽囊，見膽囊壁薄，呈“布片狀”，無伸展性，膽囊內(nèi)為一整塊黑色結(jié)石，似“煤球”狀，結(jié)石外觀與膽囊形態(tài)完全一致，我們稱之為“實心球膽囊”。經(jīng)測量，結(jié)石約9 cm×5 cm×4.5 cm(圖3)。

圖1 術(shù)前肝膽CT 圖2 術(shù)中膽囊管與肝總管匯合處圖3 切除的膽囊及整塊結(jié)石及夾閉的膽囊動脈；左上為巨

大膽囊

討 論 膽囊結(jié)石是常見病、多發(fā)病，患病率為0.9%～10.1%，女性多于男性[1]。易發(fā)因素包括但不限于4F，即female、fat、forty、fertile。手術(shù)指征：(1)膽絞痛反復(fù)發(fā)作；(2)有并發(fā)癥。無癥狀膽囊結(jié)石如出現(xiàn)以下情況：(1)結(jié)石數(shù)量較多、結(jié)石直徑≥2 cm；(2)膽囊壁鈣化或瓷化膽囊；(3)伴有膽囊息肉(直徑>1 cm)；(4)膽囊壁增厚>3 mm，即伴有慢性膽囊炎。膽囊結(jié)石超過2 cm即為巨大膽囊結(jié)石，長徑達9 cm的超大型結(jié)石較罕見。由于我國國情、社會因素及患者依從性等相關(guān)問題，如虛假廣告宣傳，盲目聽從排石、溶石、中藥、保膽等治療措施，患者對手術(shù)的恐懼、對術(shù)后消化功能影響的擔(dān)心，許多患者得不到或不接受及時正規(guī)的治療而延誤病情。輕者反復(fù)發(fā)作腹痛，重者會出現(xiàn)阻塞性黃疸、膽源性胰腺炎、膽源性肝膿腫，甚至進展為惡性度極高、預(yù)后極差、生存期短的膽囊癌等情況。由于慢性膽囊炎反復(fù)發(fā)作或急性發(fā)作期，患者遭受痛苦，給手術(shù)帶來很大困難，尤其目前高齡及合并心、肺等疾病的患者越來越多，部分患者因此喪失手術(shù)機會而改行經(jīng)皮膽囊穿刺甚至出現(xiàn)危及生命的情況。

膽囊切除術(shù)自1882年Lengenbuch首次施行以來，已有130多年的歷史，手術(shù)本身的安全性極高，手術(shù)及膽囊切除術(shù)后對機體的影響遠比膽囊炎、結(jié)石對機體的損害小，患者獲益明顯。1987年法國醫(yī)生Mouret施行首例LC，經(jīng)過30年的發(fā)展，LC已成為膽囊切除術(shù)的金標準，加上加速康復(fù)外科的實施，大多數(shù)非急性期膽囊疾病行LC已在許多大型醫(yī)療機構(gòu)成為日間手術(shù)，在普通醫(yī)療機構(gòu)，LC術(shù)后次日進水進食，下床活動，24～48 h內(nèi)出院已成為普遍現(xiàn)象。而急性發(fā)作、長期慢性發(fā)作(如超過10年病史)、合并嚴重內(nèi)科疾病的重癥患者及有并發(fā)癥的患者，住院時間長，費用高，術(shù)后恢復(fù)明顯減慢。

綜上，LC已成為治療膽囊疾病的金標準，是腹腔鏡技術(shù)最成熟、最常見的手術(shù)，并發(fā)癥越來越少，患者生理、心理創(chuàng)傷越來越小[2]。對符合手術(shù)指征的患者，強烈建議盡早積極采取正規(guī)治療。

[1] 趙玉沛,陳孝平.外科學(xué)[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2015:579.

[2] 胡三元.腹腔鏡膽囊切除術(shù)的變革[J].腹腔鏡外科雜志,2009,14(1):1-2.