崔耕剛，路建磊，邵明明，鹿占鵬

(濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院，山東 濟(jì)寧，272011)

腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)是目前治療腎上腺疾病的首選方案，Gagner等[1]1992年首次報(bào)道了腹腔鏡腎上腺切除術(shù)，歐美等開(kāi)展腹腔鏡手術(shù)較早的國(guó)家多首選經(jīng)腹腔途徑，而我國(guó)泌尿外科醫(yī)生受張旭教授的影響多采用后腹腔途徑切除腎上腺腫瘤[2-4]，他為我們?cè)O(shè)計(jì)了程序步驟，按其設(shè)計(jì)程序，術(shù)者按部就班地分離腎上腺周?chē)?個(gè)無(wú)血管層面[5]，逐步游離腎臟上極周?chē)?，將腎上腺與腎上極分離，最后處理腎上腺中央靜脈。這種手術(shù)方式稱(chēng)為解剖性腎上腺腫瘤切除術(shù)[6]，我們視為傳統(tǒng)后腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)。2015～2017年我院采用改良后腹腔鏡手術(shù)治療30例腎上腺腫瘤，同期20例患者行傳統(tǒng)解剖性后腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)，相較后者，改良術(shù)式效果明顯改善，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究中男26例，女24例；38～65歲，平均(46.5±3.8)歲；患者均診斷為腎上腺腫瘤，其中右側(cè)腎上腺腫瘤22例，左側(cè)28例；腫瘤直徑2.0～6.5 cm，平均(3.2±1.0) cm。其中改良組30例，傳統(tǒng)組20例，兩組患者臨床資料見(jiàn)表1。術(shù)前通過(guò)血液檢查及影像學(xué)檢查均可明確診斷，準(zhǔn)備充分，嗜鉻細(xì)胞瘤患者術(shù)前常規(guī)應(yīng)用酚芐明控制血壓，術(shù)前3 d擴(kuò)充血容量，使血壓控制在正常范圍，β受體阻滯劑將心率控制在90次/分左右，紅細(xì)胞比容不超過(guò)40%；原發(fā)性醛固酮增多癥患者予以保鉀利尿劑，如安體舒通等，將血鉀、血壓調(diào)整至正常范圍；皮質(zhì)醇增多癥患者，術(shù)中、術(shù)后靜脈滴注琥珀酸氫化可的松，術(shù)后注意補(bǔ)充皮質(zhì)激素。

組別性別(n)男女位置(n)左側(cè)右側(cè)BMI(kg/m2)年齡(歲)腫瘤直徑(cm)傳統(tǒng)組11912822.6±3.049.3±2.64.1±0.8改良組1515161423.5±7.543.5±5.83.0±1.3t/χ2值0.1450.6781.0270.3601.478P值0.5690.3520.2140.4210.451

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 傳統(tǒng)組 全身麻醉，嗜鉻細(xì)胞瘤患者術(shù)中需監(jiān)測(cè)動(dòng)靜脈血壓，其他腎上腺腫瘤無(wú)需穿刺監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓。常規(guī)建立氣腹，切開(kāi)腎周筋膜，傳統(tǒng)解剖性后腹腔鏡腎上腺手術(shù)多沿腎上腺的3個(gè)相對(duì)無(wú)血管區(qū)分離，即(1)腎臟內(nèi)上方的腎周脂肪與腎前筋膜之間；(2)腎臟外上方的腎周脂肪與腰大肌之間；(3)腎上腺底部脂肪與腎上極之間。脂肪過(guò)多，可切除以擴(kuò)大手術(shù)視野。此方法注重將腎上腺完全游離，并完全暴露腎上極，于腎臟內(nèi)前上方找到腎上腺和(或)腫瘤。用鈦夾或Hem-o-lok夾閉后切斷腫瘤周?chē)⊙堋⒅醒腱o脈，完整切除腫瘤。左側(cè)注意避免傷及胰尾，右側(cè)注意避免損傷下腔靜脈、十二指腸。此術(shù)式的特點(diǎn)是強(qiáng)調(diào)解剖性，將腎上腺及周?chē)M織完整游離，解剖明確，操作精準(zhǔn)，避免損傷周?chē)M織，安全性高；但操作步驟多，暴露范圍大，創(chuàng)面及滲血相對(duì)稍多。

