河南省南陽市第二人民醫(yī)院（473000）尚小巧

心房顫動(dòng)（atrial fibrillation，AF）是常見的心律失常，患病率隨年齡增加而逐漸升高，國外AF患病率為1%～2%，65歲以上人群率約4%，75歲是15%；國內(nèi)為0.77%。AF患者發(fā)生腦梗死的危險(xiǎn)性是非AF患者的5倍[1]；腦梗死之后，大腦病變又會(huì)對心臟產(chǎn)生影響，發(fā)生腦心綜合征，加重或引起心律失常。心臟起搏器是治療AF的重要方法。2014年1月～2017年10月，我院對AF合并腦梗死患者安裝了27例心臟起搏器，并進(jìn)行了護(hù)理干預(yù)，現(xiàn)將其效果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 男性20例，女性7例，年齡53～79歲，平均（64.5±3.3）歲，房顫病史4～17年，平均（9.4±1.3）年，腦梗死病史6～24m，NIHSS評分（8.5±2.4）分，均為大腦半球梗死。

1.2 手術(shù)方法 所有患者均永久安裝起搏器，一般選擇偏癱側(cè)穿刺，偏癱側(cè)穿刺不成功者再選擇對側(cè)。9例選擇心室被動(dòng)電極，18例選擇心室主動(dòng)電極。

1.3 護(hù)理方法 所有患者均制定圍手術(shù)期護(hù)理計(jì)劃，由主管護(hù)師制定出運(yùn)用護(hù)理程度具體的整體護(hù)理措施。①心理護(hù)理。心理護(hù)理必須貫穿于整個(gè)護(hù)理過程，應(yīng)向患者講腦梗死與AF的關(guān)系，AF對病情的影響，簡單介紹手術(shù)過程，并介紹最近病房內(nèi)安裝過心臟起搏器的患者情況，讓患者或家屬親自去了解，和安裝過的患者交流。通過交流，消除或減輕恐懼、焦慮情緒，配合手術(shù)。②術(shù)前護(hù)理。做好基礎(chǔ)護(hù)理，以滿足手術(shù)需要，和放射科、介入科作為聯(lián)系，確定手術(shù)時(shí)間，準(zhǔn)備好手術(shù)器材，建立合適的靜脈通道。③術(shù)中護(hù)理。護(hù)士應(yīng)積極配合操作者調(diào)整患者體位，正確遞送操作者所需物品，觀察患者生命體征的變化，如出現(xiàn)異常，給予針對性處理。起搏電極到位后連接好起搏器調(diào)整起搏參數(shù)、起搏頻率、起搏電壓、感知敏感度，手術(shù)完成后，做好常規(guī)消毒處理。④術(shù)后護(hù)理。術(shù)后患者應(yīng)當(dāng)休息1～3d，術(shù)后24h內(nèi)應(yīng)平臥位或略左側(cè)臥位，72h后可下床適當(dāng)活動(dòng)；術(shù)后要持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，常規(guī)觀察和評價(jià)起搏器工作情況；注意切口及周圍皮膚是否有感染。患側(cè)肢體不宜過度活動(dòng)，如有劇烈咳嗽，應(yīng)及時(shí)處理，以防咳嗽引起電極脫落；要觀察可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓的變化，觀察有無胸悶、胸痛等心臟穿孔表現(xiàn)。⑤抗凝藥的護(hù)理。如果抗凝方案不合理，可導(dǎo)致出血或栓塞的發(fā)生，導(dǎo)致囊袋血腫、感染等。嚴(yán)重者需移除起搏系統(tǒng)以防止心內(nèi)膜感染。指南建議圍手術(shù)期停用華法林，但目前常用的方法是圍手術(shù)期不停用華法林，如果不停用華法林，手術(shù)后監(jiān)測國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（international normalized ratio，INR），調(diào)整華法林劑量，使INR控制在2.0～3.0[2]。⑥出院指導(dǎo)。告知患者日常生活對心臟起搏器的影響，外出時(shí)攜帶起搏器識(shí)別卡，以防出現(xiàn)意外時(shí)便于救治。要定期醫(yī)院檢查，尤其是檢查起搏器工作情況，每次都要做心電圖檢查，觀察是否有心房顫動(dòng)以外的心律失常發(fā)生?；颊邞?yīng)盡量避免做導(dǎo)致電極斷裂、移位的動(dòng)作。

2 結(jié)果

所有患者手術(shù)均1次成功，未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，隨訪1年未有電極脫位者，3例患者分別出現(xiàn)頭暈、胸悶、心悸，經(jīng)檢查起搏器工作正常，對其進(jìn)行心理疏導(dǎo)，解除焦慮后癥狀消失。護(hù)理滿意率為96.3%。

3 討論

近年來，起博器新功能的出現(xiàn)，提高了心房起搏的抗心律失常作用，人工心臟起搏器是治療嚴(yán)重緩慢心律失常的有效工具。但在起搏器的使用置入和過程中，會(huì)出現(xiàn)各種并發(fā)癥，如：鎖骨下靜脈誤穿、術(shù)后中袋內(nèi)滲血、感染、電極電極導(dǎo)線脫位等[3]。任子文[4]等報(bào)道，起搏器心房電極導(dǎo)線脫位率約3%，心室電極導(dǎo)線脫位率約2%。劉雪玲等[5]隨訪起搏器術(shù)后401例，死亡91例，病死率為22.7%。與文獻(xiàn)比較，本組病例并發(fā)癥較低。筆者的體會(huì)是，護(hù)理配合的熟練程度與起搏器能否成功安裝密切相關(guān)，對房顫并發(fā)腦梗死患者安裝心臟起搏器實(shí)施整體化護(hù)理，能夠提高護(hù)理質(zhì)量，更新護(hù)理觀念，能夠預(yù)防和減少并發(fā)癥。