1.2.2 改良組 同樣經(jīng)后腹腔途徑，打開(kāi)腎周筋膜，首先分離第一個(gè)無(wú)血管區(qū)即腎前筋膜與腎周脂肪間的間隙(圖1)，避免分破腹膜，暴露出腎上腺的腹側(cè)面(緣)，然后不再大面積地分離腎周及腰大肌、腎上極脂肪與腎上極之間的間隙。僅用血管鉗提起腎上腺邊緣，用電刀在腎上腺與腎上極脂肪間分離(圖2)，如完整暴露出腫瘤組織，可直接切除腫瘤，良性腎上腺瘤可保留剩余腎上腺組織，避免分離中央靜脈。如需分離中央靜脈則可沿腎上腺的腎臟面繼續(xù)游離。其優(yōu)點(diǎn)在于減少操作步驟，節(jié)省手術(shù)時(shí)間，進(jìn)一步減少創(chuàng)面，尤其肥胖患者，術(shù)后康復(fù)快。但對(duì)術(shù)者的解剖知識(shí)及操作熟練度要求較高，術(shù)中應(yīng)正確判斷腹膜返折，避免造成腹膜破裂，影響操作；術(shù)者需對(duì)左右側(cè)腎上腺中央靜脈的解剖位置了如指掌。

1.3 觀察指標(biāo) 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)包括:手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中血壓變化；恢復(fù)情況包括:引流管拔除時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間等。

2 結(jié) 果

30例后腹腔鏡改良術(shù)式均獲成功，手術(shù)時(shí)間30～70 min，平均(40.5±18.25) min；術(shù)中失血10～30 ml，平均(15.6±6.6) ml；術(shù)后引流管留置1～2 d，平均(1.9±0.2) d，平均住院(4.7±0.6) d；兩組相比，上述指標(biāo)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

3 討 論

傳統(tǒng)術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)是可指導(dǎo)我們正確地找到腎上腺組織，準(zhǔn)確地辨認(rèn)腎上腺周?chē)慕馄式Y(jié)構(gòu)，順利完成腎上腺腫瘤的切除[6]。其出現(xiàn)奠定了腎上腺腫瘤治療的金標(biāo)準(zhǔn)[7-8]，為腹腔鏡治療腎上腺腫瘤提供了堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)。此前，后腹腔鏡腎上腺切除術(shù)初期往往無(wú)法準(zhǔn)確找到腎上腺組織，甚至誤傷血管，造成后腹腔視野模糊而不得不中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)[7-8]。有了理論基礎(chǔ)，學(xué)者們逐漸完成各種后腹腔鏡下腎上腺腫瘤的切除，但隨著操作熟練程度的增加及對(duì)后腹腔解剖的了解，術(shù)者已不再滿足于僅僅順利地完成腎上腺腫瘤的切除。如何快速準(zhǔn)確地找到腎上腺組織并盡量減少手術(shù)創(chuàng)面，縮短手術(shù)時(shí)間，完整切除腎上腺腫瘤，成為術(shù)者追求的目標(biāo)[7-8]。根據(jù)多年經(jīng)驗(yàn)及操作技術(shù)的不斷進(jìn)步，筆者對(duì)傳統(tǒng)解剖性后腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)進(jìn)一步改良，減少手術(shù)步驟，經(jīng)腎上腺腹側(cè)間隙切除腎上腺腫瘤，不游離腎臟，做到“切腎上腺不見(jiàn)腎”，具有安全、出血少、并發(fā)癥少、手術(shù)時(shí)間短、患者康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。

建立后腹腔時(shí)，盡量充分分離腹膜與腹膜后脂肪組織，這樣可獲得更理想的腹膜后空間，更容易辨認(rèn)腹膜返折，以便找到切開(kāi)后腹膜的正確位置。分離腎臟內(nèi)上方腎周脂肪與腎前筋膜之間的腹側(cè)間隙時(shí)，必須保證腹膜完整，如出現(xiàn)腹膜破裂，CO2會(huì)進(jìn)入腹腔，造成腹側(cè)空間減小，操作困難。如術(shù)中腹膜不慎被切穿，可適當(dāng)降低壓力，左手用分離鉗夾住破損處提起，右手用鈦夾或Hem-o-lok夾閉破損，必要時(shí)于腹腔側(cè)穿刺5 mm Trocar，以降低腹腔內(nèi)氣壓，重新獲得腹膜后空間。

圖1 完全游離腎上腺前壁 圖2 游離腎上腺后壁

組別手術(shù)時(shí)間(min)失血量(ml)血壓(mmHg)引流管留置時(shí)間(d)住院時(shí)間(d)改良組40.5±18.2515.6±6.6138.5±35.21.9±0.24.7±0.6傳統(tǒng)組80.6±25.430.7±15.4139.4±26.64.8±0.56.4±0.4t值7.8546.3251.3562.6542.897P值0.02500.03410.2600.01360.0276

手術(shù)的關(guān)鍵是快速尋找腎上腺腫瘤，操作空間局限于腎前筋膜與腎周脂肪之間的間隙，發(fā)現(xiàn)腎上腺邊緣后便可在腎上腺與腎上極脂肪之間分離，將腎上腺的背側(cè)面與腎上極脂肪分開(kāi)，注意這里指的是腎上腺與腎上極脂肪分離，而不是傳統(tǒng)地將腎上極脂肪與腎上極分離?？扛鼓⒛I上腺腹側(cè)牽拉提起，更容易暴露腎上腺的腎臟側(cè)面，從而便于分離中央靜脈。傳統(tǒng)解剖性術(shù)式需沿腎上腺的三個(gè)相對(duì)無(wú)血管區(qū)分離，一般可順利找到腫瘤，體形較瘦的患者，操作難度不大。而體形較胖、皮質(zhì)醇增多癥的患者后腹膜脂肪較多，如解剖性分離出三個(gè)層面往往創(chuàng)面較大，滲血較多。采取改良術(shù)式后，術(shù)中滲血較前有明顯減少。尋找中央靜脈：左側(cè)腎上腺中央靜脈在后腹腔鏡下的解剖多位于腎上腺的內(nèi)下方近尾部，向腎門(mén)方向匯入腎靜脈；右側(cè)腎上腺中央靜脈回流至下腔靜脈，血管較短，解剖上位于腎上腺的外上方邊緣處，此區(qū)域往往能看到下腔靜脈的輪廓，即使不將下腔靜脈分離出來(lái)也應(yīng)意識(shí)到下腔靜脈的存在，避免損傷下腔靜脈[9-10]。改良的后腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)是在我們熟悉了后腹腔鏡下腎上腺周?chē)慕馄式Y(jié)構(gòu)后[11]，對(duì)傳統(tǒng)解剖術(shù)式的升華，提高了效率，縮短了手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間。

改良后腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)對(duì)于多數(shù)腎上腺腺瘤(直徑1～3 cm)均能取得理想效果，甚至直徑2 cm以下的皮質(zhì)腺瘤可保留正常的腎上腺組織。直徑較大的腎上腺腫瘤，可先分離出中央靜脈，將中央靜脈結(jié)扎后再分離腎上腺周?chē)M織[12-13]，可盡量減少術(shù)中滲血。遇復(fù)雜的嗜鉻細(xì)胞瘤，如分離困難，手術(shù)難度大，改良術(shù)式難以完成時(shí)可根據(jù)實(shí)際情況采取傳統(tǒng)術(shù)式，甚至開(kāi)放手術(shù)[14]。

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